蔚文龍 朱建剛 鐘 林 吳莉菁 戴 晴
1.嘉興市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,浙江嘉興 314001;2.嘉興市第一醫(yī)院針灸科,浙江嘉興 314001
危重癥患者常合并胃腸道功能障礙,影響患者的康復(fù)和預(yù)后。急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)可引起腸源性膿毒癥,是炎癥損傷的“激發(fā)器”。研究顯示,在入住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)的危重癥患者中,50%以上存在急性胃黏膜損傷,62%以上出現(xiàn)胃腸道功能損傷,近20%可發(fā)展成急性胃腸功能衰竭。針刺可通過刺激機(jī)體穴位,雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng),抑制全身炎性反應(yīng),從而改善患者的消化功能。同時應(yīng)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng),維持腸道菌群平衡,加速腸上皮細(xì)胞修復(fù),促進(jìn)胃黏膜病變恢復(fù)。本研究擬通過觀察針刺聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療對AGI 患者的臨床療效,為危重癥患者AGI 早期干預(yù)提供治療參考,現(xiàn)報道如下。
選取2019 年10 月至2021 年4 月嘉興市第一醫(yī)院收治的危重癥AGI 患者64 例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和針刺組,每組各32 例。根據(jù)歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)指南,將AGI 分為4 級:AGIⅠ級,存在胃腸功能屏障和衰竭的風(fēng)險;AGI Ⅱ級,胃腸功能障礙,需要干預(yù)重建胃腸功能;AGI Ⅲ級,胃腸功能衰竭,干預(yù)無法重建胃腸功能;AGI Ⅳ級,胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙,威脅生命。納入標(biāo)準(zhǔn):①入住ICU 的患者;②入住ICU 時間≥1周者;③年齡18~80 歲;④AGI 分級為Ⅱ~Ⅳ級;⑤無藥物濫用及過敏史,無暈針史;⑥胃腸道條件允許腸內(nèi)營養(yǎng)支持,無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①皮膚感染或周圍血管疾病導(dǎo)致肢體破潰無法針刺者;②對針刺恐懼者;③患者術(shù)后未排氣或胃腸功能不全,存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證;④患者胃腸道灌注不良或存在血管活性藥物難以糾正的低血壓。脫落標(biāo)準(zhǔn):①入住ICU 不足1 周的患者;②研究過程中出現(xiàn)不良事件需要終止者;③家屬要求終止或退出研究者。本研究經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)(批件號:LS2019-205),所有患者或法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。
1.2.1 治療方案 兩組患者均給予抗炎、抑酸、改善組織灌注、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)支持等治療。AGI Ⅱ級患者予常規(guī)小劑量腸內(nèi)營養(yǎng),根據(jù)癥狀加用促胃腸動力藥,AGI Ⅲ級嘗試小劑量腸內(nèi)營養(yǎng),加用促胃腸動力藥,AGI Ⅳ級可考慮手術(shù)減壓或結(jié)腸鏡減壓治療。只要患者腸道條件允許,兩組患者均盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng),早期營養(yǎng)支持遵循“允許性低熱量喂養(yǎng)”原則,當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全滿足患者熱量需求時,加用腸外營養(yǎng)保證熱量目標(biāo),直至腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)。針刺組患者在基礎(chǔ)治療上加用針灸治療,主穴:足三里、上巨虛,刺法:進(jìn)針得氣后采用提插瀉法。配穴:中脘、天樞,刺法:進(jìn)針得氣后采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。留針30min,每天1 次,連續(xù)7d。
1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療第1、4、7 天的腸鳴音、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)的變化,同時記錄兩組患者的喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、機(jī)械通氣時間、入住ICU 時間。
兩組患者的年齡、性別、原發(fā)病、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)評分和AGI 分級比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05),具有可比性,見表1。
表1 兩組患者的一般臨床資料比較
常規(guī)組患者治療第7 天腸鳴音顯著多于第1 天(<0.05),針刺組患者治療第4、7 天腸鳴音均顯著多于第1 天(<0.05)。治療第4、7 天,兩組患者腸鳴音比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。治療第 4 天,針刺組患者腸鳴音顯著多于常規(guī)組(=0.003),見表2。
表2 兩組患者治療后不同時間腸鳴音比較(,次/min)
治療第4、7 天,兩組患者的WBC 均顯著低于本組第1 天(<0.05);治療第1、4 天,兩組患者的WBC 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05);治療第7 天,針刺組患者的WBC 顯著低于常規(guī)組(=0.041),見表3。
表3 兩組患者治療后不同時間WBC 比較(,×109/L)
治療第1、4 天,兩組患者的CRP 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05);治療第7 天,針刺組患者的CRP 顯著低于常規(guī)組(=0.048),見表4。
表4 兩組患者治療后不同時間CRP 比較[M(Q1,Q3),mg/L]
治療第7 天,兩組患者的PCT 均顯著低于本組治療第1 天(<0.05);治療第1、4 天,兩組患者的PCT 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05);治療第 7 天,針刺組患者的 PCT 顯著低于常規(guī)組(0.010),見表5。
表5 兩組患者治療后不同時間PCT 比較[M(Q1,Q3),mg/L]
治療第4、7 天,兩組患者的NLR 均顯著低于本組第1 天(<0.05);針刺組患者治療第1、4、7天的NLR 均顯著低于常規(guī)組(<0.05),見表6。
表6 兩組患者治療后不同時間NLR 比較()
針刺組患者的喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、機(jī)械通氣時間、入住ICU 時間均顯著短于常規(guī)組(<0.05),見表7。
表7 兩組患者的喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)時間、機(jī)械通氣時間、入住ICU 時間比較(,d)
AGI 是指危重癥患者由于急性疾病引起的胃腸道功能障礙。AGI 患者多數(shù)腸道功能減弱,腸道清除細(xì)菌能力下降,主要表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、胃內(nèi)潴留等。研究表明,針刺可通過修復(fù)胃腸道黏膜屏障、促進(jìn)胃腸道動力、控制炎癥免疫破壞等治療膿毒癥AGI。研究表明,針刺足三里可降低膿毒癥患者的腹腔壓力,促進(jìn)胃腸蠕動,改善胃潴留。聯(lián)合取穴足三里、上巨虛能促進(jìn)胃腸運(yùn)動,降低腹腔壓力,加快胃腸功能修復(fù)和改善。本研究結(jié)果顯示,AGI 患者早期腸鳴音減弱,治療第4 天針刺組患者腸鳴音較常規(guī)組有所恢復(fù),提示針刺治療有效,表明針刺上述穴位后可促進(jìn)胃腸動力,改善患者消化功能,促進(jìn)腸道康復(fù)。
針灸具有雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的作用,可調(diào)整胃腸運(yùn)動、調(diào)節(jié)激素分泌、抑制炎性反應(yīng)。研究表明,針刺足三里能調(diào)節(jié)機(jī)體促炎-抗炎反應(yīng)平衡,增強(qiáng)膿毒癥大鼠免疫功能。針刺足三里、中脘可減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生,降低炎性反應(yīng),早期達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。同時,動物實驗表明,電針足三里、上巨虛、天樞等穴位,可改善膿毒癥大鼠腸道損傷,減少內(nèi)毒素生成,降低炎癥因子表達(dá),保護(hù)腸道黏膜,抑制腸道細(xì)胞凋亡。本研究結(jié)果顯示,兩組患者治療第1 天的WBC、CRP、PCT、NLR 水平均有所升高,表明不同程度的胃腸道黏膜損傷可導(dǎo)致血清炎癥指標(biāo)上升。除NLR 在治療第4天明顯下降外,針刺組患者治療第7 天的WBC、CRP、PCT 均顯著低于常規(guī)組,且均顯著低于本組治療第1天,而常規(guī)組患者僅有PCT 在治療第7 天顯著降低,其余指標(biāo)均下降不明顯。提示針刺治療有效,針刺可減輕胃腸道損傷程度,減少內(nèi)毒素生成,降低WBC、CRP、PCT 水平。
本研究結(jié)果提示,針灸聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可顯著改善危重癥患者的腸道功能,縮短患者機(jī)械通氣時間及入住ICU 時間,降低患者的總體費(fèi)用。胃腸道功能改善后,胃腸道黏膜損傷好轉(zhuǎn),可降低腸道菌群或其代謝產(chǎn)物移位感染的風(fēng)險。
綜上所述,針灸聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療,可改善危重癥患者的腸道功能,促進(jìn)胃腸蠕動,降低WBC、CRP、PCT 水平,加速患者康復(fù)。另外,NLR 指標(biāo)下降時間早于其他炎癥指標(biāo),能更好地反映治療效果且檢測費(fèi)用低廉,易于基層醫(yī)院推廣。