兒童急性骨髓炎常見(jiàn)病原菌分布及耐藥性分析

郭菡，季澤娟，高凱杰，裴保方*

急性骨髓炎是兒童骨關(guān)節(jié)感染的常見(jiàn)疾病，是由細(xì)菌感染引起的骨骼系統(tǒng)炎癥［1］，病原菌可通過(guò)血流傳播、鄰近組織或開(kāi)放性傷口感染，其中以血源性感染最為多見(jiàn)。兒童急性骨髓炎若延誤診斷或治療不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，包括膿毒血癥、慢性感染、縱向骨生長(zhǎng)中斷及骨關(guān)節(jié)畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。多種病原菌均能導(dǎo)致兒童急性骨髓炎，最常見(jiàn)的病原菌是金黃色葡萄球菌，但隨著耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA）的出現(xiàn)，準(zhǔn)確、及時(shí)地應(yīng)用抗菌藥物治療至關(guān)重要。不同地區(qū)、不同年齡段急性骨髓炎患者的病原學(xué)分布及耐藥性可能存在差異?；诖?，本研究對(duì)2017 年1 月～2021 年12 月某院骨科病房收治的190 例急性骨髓炎患兒病原菌分布及其耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床合理用藥，尤其是疾病早期經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017 年1 月～2021 年12 月某兒童醫(yī)院骨科病房收治的190 例急性骨髓炎患兒的臨床資料。男性115 例（60.53%），女性75 例（39.47%）；年齡13 天～13 歲，平均年齡（3.89±3.79）歲，其中＜3 月齡患兒有35 例（18.42%），≥3 月齡患兒有155 例（81.58%）；并發(fā)鄰近關(guān)節(jié)感染患兒50 例（26.32%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程2 周以內(nèi)者。②參照《實(shí)用小兒骨科學(xué)》（第3 版）［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為急性骨髓炎者。③血液、骨髓液、膿液或分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性且有相應(yīng)的藥敏結(jié)果者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病程超過(guò)2 周者。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

嚴(yán)格按照無(wú)菌操作對(duì)病原菌標(biāo)本進(jìn)行采集，避免菌株污染。按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［4］進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及菌株鑒定，使用Phoenix-100 全自動(dòng)培養(yǎng)儀（美國(guó)BD 公司）進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）相關(guān)判讀標(biāo)準(zhǔn)［5］。同一患兒不同標(biāo)本多次培養(yǎng)為同一病原菌只算作1 次藥敏結(jié)果。

1.3 研究方法

收集患兒臨床基本資料、病原菌分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，分析不同年齡段患兒病原學(xué)分布、細(xì)菌耐藥情況以及MRSA 檢出率情況。其中，年齡分組參考《兒童急性血源性骨髓炎治療專家共識(shí)》［6］經(jīng)驗(yàn)性治療抗菌藥物推薦意見(jiàn)，即分為＜3 月齡組和≥3 月齡組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

190 例急性骨髓炎患兒共檢出病原菌198 株，包括革蘭陽(yáng)性菌160 株（80.81%）、革蘭陰性菌36株（18.18%）及真菌2 株（1.01%）。革蘭陽(yáng)性菌中，排名前5 位的病原菌分別是金黃色葡萄球菌（125株，63.13%）、表皮葡萄球菌（11 株，5.56%）、肺炎鏈球菌（9 株，4.55%）、人葡萄球菌（7 株，3.54%）和無(wú)乳鏈球菌（3 株，1.52%）；革蘭陰性菌中，以肺炎克雷伯菌（8 株，4.04%）、大腸埃希菌（7 株，3.54%）、沙門(mén)菌屬（7 株，3.54%）、銅綠假單胞菌（5株，2.53%）為主（表1）。

表1 病原菌分布情況

2.2 不同年齡段主要病原菌分布情況

＜3 月齡組共分離病原菌39 株，主要是金黃色葡萄球菌11 株（28.21%）、肺炎克雷伯菌7 株（17.95%）、表皮葡萄球菌6 株（15.38%）和大腸埃希菌5 株（12.82%）?！? 月齡組共分離病原菌159株，主要是金黃色葡萄球菌114 株（71.70%）、肺炎鏈球菌9 株（5.66%）、沙門(mén)菌屬7 株（4.40%）等。＜3 月齡組表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌檢出占比高于≥3 月齡組（P＜0.05）；≥3 月齡組金黃色葡萄球菌檢出占比高于＜3 月齡組（P＜0.05）（表2）。

表2 不同年齡段主要病原菌分布情況 n（%），株

2.3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性

金黃色葡萄球菌中，MRSA 的檢出率為36.00%，對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素均具有較高耐藥率，分別為98.40%、86.40%和80.00%；對(duì)四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲唑、利福平等耐藥率較低。表皮葡萄球菌中，耐甲氧西林表皮葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococusepidermidis，MRSE）的檢出率為100%。表皮葡萄球菌和人葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率均在85%以上。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率均為100%；對(duì)復(fù)方磺胺甲唑耐藥率為66.67%；對(duì)青霉素、阿莫西林、頭孢噻肟、美羅培南耐藥率為0。革蘭陽(yáng)性菌中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株（表3）。

表3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況

2.4 MRSA 檢出率

2020～2021 年的MRSA 檢出率（31.58%）低于2017～2019 年（39.71%），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表4）。

表4 2017～2021 年MRSA 檢出率

3 討論

急性骨髓炎是兒童最常見(jiàn)的骨骼肌肉系統(tǒng)感染，以血源性感染最為多見(jiàn)，金黃色葡萄球菌是最主要的致病菌，其在血培養(yǎng)陽(yáng)性患兒中的比例可達(dá)80%［7］。急性骨髓炎的主要病理機(jī)制是病原菌通過(guò)血液循環(huán)播散至骨關(guān)節(jié)部位，引起骨關(guān)節(jié)感染。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用、免疫接種技術(shù)的進(jìn)步以及細(xì)菌耐藥的快速發(fā)展，兒童骨關(guān)節(jié)感染的主要致病菌也在發(fā)生變化，在不同地區(qū)、時(shí)間以及年齡段存在明顯差異［8］。本研究的190 例急性骨髓炎患兒中，檢出前4 位的病原菌分別是金黃色葡萄球菌（125株，63.13%）、表皮葡萄球菌（11 株，5.56%）、肺炎鏈球菌（9 株，4.55%）、肺炎克雷伯菌（8 株，4.04%），該結(jié)果提示金黃色葡萄球菌仍為最主要致病菌，這與張?zhí)炀玫龋?］、馮彥華等［10］等文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究顯示［11］，金黃色葡萄球菌是所有年齡組的兒童急性骨髓炎最常見(jiàn)的病原菌之一，而金氏金桿菌（Kingellakingae）是3個(gè)月～5歲兒童急性骨髓炎中最常見(jiàn)的病原菌之一；Juchler 等［12］發(fā)現(xiàn)瑞士某地區(qū)骨關(guān)節(jié)感染最常見(jiàn)的病原菌是金氏金桿菌（47.8%），明顯高于金黃色葡萄球菌（35.5%），這與本研究結(jié)果差異較大。而目前國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童急性骨髓炎檢出金氏金桿菌的報(bào)道較少，可能與檢驗(yàn)技術(shù)的限制有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，＜3 月齡組共分離出病原菌39 株，主要是金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌和大腸埃希菌等。金黃色葡萄球菌仍是常見(jiàn)病原菌，但＜3 月齡組肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌檢出占比明顯高于≥3 月齡組（P＜0.05），提示革蘭陰性菌在新生兒骨髓炎中也占據(jù)重要的地位。而Schreiber 等［13］報(bào)道1～3 歲患兒骨關(guān)節(jié)感染最常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次是流感嗜血桿菌，而在新生兒骨關(guān)節(jié)感染中，最常見(jiàn)的致病菌是B 族鏈球菌；Funk 等［14］報(bào)道2～18 月齡患兒常見(jiàn)病原菌為金黃色葡萄球菌、金氏金桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌，這與本研究有一定差異。另有研究顯示［15］，新生兒急性骨髓炎的高危因素包括早產(chǎn)、敗血癥、創(chuàng)傷性操作以及經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）等，腸桿菌科細(xì)菌是新生兒骨髓炎重要病原菌，采取經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案時(shí)，藥物選擇需考慮覆蓋大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，且需要結(jié)合抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)、藥物組織滲透性等參數(shù)，通常選擇頭孢噻肟或頭孢曲松。本研究中，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素具有較高耐藥率，分別為98.40%、86.40%和80.00%，對(duì)苯唑西林耐藥率為36.00%，對(duì)四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲唑、利福平耐藥率較低，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥菌株，這與文獻(xiàn)報(bào)道［16-17］基本一致。本研究中，MRSA 檢出率從2017～2019年的39.71%下降至2020～2021 年的31.58%，與中國(guó)兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)組（Infectious Disease Surveillance for Pediatrics，ISPED）2020 年的監(jiān)測(cè)結(jié)果一致（MRSA 檢出率從2017 年的38.20%下降至2020 年的31.50%）［18］，同時(shí)與成人MRSA檢出率的趨勢(shì)變化基本一致（MRSA 檢出率從2005 年的85.8%下降至2020 年的31.0%）［19］。目前，對(duì)于MRSA 引起的兒童骨關(guān)節(jié)感染，相關(guān)指南［20-21］多數(shù)推薦首選萬(wàn)古霉素或替考拉寧，其次可選利奈唑胺，不同藥物的安全性可能略有差異。而對(duì)于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染，推薦第一代頭孢菌素頭孢唑林或苯唑西林作為首選治療［22］。

綜上所述，兒童急性骨髓炎不同年齡階段的病原學(xué)分布雖略有差異，但金黃色葡萄球菌仍是兒童急性骨髓炎最主要的致病菌，而近年來(lái)MRSA 檢出率有下降趨勢(shì)。臨床治療中應(yīng)多次病原學(xué)送檢，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案，在保證臨床療效的同時(shí)避免抗菌藥物濫用和細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。本研究為單中心回顧性研究，樣本較小，數(shù)據(jù)可能存在偏倚，后期尚需要開(kāi)展多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間跨度的研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)估兒童急性骨髓炎病原學(xué)特點(diǎn)。