政策工具視角下我國(guó)疾病預(yù)防控制體系建設(shè)政策文本研究

單瑩，劉廣文，李士雪

1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟(jì)南 250012 2.國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué))，山東 濟(jì)南 250012

我國(guó)疾病預(yù)防控制體系經(jīng)歷了20余年的改革與發(fā)展，國(guó)家出臺(tái)大量政策支撐體系的建設(shè)和完善，并在體制機(jī)制、職能定位、設(shè)備設(shè)施、人員隊(duì)伍建設(shè)方面取得積極成效[1]。新冠肺炎疫情是百年來(lái)全球發(fā)生的最嚴(yán)重的傳染病大流行，對(duì)于我國(guó)國(guó)家治理能力和治理體系也是一次大考。疾病預(yù)防控制體系在疫情防控中發(fā)揮巨大作用，展現(xiàn)出極大優(yōu)勢(shì)，也暴露出諸多問(wèn)題，亟待改革完善。習(xí)近平總書記指出：“要把全國(guó)疾控體系建設(shè)作為一項(xiàng)根本性建設(shè)來(lái)抓”[2]，2021年5月，國(guó)家疾控局正式掛牌成立，預(yù)示著疾控體系即將迎來(lái)一輪改革的熱潮。本研究旨在基于政策工具視角，梳理2001—2021年國(guó)家層面發(fā)布的疾控體系建設(shè)相關(guān)政策文件，分析當(dāng)前我國(guó)疾病預(yù)防控制體系建設(shè)政策體系的結(jié)構(gòu)與特點(diǎn)，為后續(xù)政策優(yōu)化提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源和研究對(duì)象

本研究對(duì)我國(guó)國(guó)家層面發(fā)布的疾病預(yù)防控制體系建設(shè)相關(guān)政策文件進(jìn)行了全面收集，政策文本來(lái)源于國(guó)務(wù)院、中國(guó)政府網(wǎng)、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等部位及其下屬機(jī)構(gòu)等的官方網(wǎng)站，并以 CNKI 政府文件數(shù)據(jù)庫(kù)為補(bǔ)充檢索，政策收集時(shí)間截止到 2021年7月15日，共收集到與研究相關(guān)的文件25份，具體見表1。

表1 2001—2021我國(guó)中央政府層面疾病預(yù)防控制體系建設(shè)相關(guān)政策文本

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)文機(jī)關(guān)處于中央政府層面；(2)政策內(nèi)容包含與疾病預(yù)防控制體系建設(shè)相關(guān)信息；(3)政策類型主要選取意見、通知、規(guī)劃、綱要、法律法規(guī)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)政策內(nèi)容同疾病預(yù)防控制體系建設(shè)相關(guān)性不強(qiáng)；(2)文件中只體現(xiàn)出關(guān)鍵詞卻無(wú)實(shí)質(zhì)政策內(nèi)容。

1.2 研究方法

本研究借鑒Rothwell & Zegveld[3]等關(guān)于政策工具的分類方法將疾控體系建設(shè)政策工具分為供給型、需求型和環(huán)境型，依據(jù)托馬斯·R·戴伊( Thomas R. Dye) 關(guān)于政策過(guò)程的劃分理論[4]，將政策過(guò)程劃分政策規(guī)劃、政策實(shí)施、監(jiān)督管理、效果評(píng)價(jià)四個(gè)環(huán)節(jié)[5]，并構(gòu)建疾控體系建設(shè)政策工具-政策過(guò)程二維分析框架。運(yùn)用內(nèi)容分析法對(duì)相關(guān)政策文本進(jìn)行分析，該方法是一種將不系統(tǒng)的、定性的符號(hào)性內(nèi)容如文字、圖像等轉(zhuǎn)化成系統(tǒng)的、定量的數(shù)據(jù)資料的研究方法，具有量化呈現(xiàn)、分析對(duì)象廣、分析時(shí)間跨度大、結(jié)果客觀等特點(diǎn)[6]。從文獻(xiàn)檢索結(jié)果來(lái)看，當(dāng)前應(yīng)用此法對(duì)于疾控體系政策進(jìn)行分析的研究相對(duì)較少。正值疾控體系改革的關(guān)鍵時(shí)期，既往政策中蘊(yùn)含著豐富的政策工具使用信息。因此，本文對(duì)2001—2021年疾病預(yù)防控制體系建設(shè)相關(guān)政策進(jìn)行文本發(fā)掘、編碼、類目歸類、量化轉(zhuǎn)化，對(duì)于政策工具的總體構(gòu)成和分布情況進(jìn)行描述性分析，進(jìn)而從政策過(guò)程角度分析政策工具的組合狀況，為預(yù)測(cè)疾控改革方向奠定基礎(chǔ)。

1.2.1 X維度：基本政策工具維度

(1)供給型政策工具。是指以供給理論為基礎(chǔ)，綜合考慮疾控體系的功能定位、資源配置、服務(wù)能力等，對(duì)體系建設(shè)起到直接推動(dòng)作用的政策，主要包括：職能定位、財(cái)政投入、人員管理、機(jī)構(gòu)設(shè)置、設(shè)備設(shè)施等。

(2)需求型政策工具。是指以需求理論為基礎(chǔ)，綜合考慮人民健康需求、醫(yī)防融合發(fā)展需要、信息技術(shù)發(fā)展等因素，對(duì)疾控體系建設(shè)起直接拉動(dòng)作用的政策。主要包括：財(cái)政補(bǔ)貼、科技信息支持、分工協(xié)同等。

(3)環(huán)境型政策工具。是指通過(guò)優(yōu)化外部環(huán)境，為疾控體系建設(shè)營(yíng)造良好發(fā)展空間，對(duì)疾控體系建設(shè)起間接影響作用的政策[7]，主要包括：目標(biāo)規(guī)劃、績(jī)效考核、法規(guī)管制、保障措施、策略性措施等。

供給型、需求型、環(huán)境型政策工具共同作用，促進(jìn)我國(guó)疾病預(yù)防控制體系高質(zhì)量發(fā)展。本文所用政策工具分析框架所涉的三類13種政策工具(見表2)，對(duì)疾病預(yù)防控制體系的作用如圖1所示。

表2 疾病預(yù)防控制體系建設(shè)政策名稱及含義

圖1 疾病預(yù)防控制體系政策工具分析框架

1.2.2 Y維度：政策過(guò)程

(1)政策規(guī)劃。面對(duì)慢性病患病率增加、傳染病頻發(fā)、人口老齡化加劇、人民健康需求增加的多重挑戰(zhàn)，政府確立“以人民健康為中心”的目標(biāo)，明確疾控體系在提高人民健康中發(fā)揮的重要作用，積極推動(dòng)疾控體系建設(shè)，出臺(tái)相關(guān)政策，是疾控體系建設(shè)政策過(guò)程的起點(diǎn)。

(2)政策實(shí)施。通過(guò)自上而下的模式，明確疾控體系功能定位，完善各級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)置，合理配置資源，將疾控體系建設(shè)政策付諸實(shí)現(xiàn)，將政策目標(biāo)轉(zhuǎn)化為實(shí)際結(jié)果，是政策過(guò)程的核心。

(3)監(jiān)督管理。在政策實(shí)施過(guò)程中，對(duì)于各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的監(jiān)督管理，促進(jìn)各部門切實(shí)履行職能，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，確保政策執(zhí)行的質(zhì)量和規(guī)范，是疾控體系建設(shè)政策過(guò)程的關(guān)鍵。

(4)效果評(píng)價(jià)。依據(jù)政策評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疾控體系建設(shè)政策目標(biāo)完成情況和政策的影響程度進(jìn)行評(píng)估，通過(guò)評(píng)估結(jié)果分析判斷政策的有效性，是疾控體系建設(shè)政策過(guò)程的終點(diǎn)，也是結(jié)合時(shí)代需求調(diào)整政策內(nèi)容、推進(jìn)政策創(chuàng)新的開端。

1.2.3 疾病預(yù)防控制體系建設(shè)二維分析框架

為了從多維度、全方位的分析我國(guó)疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的政策發(fā)展和特征，本研究采用政策工具(X維度)和政策過(guò)程(Y維度)相結(jié)合的方式，通過(guò)構(gòu)建疾病預(yù)防控制體系建設(shè)政策二維分析框架(見圖2)進(jìn)行分析。

圖2 疾病預(yù)防控制體系建設(shè)政策二維分析框架

2 結(jié)果

2.1 X維度政策工具

采用“政策編號(hào)-具體條款/章節(jié)”進(jìn)行編碼；由于政策條目較多，編碼較為繁雜，僅舉例說(shuō)明。例如“21-1-1”“就表示第 21 份文件中的“一、加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)”中的“(一)”改革完善疾病預(yù)防控制體系……”。

將25份政策文本，150項(xiàng)具體條目在不同政策工具下進(jìn)行數(shù)量和構(gòu)成比分析，供給型工具使用最多，占比71.33%，環(huán)境型工具占比17.3%，需求型工具占比11.34%，見表3。

表3 政策工具使用分布情況

2.2 Y維度政策進(jìn)程

基于X維度的整理分析，得到政策工具在政策規(guī)劃、政策實(shí)施、監(jiān)督管理、效果評(píng)價(jià)4個(gè)方面的分布情況，見表4。當(dāng)前政策工具的應(yīng)用主要集中于政策規(guī)劃和政策實(shí)施階段，分別占比為36.67%和56.66%，體現(xiàn)出國(guó)家對(duì)于疾控體系建設(shè)的重視程度和投入力度；在監(jiān)督管理和效果評(píng)價(jià)階段使用頻率偏低，占比僅為4.67% 和2.00% ，重視程度嚴(yán)重不足。

表4 Y維度基本政策工具情況

3 討論

3.1 X維度分析：政策工具結(jié)構(gòu)不盡合理

3.1.1 供給型工具使用過(guò)溢，財(cái)政投入保障有待提高

疾控體系建設(shè)相關(guān)政策中供給型政策工具使用最多，主要是由于2003年SARS疫情后我國(guó)認(rèn)識(shí)到疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的重要性，政府希望通過(guò)生產(chǎn)要素的供給促進(jìn)疾控體系的發(fā)展，職能定位、人財(cái)物資源配置等作為體系建設(shè)的關(guān)鍵要素受到重視。然而，在供給型政策工具的使用中，偏重于人員管理和設(shè)備設(shè)施方面，而忽視了財(cái)政投入和機(jī)構(gòu)職責(zé)更新，與我國(guó)疾控體系當(dāng)前存在的財(cái)政投入不足、職能定位不清的現(xiàn)狀相對(duì)應(yīng)[8]。財(cái)政投入不足會(huì)導(dǎo)致人員經(jīng)費(fèi)不足、人員積極性不高、儀器設(shè)備陳舊落后，進(jìn)而減弱人員和設(shè)備設(shè)施的政策效力。疫情的長(zhǎng)期性、復(fù)雜性對(duì)我國(guó)疾控體系的職能定位提出了新的要求，也應(yīng)注意政策工具的使用與更新。供給型工具的應(yīng)用可以有效推動(dòng)體系建設(shè)的發(fā)展，但使用過(guò)溢也會(huì)導(dǎo)致其他類型的工具使用不足，不利于提高政策的整體效力。

3.1.2 需求型工具使用不足，引導(dǎo)作用有待加強(qiáng)

需求型政策工具使用最少，一定程度上說(shuō)明了政府在選擇疾控體系建設(shè)政策工具時(shí)過(guò)于強(qiáng)調(diào)供給型工具的使用，而忽視需求型工具，影響政策引導(dǎo)作用的發(fā)揮。需求型政策工具是拉動(dòng)疾病預(yù)防控制體系建設(shè)發(fā)展的動(dòng)力來(lái)源，政府希望通過(guò)提高財(cái)政補(bǔ)貼、倡導(dǎo)醫(yī)防融合、提高全民健康意識(shí)、新興技術(shù)驅(qū)動(dòng)等方式來(lái)引導(dǎo)社會(huì)和群眾對(duì)于疾控體系建設(shè)的需求。然而由于需求型工具使用不足，政策引導(dǎo)作用效果不明顯，從事公衛(wèi)人員待遇低，市場(chǎng)參與積極性不高，且缺乏成熟有效的市場(chǎng)參與機(jī)制和模式。從總體來(lái)看，需求型政策欠缺會(huì)導(dǎo)致疾控體系改革建設(shè)政策效力弱化[9]，拉長(zhǎng)政策低效力時(shí)段，阻礙疾控體系的發(fā)展。

3.1.3 環(huán)境型政策工具使用較少，體系建設(shè)重視程度有待提升

環(huán)境型工具體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)于政策的重視程度，而疾控體系建設(shè)政策中環(huán)境型政策工具使用較少，與既往其他研究不同[10]，體現(xiàn)出一定時(shí)期內(nèi)疾控體系建設(shè)不具備良好的政策環(huán)境。主要是由于新醫(yī)改十年來(lái)，我國(guó)疾控體系建設(shè)被忽視，處于邊緣化的尷尬境地，新冠肺炎疫情更是暴露出體系的發(fā)展滯后于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展整體水平的現(xiàn)狀[11]。并且，環(huán)境型工具中偏重于使用目標(biāo)規(guī)劃類工具，且以新冠肺炎疫情發(fā)生后出臺(tái)的居多，績(jī)效考核、保障措施、法規(guī)管制、策略性措施使用較少，體現(xiàn)出當(dāng)前我國(guó)新一輪深化疾控體系改革處于規(guī)劃階段，尚未涉及實(shí)質(zhì)性改革，有待進(jìn)一步落實(shí)。

3.2 Y維度分析：政策過(guò)程整體有失協(xié)調(diào)

3.2.1 政策規(guī)劃

2003年SARS疫情后我國(guó)迎來(lái)一波疾控改革的熱潮，新冠肺炎疫情后疾病預(yù)防控制體系的現(xiàn)代化改革更是被上升到國(guó)家戰(zhàn)略層面，是一項(xiàng)涉及多方利益的復(fù)雜的系統(tǒng)工程。職能定位、目標(biāo)規(guī)劃作為主要的政策工具被運(yùn)用于政策規(guī)劃[12]，旨在通過(guò)制定發(fā)展目標(biāo)、明確體系功能定位促進(jìn)疾控體系建設(shè)。財(cái)政投入、機(jī)構(gòu)設(shè)置、科技信息支撐、分工協(xié)同等工具也被少量使用，體現(xiàn)出政府已然認(rèn)識(shí)到現(xiàn)行管理體制不適應(yīng)發(fā)展需求、醫(yī)防分離、財(cái)政投入不足等問(wèn)題，但改革尚未能取得突破。人員管理、儀器設(shè)備工具未被使用，說(shuō)明在改革初期政府仍持謹(jǐn)慎態(tài)度。

3.2.2 政策實(shí)施

政策工具在政策實(shí)施階段使用占比最高，體現(xiàn)出政府對(duì)于政策實(shí)施的重視。我國(guó)現(xiàn)行國(guó)家-省-市-縣四級(jí)疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)，政策的實(shí)施采取自上而下的模式，不同層級(jí)的政府和疾控中心明確各自職責(zé)定位，并通過(guò)人員和設(shè)備的配備來(lái)保障政策的落實(shí)。但是，由于當(dāng)前我國(guó)疾控采取屬地管理，上下級(jí)部門之間沒有行政隸屬關(guān)系[13]，政策執(zhí)行受到當(dāng)?shù)卣匾暢潭?、?jīng)濟(jì)狀況、人員隊(duì)伍素質(zhì)、公眾健康理解程度等多重因素的影響[14]，在政策實(shí)施過(guò)程中難免導(dǎo)致偏差，如：當(dāng)前疾控體系“上下一般粗”“縣級(jí)疾控不堪重負(fù)”等現(xiàn)象。

3.2.3 監(jiān)督管理

嚴(yán)格有效的監(jiān)督機(jī)制是避免出現(xiàn)政策執(zhí)行偏差的重要保障，也是提高政策質(zhì)量、優(yōu)化政策效果的必然要求[15]。在疾控體系建設(shè)的監(jiān)督管理環(huán)節(jié)中，政策工具使用總體較少，且主要為環(huán)境型政策工具，體現(xiàn)出當(dāng)前疾控體系監(jiān)督措施的缺失，不利于發(fā)現(xiàn)疾病預(yù)防控制體系建設(shè)政策實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，無(wú)法及時(shí)進(jìn)行政策的調(diào)整和優(yōu)化。同時(shí)，還需注意法規(guī)管制類工具與激勵(lì)措施的矛盾性，在未來(lái)使用中應(yīng)注意數(shù)量和關(guān)系的把控[16]。

3.2.4 效果評(píng)估

政策效果評(píng)估環(huán)節(jié)政策工具使用最少，且從工具類型角度來(lái)看，僅使用了環(huán)境型工具，而需求型和供給型政策工具明顯缺失，體現(xiàn)出當(dāng)前疾控改革尚不深入，對(duì)職能履行情況、資本投入-產(chǎn)出效益、人員崗位勝任力等缺乏相應(yīng)政策評(píng)估工具，這不僅會(huì)導(dǎo)致無(wú)法對(duì)政策本身做出系統(tǒng)科學(xué)的評(píng)價(jià)，也不能客觀、準(zhǔn)確地了解和評(píng)價(jià)政策的執(zhí)行過(guò)程以及實(shí)際效果[17]。

4 建議

4.1 完善疾控體系建設(shè)政策工具組合，優(yōu)化工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)

政策工具理論認(rèn)為只有供給型、需求型、環(huán)境型三種政策工具均衡使用，才能充分體現(xiàn)政策的科學(xué)性，最大限度發(fā)揮政策效力[18]。同時(shí)，合理的工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)對(duì)于政策實(shí)施效果起到非常重要的作用[19]。未來(lái)疾控體系建設(shè)應(yīng)從頂層設(shè)計(jì)出發(fā)，明確發(fā)展方向和目標(biāo)，綜合考慮各種工具的優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)、使用頻率、內(nèi)部結(jié)構(gòu)。合理減少供給型工具的使用，增加需求型和環(huán)境型政策工具的使用是我國(guó)未來(lái)疾控體系建設(shè)政策的重點(diǎn)關(guān)注方向。在供給型工具方面，加大財(cái)政投入和職能定位工具的使用力度，促進(jìn)國(guó)家對(duì)于疾控體系建設(shè)的財(cái)政投入力度，明確疾控機(jī)構(gòu)的職能定位，為人員管理和設(shè)備設(shè)施工具的使用提供經(jīng)濟(jì)支持和劃分依據(jù)。在需求型工具方面，通過(guò)加強(qiáng)信息化建設(shè)、醫(yī)防融合協(xié)作機(jī)制等內(nèi)容來(lái)拉動(dòng)疾控體系的快速、高效發(fā)展。在環(huán)境型工具方面，要增強(qiáng)國(guó)家對(duì)于疾病預(yù)防控制體系現(xiàn)代化的重視程度，為疾控體系改革發(fā)展提供良好的外部支持環(huán)境。未來(lái)還應(yīng)從各利益相關(guān)者角度，進(jìn)一步探討疾控體系的發(fā)展需求，幫助政策的制定與完善，推動(dòng)政策真正落到實(shí)處。

4.2 發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌規(guī)劃疾控體系政策發(fā)展過(guò)程

政策規(guī)劃、政策實(shí)施、監(jiān)督管理、效果評(píng)估作為疾控體系建設(shè)政策過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)相互聯(lián)系、相互制約，缺一不可。政府應(yīng)從整體站位出發(fā)，統(tǒng)籌規(guī)劃政策過(guò)程每個(gè)環(huán)節(jié)政策工具的使用和發(fā)展，充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，積極落實(shí)監(jiān)督職責(zé)，建立健全客觀、全面、合理的疾病預(yù)防控制體系建設(shè)評(píng)價(jià)考核機(jī)制，助推疾病預(yù)防控制體系現(xiàn)代化改革的實(shí)現(xiàn)。當(dāng)前的疾控績(jī)效評(píng)價(jià)體系不能適應(yīng)新時(shí)期的工作要求和工作特點(diǎn)[20]，在后續(xù)政策的制定中，應(yīng)高度重視并加強(qiáng)政策工具在政策監(jiān)督、政策評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)的應(yīng)用。未來(lái)工作的重點(diǎn)：一是政府加強(qiáng)對(duì)疾控評(píng)估工作的組織管理,完善疾病預(yù)防控制工作指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)機(jī)制,并強(qiáng)化工作評(píng)估結(jié)果的利用,為下一步政策的調(diào)整和優(yōu)化提供參考[21]; 二是擴(kuò)大公眾參與，在政策制定的過(guò)程中深入調(diào)查了解各利益相關(guān)方訴求，增強(qiáng)政府與社會(huì)、民眾的互動(dòng)，結(jié)合目標(biāo)、問(wèn)題、需求多重考量，促進(jìn)政策的完善，提高公眾認(rèn)可度。三是加強(qiáng)政府對(duì)于疾控政策實(shí)施的監(jiān)督，可進(jìn)一步引入社會(huì)和公眾監(jiān)督機(jī)制。

5.3 促進(jìn)政策工具與政策過(guò)程的耦合，提升政策總體效果

政策發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)既相互促進(jìn)又相互制約，政策工具和政策過(guò)程的耦合度決定了政策系統(tǒng)的健全程度。當(dāng)前，我國(guó)疾控體系建設(shè)政策工具和政策過(guò)程整體耦合程度較低，影響政策整體效果的發(fā)揮。在政策規(guī)劃、監(jiān)督、評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)應(yīng)加大供給型和需求型政策工具的使用頻率。政策實(shí)施環(huán)節(jié)則增強(qiáng)環(huán)境型工具的使用，適當(dāng)減少供給型政策工具的使用，促進(jìn)政策工具使用的精準(zhǔn)、高效。此外，對(duì)于新時(shí)期疾控體系改革的新要求需要新的政策工具的出現(xiàn)和應(yīng)用，對(duì)于適用于我國(guó)疾控改革的政策工具可以直接引入，而對(duì)于不完全適用的政策工具則需進(jìn)行適合我國(guó)疾控改革的情境再造。通過(guò)政策工具的選擇和革新，并加強(qiáng)與政策過(guò)程耦合程度的提升，推進(jìn)我國(guó)疾控體系現(xiàn)代化改革的進(jìn)程。

利益沖突無(wú)