基于VOSviewer分析疾病診斷相關(guān)分組在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中的研究現(xiàn)狀

鄭靜，何俊曦，何作順，楊詩(shī)謠，王靖

1.大理大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院(臨床醫(yī)學(xué)院)，云南 大理 671000

疾病診斷相關(guān)分組( Diagnosis Related Groups ,DRGs )，是將病例的診斷和操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮病例的個(gè)體特征，將臨床過(guò)程相似、資源消耗相近的病例歸為一類(lèi)[1]。DRGs最早由美國(guó)耶魯大學(xué)的Robert b. Fetter提出并用于美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，后傳入歐洲、澳洲及亞洲等地區(qū)，逐步在全世界得到廣泛應(yīng)用[2]。我國(guó)對(duì)DRGs的研究開(kāi)始于20世紀(jì)80年代末，北京研究團(tuán)隊(duì)以美國(guó)AP-DRGs和澳大利亞AR-DRGs為基礎(chǔ)，成功開(kāi)發(fā)了中國(guó)第一個(gè)本土化的DRGs系統(tǒng)——BJ-DRGs，隨后在此基礎(chǔ)上發(fā)展出CN-DRGs、C-DRGs以及CHS-DRGs等多個(gè)版本，DRGs被逐步應(yīng)用到績(jī)效評(píng)估、醫(yī)保付費(fèi)、質(zhì)量控制等領(lǐng)域。其中，基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的領(lǐng)域。

對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)是促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展的有效手段。由于我國(guó)長(zhǎng)期施行以工作量和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為導(dǎo)向的粗放型績(jī)效評(píng)價(jià)方式，忽略了醫(yī)療服務(wù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的差別化，導(dǎo)致了績(jī)效評(píng)價(jià)公平性缺乏、薪酬分配不合理的窘境。為落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行績(jī)效管理的指示，探索構(gòu)建相對(duì)公平的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系成為醫(yī)改新形勢(shì)下公立醫(yī)院改革的重要目標(biāo)之一[3]。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文利用中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普三大數(shù)據(jù)庫(kù)獲取相關(guān)文獻(xiàn)，以(“DRGs” OR “DRG” OR “疾病診斷相關(guān)分組”O(jiān)R“診斷相關(guān)組”) AND (“績(jī)效評(píng)價(jià)”)為檢索式對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行主題檢索，發(fā)表年度不限，檢索時(shí)間為2021年9月30日。初步檢索共獲得879篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后對(duì)所得文獻(xiàn)逐一閱讀，最終納入有效文獻(xiàn)186篇。

1.2 納入與排除排除標(biāo)準(zhǔn)

納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)用DRGs相關(guān)指標(biāo)對(duì)區(qū)域、醫(yī)院、專(zhuān)學(xué)科/科室、診療組/醫(yī)師等研究對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)的實(shí)證性研究。排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除僅提到“DRGs”或“績(jī)效”但并未以“DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)”作為主題介紹的文獻(xiàn)；(2)排除關(guān)于DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)的理論述評(píng)性研究；(3)排除綜述、會(huì)議、報(bào)告等研究類(lèi)型。

1.3 研究方法

運(yùn)用文獻(xiàn)研究法，對(duì)文獻(xiàn)的時(shí)間分布、主體分布、評(píng)價(jià)方式、評(píng)價(jià)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；運(yùn)用文獻(xiàn)可視化分析軟件VOSviewer構(gòu)建作者科研合作和主要關(guān)鍵詞的聚類(lèi)圖譜。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量趨勢(shì)分析

根據(jù)納入文獻(xiàn)的時(shí)間分布，文獻(xiàn)數(shù)量整體呈上升趨勢(shì)?？傮w分為兩個(gè)階段，第一階段：2006—2016年，每年發(fā)表文獻(xiàn)較少，我國(guó)對(duì)于DRGs的研究仍屬于初步探索階段；第二階段：2017至今，文獻(xiàn)數(shù)量大幅增長(zhǎng)，這一階段共發(fā)表文獻(xiàn)166篇，占全部納入文獻(xiàn)的89.25%。這一趨勢(shì)與顧新龍[4]和陳永成[5]研究結(jié)果一致。見(jiàn)圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)發(fā)文量趨勢(shì)圖

2.2 研究?jī)?nèi)容統(tǒng)計(jì)分析

從評(píng)價(jià)主體、評(píng)價(jià)方式、評(píng)價(jià)方法及評(píng)價(jià)指標(biāo)等四方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，醫(yī)院為評(píng)價(jià)主體的文獻(xiàn)最多，達(dá)75篇，占40.32%；評(píng)價(jià)方式主要分為同一時(shí)間維度不同醫(yī)院/科室/醫(yī)師間的橫向?qū)Ρ群屯会t(yī)院/科室/醫(yī)師各年指標(biāo)值的縱向變化比較，采用橫向比較的文獻(xiàn)較多，有107篇，占57.53%；評(píng)價(jià)方法方面，納入文獻(xiàn)大多對(duì)DRGs單項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，有102篇，占54.84%，采用綜合評(píng)價(jià)方法的共有84篇，其中秩和比法(Rank-sum ratio ,RSR法)使用最多，有17篇，占9.14%；評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，大多文獻(xiàn)采用能力、效率、安全三個(gè)維度進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，能力維度主要采用DRG組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)和CMI值等指標(biāo)，占比分別為88.59%、57.61%和96.74%，能力維度其他指標(biāo)主要涉及RW>2的疑難重癥占比、每床位權(quán)重、三四級(jí)手術(shù)占比等；效率維度主要采用時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)，占比分別為98.88%和98.31%，效率維度其他指標(biāo)主要涉及效率分?jǐn)?shù)和每床日權(quán)重；安全維度主要采用低/中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，占比分別為80.99%和30.28%，安全維度其他指標(biāo)主要涉及中高/高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、重返類(lèi)指標(biāo)、醫(yī)院感染率、并發(fā)癥發(fā)生率等。

表1 基于DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 作者科研合作聚類(lèi)分析

利用VOSviewer構(gòu)建作者科研合作聚類(lèi)圖譜(圖2)，圖中節(jié)點(diǎn)大小表示作者發(fā)文量的多少，節(jié)點(diǎn)間連線粗細(xì)表示了作者合作的程度，不同的合作團(tuán)隊(duì)以不同顏色表示。本研究納入文獻(xiàn)共涉及589位作者，結(jié)果顯示形成6個(gè)合作團(tuán)隊(duì)，各團(tuán)隊(duì)內(nèi)部合作強(qiáng)度較大但團(tuán)隊(duì)間合作密切程度較弱。

圖2 作者科研合作聚類(lèi)圖

2.4 主要關(guān)鍵詞聚類(lèi)分析

對(duì)文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，納入的186篇文獻(xiàn)共出現(xiàn)237個(gè)關(guān)鍵詞，對(duì)主要關(guān)鍵詞(出現(xiàn)頻次大于5次)繪制聚類(lèi)圖譜，見(jiàn)圖3，圖中節(jié)點(diǎn)大小代表關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次，兩個(gè)節(jié)點(diǎn)間連線粗細(xì)表示兩個(gè)關(guān)鍵詞共現(xiàn)次數(shù)的多少。除本文主題“疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)”和“績(jī)效評(píng)價(jià)”外，出現(xiàn)頻次較多的是“醫(yī)療服務(wù)”“住院病案首頁(yè)”和“TOPSIS”等。根據(jù)共現(xiàn)聚類(lèi)，研究主題大致可以分為以下4類(lèi)：主題1：綜合評(píng)價(jià)方法在醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用；主題2：基于DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化管理；主題3：住院病案首頁(yè)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的影響；主題4：對(duì)主診醫(yī)師組醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的績(jī)效考核。

圖3 主要關(guān)鍵詞聚類(lèi)圖

3 討論

3.1 DRGs應(yīng)用的不斷深入離不開(kāi)國(guó)家政策的支持引導(dǎo)

基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量自2017年開(kāi)始大幅增長(zhǎng)，這與我國(guó)出臺(tái)相關(guān)政策大力支持醫(yī)療服務(wù)績(jī)效改革息息相關(guān)。2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)人發(fā)[2015]94號(hào))明確提出規(guī)范各級(jí)各類(lèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)工作，加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、專(zhuān)業(yè)化和精細(xì)化管理。同年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)疾病診斷相關(guān)分組協(xié)作工作的通知》，并首次公開(kāi)發(fā)布《CN-DRGs分組方案(2014版)》，成立國(guó)家DRGs質(zhì)控中心，在全國(guó)各省(自治區(qū)、直轄市)全面推進(jìn)DRGs的研究與推廣工作[6]。這一系列相關(guān)政策的出臺(tái)不斷推進(jìn)了DRGs的應(yīng)用，相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量的增長(zhǎng)從側(cè)面反映了國(guó)家醫(yī)改工作的力度。

3.2 DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)體系不斷完善

從評(píng)價(jià)主體來(lái)看，我國(guó)基于區(qū)域級(jí)主體的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)相對(duì)薄弱，僅有李順飛等[7]、張雪莉等[8]和羅禮生等[9]幾位學(xué)者對(duì)不同地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效進(jìn)行了宏觀評(píng)價(jià)，相關(guān)文獻(xiàn)僅占1.61%。不同評(píng)價(jià)主體間研究不均衡，這可能與我國(guó)不同地區(qū)所用分組器不統(tǒng)一有關(guān)，加上不同地區(qū)物價(jià)水平、人群構(gòu)成、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策、醫(yī)療資源可及性的差異均會(huì)影響評(píng)價(jià)效果的準(zhǔn)確性。為建立區(qū)域-醫(yī)院-科室-醫(yī)師四位一體的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)從宏觀到微觀的全面應(yīng)用，各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不同市、縣/區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的急性病住院服務(wù)為評(píng)價(jià)主體的績(jī)效評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)各區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)的短板，為衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行資源分配和調(diào)整提供決策建議；評(píng)價(jià)方法方面，使用最多的綜合評(píng)價(jià)法是RSR法、加權(quán)綜合法、綜合指數(shù)法和逼近理想解排序法(Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution ,TOPSIS法)，這四種方法的共同點(diǎn)是對(duì)數(shù)據(jù)類(lèi)型沒(méi)有特定要求，操作較簡(jiǎn)單方便，可消除多個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)量綱不同的影響，合成一個(gè)整體評(píng)價(jià)值對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的綜合狀況進(jìn)行排序。但不同綜合評(píng)價(jià)方法由于原理不同，可能會(huì)造成評(píng)價(jià)結(jié)果不一致的問(wèn)題，本次系統(tǒng)分析納入的8篇聯(lián)用兩種及以上方法的研究[10-17]，可互相彌補(bǔ)不同評(píng)價(jià)方法的不足，使評(píng)價(jià)結(jié)果更公正可靠，后續(xù)應(yīng)深入探索組合評(píng)價(jià)法的應(yīng)用；評(píng)價(jià)指標(biāo)方面，納入研究因目的不同，可能缺失能力、效率和質(zhì)量某一維度的評(píng)價(jià)，其中有44篇研究缺乏對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的納入，由于這些研究對(duì)象是本身死亡率較低的專(zhuān)科醫(yī)院或科室，如血液專(zhuān)科醫(yī)院，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率常成為無(wú)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。此時(shí)應(yīng)結(jié)合傳統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，如楊業(yè)春[18]、文小焱等[17]使用重返類(lèi)指標(biāo)(非計(jì)劃二次手術(shù)率、非計(jì)劃再入院率、7日內(nèi)重返指數(shù)等)，徐莉萍[19]構(gòu)建了不良事件發(fā)生率、投訴事件發(fā)生率等體現(xiàn)患者滿意度的指標(biāo)，季新強(qiáng)[20]、謝錦艷等[21]使用醫(yī)院感染率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，彌補(bǔ)了低風(fēng)險(xiǎn)死亡率評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量與安全敏感度欠缺的問(wèn)題。

3.3 DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)的研究熱點(diǎn)趨勢(shì)

從作者科研合作情況來(lái)看，主要作者的合作形式大多以團(tuán)隊(duì)內(nèi)部合作為主，因此加強(qiáng)科研團(tuán)體間的研究交流與合作有利于DRGs的持續(xù)改進(jìn)和動(dòng)態(tài)完善。關(guān)鍵詞是對(duì)一篇文章中心內(nèi)容的體現(xiàn)，一定時(shí)期內(nèi)的高頻關(guān)鍵詞可以一定程度上代表該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，基于DRGs評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的研究熱點(diǎn)中，主題1說(shuō)明綜合評(píng)價(jià)法已逐漸被廣泛應(yīng)用，綜合評(píng)價(jià)法可對(duì)評(píng)價(jià)單位做出整體性的優(yōu)劣評(píng)判，為衛(wèi)生決策者提供客觀數(shù)據(jù)支持，并有針對(duì)性性地進(jìn)行資源配置，指導(dǎo)評(píng)價(jià)對(duì)象的均衡發(fā)展；主題2與主題4均表明運(yùn)用DRGs作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控工具，對(duì)醫(yī)院/科室/醫(yī)師的績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核，能更客觀反映評(píng)價(jià)對(duì)象的醫(yī)療績(jī)效水平，有利于醫(yī)療管理工作中績(jī)效的改革；主題3各研究學(xué)者對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量的關(guān)注說(shuō)明高質(zhì)量的數(shù)據(jù)信息源是科學(xué)評(píng)價(jià)的前提，基于DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)的相關(guān)指標(biāo)均來(lái)源于病案首頁(yè)，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)[2019]4號(hào))、《關(guān)于啟動(dòng)2019年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核有關(guān)工作的通知》(國(guó)辦發(fā)[2019]371號(hào))等系列文件均凸顯病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量在績(jī)效考核和醫(yī)療質(zhì)量管理中具有重要作用，因此重視病案首頁(yè)質(zhì)量，將其作為醫(yī)療質(zhì)量精細(xì)化管理的抓手，不僅是醫(yī)改信息化建設(shè)的重要方向，也是我們構(gòu)建預(yù)警式、常態(tài)化、精細(xì)化管理模式的重要途徑。

利益沖突無(wú)