營養(yǎng)不良與唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性研究

黃秀拉 趙樹蕃

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院頜面外科，浙江溫州 325000

唇腭裂是我國兒童常見頜面部畸形，發(fā)病率1/1000～1/600。其發(fā)病原因仍不明確，目前認(rèn)為環(huán)境因素和基因的共同作用是其主要發(fā)病機制。唇腭裂患兒在進(jìn)食、語言、聽力等方面的缺陷會影響他們的身心健康及適應(yīng)社會的能力。盡早行外科手術(shù)修復(fù)是治療的關(guān)鍵，其術(shù)后主要并發(fā)癥為創(chuàng)口裂開或瘺管形成。眾所周知，營養(yǎng)不良與外科術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。盡管唇腭裂患者營養(yǎng)不良風(fēng)險較高，但較少有人探討營養(yǎng)不良與唇腭裂術(shù)后創(chuàng)口裂開或瘺管形成之間的關(guān)系。為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本研究擬評估營養(yǎng)不良與唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系，為減少唇腭裂術(shù)后并發(fā)癥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院2014 年2 月至2021 年6 月收治的568 例唇腭裂患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實用兒科學(xué)》（第8 版）中先天性唇腭裂診斷標(biāo)準(zhǔn)；②于本院外科進(jìn)行手術(shù)修復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他先天性畸形疾病；②各種其他急慢性疾病尚未治愈者；③不能配合治療、自動出院及術(shù)后沒有隨訪者；④病歷資料不完整。納入患兒年齡5～65 月齡，平均（23±6）月齡，其中男321 例，女247 例。急性營養(yǎng)不良患兒87 例（15.3%），慢性營養(yǎng)不良患兒113 例（19.9%）。所有患兒家屬均知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會同意（批件號：WYKQ2022010）。

1.2 營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)

營養(yǎng)狀況根據(jù)世界衛(wèi)生組織兒童生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)Z 評分判定，Z 評分包括體重、身高和年齡。急性營養(yǎng)不良Z 評分=（兒童實際體重測量數(shù)值-參考標(biāo)準(zhǔn)中位數(shù)）/參考標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)差，年齡別體重（weight-for-age，WFA）Z 評分＜-2 為急性中度營養(yǎng)不良，＜-3 為急性重度營養(yǎng)不良。慢性營養(yǎng)不良Z評分=（兒童實際身高測量數(shù)值-參考標(biāo)準(zhǔn)中位數(shù)）/參考標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)差，年齡別身高（height-for-age，HFA）Z 評分＜-2 為慢性中度營養(yǎng)不良，＜-3 為慢性重度營養(yǎng)不良。

1.3 方法

收集患兒的相關(guān)臨床資料，包括急性營養(yǎng)狀況、慢性營養(yǎng)狀況、性別、年齡、身高、體重、唇腭裂類型、手術(shù)時間、喂養(yǎng)方式、是否使用限制級抗生素、父母受教育程度等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 唇腭裂患兒的臨床資料比較

唇腭裂患兒術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口裂開或瘺管56 例，納入并發(fā)癥組，其余512 例患兒納入無并發(fā)癥組。兩組患兒的性別、年齡、身高、體重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。兩組患兒的急性營養(yǎng)不良WFA評分、慢性營養(yǎng)不良HFA 評分、唇腭裂類型、手術(shù)時間、喂養(yǎng)方式、是否使用限制級抗生素、父母受教育程度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較

2.2 唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥的單因素Logistic 回歸分析

單因素Logistic 分析顯示，性別、年齡、身高、體重與唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥均無明顯相關(guān)性（＞0.05），急性營養(yǎng)不良WFA 評分、慢性營養(yǎng)不良HFA 評分、唇腭裂類型、手術(shù)時間、喂養(yǎng)方式、是否使用限制級抗生素、父母受教育程度與唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥的單因素Logistic 回歸分析

2.3 唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析

將急性營養(yǎng)不良WFA 評分、慢性營養(yǎng)不良HFA評分、唇腭裂類型、手術(shù)時間、喂養(yǎng)方式、是否使用限制級抗生素、父母受教育程度7 個因素納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示急性營養(yǎng)不良WFA評分、慢性營養(yǎng)不良HFA 評分、手術(shù)時間均與唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)（＜0.05），見表3。

表3 唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥多因素Logistic 回歸分析

3 討論

唇腭裂是最常見的先天性頜面部畸形，約占面部畸形的2/3，其原因可能與妊娠早期營養(yǎng)缺乏、藥物、遺傳因素及病毒感染等有關(guān)，不但影響患兒面部美觀，還直接影響其生長發(fā)育。目前，手術(shù)是其最主要的治療方式，而手術(shù)時機一般在6 個月～2 歲，由于患兒年齡小，存在哭鬧、進(jìn)食困難、睡眠差等情況，故術(shù)后容易導(dǎo)致創(chuàng)口裂開或瘺管的發(fā)生。既往研究認(rèn)為唇腭裂患兒術(shù)后創(chuàng)口裂開通常與修補時張力過高、感染及創(chuàng)傷等原因有關(guān)，很少注意到與營養(yǎng)不良的相關(guān)性。營養(yǎng)不良與多種疾病術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。術(shù)前營養(yǎng)不良導(dǎo)致脊柱手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥明顯增多；延長先天性心臟病患兒術(shù)后住院時間；使兒童長骨骨折術(shù)后延遲愈合或不愈合；術(shù)前營養(yǎng)支持可減少腹部手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥和住院時間。但國內(nèi)尚未有營養(yǎng)不良與唇腭裂患者術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的相關(guān)研究。

本研究通過多因素Logistic 回歸分析得出急性營養(yǎng)不良WFA 評分、慢性營養(yǎng)不良HFA 評分、手術(shù)時間均與唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。WFA 評分反映急性營養(yǎng)不良，急性營養(yǎng)不良往往由食物攝入不足或腹瀉疾病等造成，而HFA 則反映慢性營養(yǎng)不良，慢性營養(yǎng)不良可導(dǎo)致長期的身體和認(rèn)知功能損害。通常5 歲以下兒童尤其是2 歲以下兒童營養(yǎng)不良發(fā)生率最高。世界衛(wèi)生組織估計5 歲以下兒童營養(yǎng)不良占7.7%，嚴(yán)重營養(yǎng)不良約2.5%，嚴(yán)重急性營養(yǎng)不良兒童病死率增加9 倍。即使在高收入國家，營養(yǎng)不良在兒童患者中也非常普遍，應(yīng)在術(shù)前糾正營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良在唇腭裂患者中非常常見，且顯著增加手術(shù)失敗率，Cubitt 等研究發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)治療的唇腭裂患兒平均WFA Z 評分為-3.21，而接受其他手術(shù)的非唇腭裂患者平均WFA Z 評分為0.99。在Pandya 等的研究中，147 例唇腭裂患者中約38%外科手術(shù)失敗。Katusabe 等研究發(fā)現(xiàn)急性營養(yǎng)不良顯著增加腭裂患兒術(shù)后并發(fā)瘺管的風(fēng)險，78 例腭裂患兒中有24%體重過輕，存在急性營養(yǎng)不良，其腭瘺發(fā)生率為35%。本研究發(fā)現(xiàn)急性營養(yǎng)不良占15.3%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.86%，并發(fā)癥發(fā)生率低于Katusabe 等的研究。究其原因，可能是納入研究的唇腭裂患兒中急性營養(yǎng)不良患者相對較少。慢性營養(yǎng)不良也與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，Escher等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，唇裂患兒中慢性營養(yǎng)不良占22.3%，腭裂患兒中慢性營養(yǎng)不良占20.9%，通過測量身高與年齡可預(yù)測腭裂患者術(shù)后瘺管的發(fā)生率，術(shù)前糾正慢性營養(yǎng)不良可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中唇腭裂患者慢性營養(yǎng)不良占19.9%，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示慢性營養(yǎng)不良與唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。唇腭裂患兒其營養(yǎng)不良風(fēng)險顯著增加，主要原因是喂養(yǎng)困難，熱量攝入減少，喂養(yǎng)時間增加，喂養(yǎng)期間能量消耗增加等。手術(shù)干預(yù)進(jìn)一步加劇唇腭裂患兒的營養(yǎng)不良問題，術(shù)后患兒身體處于高代謝狀態(tài)，而口面部手術(shù)又影響術(shù)后喂養(yǎng)。營養(yǎng)不良患兒自身抵御外界的能力下降，且缺乏足量的蛋白質(zhì)促進(jìn)創(chuàng)口愈合。加之營養(yǎng)不良患兒容易哭鬧，使創(chuàng)口裂開的可能性增加。

本研究提示手術(shù)時間與唇腭裂術(shù)后并發(fā)癥顯著相關(guān)。在其他外科手術(shù)中也同樣如此，余彥輝在腦外科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間超過4h，其術(shù)后感染概率明顯增加。蘆珊等通過Meta 分析提示關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)感染與營養(yǎng)不良密切相關(guān)。手術(shù)時間延長，往往導(dǎo)致組織損傷加重，出血量增加，創(chuàng)口暴露時間延長，若術(shù)中未及時加用抗生素，可導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險增加。

綜上，唇腭裂術(shù)后并發(fā)癥與急性營養(yǎng)不良、慢性營養(yǎng)不良及手術(shù)時間密切相關(guān)，術(shù)前應(yīng)及時糾正營養(yǎng)不良，術(shù)后加強營養(yǎng)支持，縮短手術(shù)時間。