原發(fā)性高血壓合并頸動(dòng)脈硬化者的動(dòng)態(tài)血壓特點(diǎn)及相關(guān)因素分析

黃 燕 俞 捷 王一鳴 孫仕懷 孔 彪 尹春陽(yáng) 陳 蓉 芮 濤

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇鎮(zhèn)江 212002

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可測(cè)量個(gè)體日常生活和工作狀態(tài)下的血壓，因此較診室血壓能更準(zhǔn)確、全面反應(yīng)血壓水平及波動(dòng)程度，發(fā)現(xiàn)“隱蔽性高血壓”，評(píng)估心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已被臨床廣泛使用，而血壓變異性（blood pressure variability，BPV）及血壓晝夜節(jié)律為心血管領(lǐng)域研究的新熱點(diǎn)。既往研究提示，異常的BPV 及血壓晝夜節(jié)律與患者早期腎損害、左心室肥厚以及腦損害密切相關(guān)，可能是亞臨床器官損害進(jìn)展的一個(gè)有價(jià)值的預(yù)測(cè)因子。本文旨在分析原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH）合并頸動(dòng)脈硬化患者的動(dòng)態(tài)血壓特點(diǎn)，評(píng)估動(dòng)態(tài)血壓各指標(biāo)對(duì)頸動(dòng)脈硬化的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月至2021 年8 月鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院收治的EH 患者115 例，平均（54.4±12.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①EH 的診斷均符合《中國(guó)高血壓防治指南（2018 年修訂版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、感染、嚴(yán)重肝腎功能損害、紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、腫瘤、急性心腦血管病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審批（倫理審批號(hào)：K-20220059-k），為回顧性研究受試者免簽知情同意書。

1.2 方法

采集并記錄患者的臨床基線特征，包括年齡、性別、疾病史、用藥史及各生化指標(biāo)等信息。采用美國(guó)GE 公司的LOGIQF9 超聲檢測(cè)儀檢測(cè)研究對(duì)象的頸動(dòng)脈。

由醫(yī)院心電圖室專業(yè)人員根據(jù)《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》的建議，應(yīng)用國(guó)家認(rèn)證的美國(guó)GE 公司Oscar2 型血壓儀對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以07：00～21：59 作為日間，22：00～06：59 作為夜間，日間每30min 測(cè)量血壓1 次，夜間每1h 測(cè)量血壓1次，有效血壓讀數(shù)應(yīng)超過(guò)70%的總監(jiān)測(cè)次數(shù)。動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)包括：24h 平均收縮壓（24-hour systolic blood pressure，24hSBP）、24h 平均舒張壓（24-hour diastolic blood pressure，24hDBP）、24h 平均脈壓（24-hour pulse pressure，24hPP）、日間平均收縮壓（daytime systolic blood pressure，dSBP）、日間平均舒張壓（daytime diastolic blood pressure，dDBP）、日間平均脈壓（daytime pulse pressure difference，dPP）、夜間平均收縮壓（nighttime systolic blood pressure，nSBP）、夜間平均舒張壓（nighttime diastolic blood pressure，nDBP）、夜間平均脈壓（nighttime pulse pressure，nPP）、24h 收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（24-hour systolic blood pressure standard deviation，24hSSD）、24h 舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24-hour diastolic blood pressure standard deviation，24hDSD）、日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（daytime systolic blood pressure standard deviation，dSSD）、日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（daytime diastolic blood pressure standard deviation，dDSD）、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（nighttime systolic blood pressure standard deviation，nSSD）、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（nighttime diastolic blood pressure standard deviation，nDSD）。以各時(shí)段血壓的標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)估BPV。以夜間收縮壓下降率（nocturnal systolic blood pressure decline rate，nSBPF）評(píng)估血壓晝夜節(jié)律，即nSBPF=（dSBP-nSBP）/dSBP×100%，nSBPF≥10%為杓型血壓，＜10%為非杓型血壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、吸煙史、除空腹血糖外的生化指標(biāo)及服藥情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。頸動(dòng)脈硬化組患者的年齡、高血壓病程、糖尿病病史及空腹血糖均高于頸動(dòng)脈正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較

與頸動(dòng)脈正常組相比，頸動(dòng)脈硬化組各時(shí)段的SBP、PP、SSD 增大，nSBPF 減少，非杓型血壓比例增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。兩組各時(shí)段的DBP、DSD 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較

2.3 頸動(dòng)脈硬化與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

頸動(dòng)脈硬化與年齡、高血壓病程、空腹血糖、24hPP、dPP、nPP、24hSSD、dSSD、nSSD 呈正相關(guān)（分別=0.444、0.259、0.265、0.424、0.394、0.510、0.302、0.284、0.327，均＜0.01）；與nSBPF 呈負(fù)相關(guān)（=-0216，＜0.05）；與是否吸煙、體質(zhì)量指數(shù)、各生化指標(biāo)、24hDBP、dDBP、nDBP、24hDSD、dDSD、nDSD、nDBPF 無(wú)明顯相關(guān)性（均＞0.05）。

2.4 頸動(dòng)脈硬化影響因素的二元回歸分析

以頸動(dòng)脈硬化為因變量，年齡、男性、吸煙、高血壓病程、空腹血糖、動(dòng)態(tài)血壓各參數(shù)為自變量。運(yùn)行回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、nSSD 是頸動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素（分別=0.113、0.386，均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 頸動(dòng)脈硬化影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

頸動(dòng)脈硬化為EH 介導(dǎo)的亞臨床靶器官損害早期表現(xiàn)之一，是反應(yīng)全身動(dòng)脈硬化的“窗口”指標(biāo)，可有效預(yù)測(cè)腦卒中相關(guān)的心腦血管事件。因此早期識(shí)別高危人群并積極干預(yù)可預(yù)防或延緩動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展，從而遏制心腦血管疾病的發(fā)病。

頸動(dòng)脈硬化受諸多因素的影響，本研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈硬化組患者的年齡、高血壓病程、糖尿病患病率均高于頸動(dòng)脈正常組。隨著年齡的增加，長(zhǎng)期血壓升高使血管壁承受的壓力增加、糖尿病引起的脂質(zhì)代謝紊亂均可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使彈力蛋白/膠原蛋白比例失調(diào)從而繼發(fā)動(dòng)脈硬化。

BPV 指一段時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度。既往研究發(fā)現(xiàn)BPV 對(duì)頸動(dòng)脈硬化有一定影響。Chen 等對(duì)78 例EH 患者進(jìn)行研究，通過(guò)ABPM 獲得血壓標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)反映BPV，評(píng)估BPV 與頸動(dòng)脈硬化的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)SBPV 與頸動(dòng)脈增厚及斑塊數(shù)量顯著相關(guān)，多元回歸分析表明頸動(dòng)脈硬化除受傳統(tǒng)因素如年齡、吸煙的影響外，還可能受dSSD 的影響。Li等對(duì)1222 名北京社區(qū)居民進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究，分析一般人群隨診內(nèi)BPV 與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在正常血壓和治療的高血壓人群中，隨診內(nèi)BPV 與頸動(dòng)脈增厚和頸內(nèi)斑塊增加有關(guān)。本研究以各時(shí)段血壓的標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)估BPV，分析其與頸動(dòng)脈硬化的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)與頸動(dòng)脈正常組相比，頸動(dòng)脈硬化組各時(shí)段的SSD 均增大，相關(guān)性分析顯示頸動(dòng)脈硬化與各時(shí)段的SSD 呈正相關(guān)，進(jìn)一步行二元回歸分析發(fā)現(xiàn)nSSD 是獨(dú)立于年齡、糖尿病等傳統(tǒng)因素之外的頸動(dòng)脈硬化的影響因素，其機(jī)制可能是夜間BPV 增大，交感神經(jīng)不切當(dāng)激活，夜間血壓持續(xù)高水平使血管內(nèi)壓力或振蕩剪切力增加，引起內(nèi)皮功能受損促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生。

正常人體血壓在24h 內(nèi)呈晝高夜低的節(jié)律波動(dòng)以適應(yīng)機(jī)體需求及保護(hù)機(jī)體靶器官免受損害。研究顯示晝夜節(jié)律改變可促進(jìn)高血壓靶器官的損害。本研究發(fā)現(xiàn)，與頸動(dòng)脈正常組相比，頸動(dòng)脈硬化組的nSBPF 減少，非杓型血壓檢出率升高，相關(guān)性分析提示nSBPF 與頸動(dòng)脈硬化呈負(fù)相關(guān)，這與章陳露等的研究結(jié)論相同。章陳露等對(duì)310 例EH 患者進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血壓節(jié)律異常者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率更高，多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律紊亂是頸動(dòng)脈硬化的影響因素。故異常的血壓晝夜節(jié)律可能參與頸動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與頸動(dòng)脈正常組相比，頸動(dòng)脈硬化組各時(shí)段的SBP、PP 均升高，且PP 與頸動(dòng)脈硬化呈正相關(guān)，而各時(shí)段的DBP、DSD 在兩組間未見(jiàn)明顯差異，這與陳冰瑩等的研究結(jié)論一致。動(dòng)脈硬化時(shí)血管壁增厚，僵硬性增加，順應(yīng)性下降，導(dǎo)致DBP 降低，PP 增大。

綜上所述，BPV 增大及血壓晝夜節(jié)律紊亂與EH患者的頸動(dòng)脈硬化相關(guān)。在臨床診療過(guò)程中，除關(guān)注血壓是否達(dá)標(biāo)外，還需減少血壓波動(dòng)改善BPV 并恢復(fù)正常的血壓晝夜節(jié)律，可更好地保護(hù)靶器官，減少心腦血管疾病并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究尚存在一些不足。首先，受試者規(guī)模相對(duì)較小。其次本研究為回顧性研究，僅能反應(yīng)動(dòng)態(tài)血壓各指標(biāo)與頸動(dòng)脈損害有關(guān)，無(wú)法證實(shí)因果順序。故下一步我們需要納入更多的研究對(duì)象并進(jìn)行前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證相關(guān)結(jié)論。