民國時期儒醫(yī)的法理涵育與紓困取徑

王 麗

儒醫(yī)的概念源自于儒家的“修身齊家治國平天下”學說，其理論最初誕生于儒家圣典《周易》，經(jīng)過近千年的發(fā)展，逐漸形成了一個非常完整的傳統(tǒng)醫(yī)學系統(tǒng)。中醫(yī)典籍與儒學經(jīng)典往往互參互鑒，因儒學是成人、修己之學，中醫(yī)是救人、利他之學，由此，二者在歷史交融過程中形構出共在的社群——“儒醫(yī)”。儒醫(yī)在治療人們病痛之中有著種種醫(yī)療行為的取舍，取舍的選擇除了在知識、經(jīng)驗與技術的累積判斷外，也與諸多社會規(guī)范有著許多關聯(lián)。在醫(yī)療行為與社會規(guī)范間該如何面對與選擇，儒醫(yī)們留下了許多自省或規(guī)范性的言語，這樣的言語在經(jīng)典文獻脈絡中通常歸為醫(yī)德，即醫(yī)學道德規(guī)范的追求，強調(diào)醫(yī)者行為的自省與修煉，以達成救護生命的目的。中國近代醫(yī)療行為的規(guī)范，也包括強制力較大的醫(yī)政管理法制，將這些較具強制力的醫(yī)政、律法內(nèi)容統(tǒng)稱為醫(yī)法，即醫(yī)療法律規(guī)范的遵行。儒醫(yī)在行醫(yī)過程中，遵循的行為規(guī)范主要來自上述的醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)法規(guī)范。近代是中國傳統(tǒng)醫(yī)學革新、西醫(yī)勢力擴張的關鍵時期，本研究欲在前人研究的基石之上，從儒醫(yī)的角度來認知醫(yī)療規(guī)范的相關論述，分析中醫(yī)所面臨醫(yī)德與醫(yī)法規(guī)范上的困境，同時闡釋中醫(yī)醫(yī)療道德與法律規(guī)范思維的交融形成過程、轉變意義及其影響。

一、民國時期儒醫(yī)在醫(yī)療規(guī)范層面的認知與研判

在古代中國，民眾的醫(yī)療尚未與國家的責任緊密連結，對于儒醫(yī)的管理態(tài)度則著重于官方醫(yī)者的選擇與培養(yǎng)，對于民間醫(yī)者少有制度性的資格規(guī)定。至唐代才具備了較完整的律法，在庸醫(yī)取財、傷害或殺人等方面要求行醫(yī)者為其行為后果負責。在官方不健全的醫(yī)法規(guī)范之下，儒醫(yī)的醫(yī)德論述成為支撐中醫(yī)醫(yī)療規(guī)范體系的重要力量，其核心價值在于醫(yī)道與醫(yī)術的相涵發(fā)展，即道與術不可相離的追求。儒醫(yī)認為，內(nèi)在的自律力能夠增進外在靈活變通的療愈能力，強調(diào)醫(yī)術與醫(yī)德增長有直接的關聯(lián)。醫(yī)德規(guī)范的提倡，一方面讓其他醫(yī)者有遵循效法的模范，確保在行醫(yī)的過程中，展現(xiàn)醫(yī)道對生命的守護；另一方面則建立良醫(yī)與庸醫(yī)之間的形象鑒別，提供病家判斷標準，以形成淘汰機制。

然而，隨著印刷及出版業(yè)盛行，醫(yī)學知識隨之日漸普及，凡能識字者，皆能從中獲得一些醫(yī)學知識，以至于進入醫(yī)療領域的人不一定需要具備踏實可靠的技藝能力，醫(yī)者的身份界線逐漸模糊，或為江湖走串的草澤鈴醫(yī)，或為科場失意的知識分子，其中雖不乏醫(yī)術高手，但對醫(yī)德規(guī)范的設定與遵行漸漸歧出，造成醫(yī)家與病患的關系日漸隔閡，此現(xiàn)象于明代中后期已漸顯現(xiàn)。儒醫(yī)雖然極力倡行醫(yī)德的重要性，甚至組織醫(yī)學社團，樹立行醫(yī)典范，試圖劃出良醫(yī)、劣醫(yī)的界線，但醫(yī)德薄弱的拘束力難以改變醫(yī)界雜流紊亂的問題。

十九世紀四十年代，西方傳教士醫(yī)生從沿海至內(nèi)地不斷擴增診所和醫(yī)院，并通過在上層社會的公關及醫(yī)療活動，逐漸對名流顯要施展影響力，爭取認可與信任，對于下層民眾，傳教士醫(yī)生亦以慈善包裝西方醫(yī)學，“較早來華的醫(yī)生大都采取了贈醫(yī)的手段”，經(jīng)由施醫(yī)、送藥的方式解除其疾病與苦痛，尤偏好使用外科手術，削弱民眾認為西醫(yī)是“迷藥”的恐懼，讓彼時的民眾相信西方醫(yī)學既有效又遠優(yōu)于中國醫(yī)學。西方醫(yī)學乘著西化的浪潮，通過在公共衛(wèi)生等方面的優(yōu)越性力壓中醫(yī)，逐漸取得在中國醫(yī)療活動中的主導地位，“在以彼時所謂‘科學’為衡量標準的話語體系之下，趨新的知識分子抬高西醫(yī)而貶低中醫(yī)，‘廢醫(yī)’之論不絕于耳”，這也潛埋了近代時期中醫(yī)群體的生存危機。

西醫(yī)在醫(yī)學制度上也帶給中國醫(yī)界極大的影響，如晚清以前存留的醫(yī)界人才不齊的困局，與西方醫(yī)學教育及考試取照制度相比，突顯了中國醫(yī)學教育及行醫(yī)資格認定的問題。儒醫(yī)錢星若于《吾之整理國醫(yī)觀(三)》中提議建立中醫(yī)學校以取代家傳師授的中醫(yī)教育方式：“醫(yī)學不統(tǒng)一，程度不整齊，此為國界之詬病，追溯其源，不外家自為學，私相授受之弊……，今則非昔比矣，不學醫(yī)則已，學醫(yī)非具相當學問，入校肄業(yè)不可，畢業(yè)后，更須入席一二年，確有應世資格，方準開業(yè)?！?/p>

彼時的中醫(yī)學術傳承以家傳師授為主，錢氏認為，學校教育可減少中醫(yī)人才學識不足之弊。至辛亥革命后，政府面對醫(yī)界人才紊亂問題時，并無協(xié)助中醫(yī)建立學校制度的規(guī)劃，無論是醫(yī)學校的設置或醫(yī)學課程的安排，皆僅列西醫(yī)無存中醫(yī)，儒醫(yī)群體意識到中醫(yī)教育陷入無法律根據(jù)甚至非法的困境，加上彼時的教育主管部門拒納中醫(yī)學校，恐將使中醫(yī)連執(zhí)業(yè)的合法地位都喪失，上述條規(guī)對中醫(yī)的發(fā)展非常不利，儒醫(yī)群體因此群起爭取將中醫(yī)納入教育系統(tǒng)。此為民國時期之后，中醫(yī)在法律規(guī)范上所面臨的困境之一。

此外，民國時期醫(yī)德缺漏問題也未緩解，儒醫(yī)周和甫于《醫(yī)德說》曾論道：“數(shù)千年來，故步自封，或承家技，不事深求，或以謀生，鉆營利術，以致圣經(jīng)醫(yī)理，漸失真?zhèn)?，而中醫(yī)陳腐，遂為業(yè)西醫(yī)者所詬病，是則業(yè)中醫(yī)者之不良，中醫(yī)學之本質不任其咎也?！敝苁险J為，導致中醫(yī)備受西醫(yī)批評的緣由，非在中醫(yī)學術本質的不足，而在醫(yī)者不事精進、趨利失仁等醫(yī)德精神的喪失。上述種種醫(yī)德與醫(yī)法的困境致使儒醫(yī)群體逐漸失去社會主流的認可，動搖了古代中醫(yī)學在醫(yī)療市場上的獨占地位，中醫(yī)執(zhí)業(yè)活動日趨困難，重重危局激發(fā)了儒醫(yī)群體的自我改革，于醫(yī)德與醫(yī)法層面皆力行革新，以爭取生存空間。

二、民國時期儒醫(yī)對醫(yī)療道德規(guī)范的思維檢視

中國近代的儒醫(yī)群體在內(nèi)憂外患中思索中醫(yī)勢力衰微的原因，除中醫(yī)學術上的創(chuàng)新之外，也注重強調(diào)行醫(yī)道德上的反省，如《國醫(yī)藥應具有新生活的觀念與建設》中提及中醫(yī)作為問題：“習國醫(yī)，其目的非為個人職業(yè)，乃為有益于國計民生的事業(yè)，固然要有相當學術，更有充分的道德，學術為體，道德為用，如只言學術，不講道德，則有益于社會國家者有限，有補于國族民生者無幾……爾之學術深造矣，道德如何，請反省及之！”儒醫(yī)們認為應以“學術為體，道德為用”，學術固然需要精進，道德也要懂得修持，這樣才能有益于國家和社會。面對彼時的道德與法律皆有所紊亂的社會景況及西醫(yī)規(guī)范的涉入，儒醫(yī)如何重建醫(yī)療規(guī)范，以重獲大眾對中醫(yī)國粹的自信，是彼時的醫(yī)者相當重視且不斷思考的問題。

儒醫(yī)群體首先反思了整體醫(yī)療能力遭蒙質疑的緣由，如儒醫(yī)丁國瑞《在醫(yī)藥研究會第三次演講》中提到：“醫(yī)生、藥鋪、病家，全有數(shù)千年相習成風牢不可破的習俗，不先破去積習，痛革時弊，也是徒勞無功。醫(yī)士而言，第一，要存仁心；第二，要勤學；第三，要立個高尚的志氣；第四，診脈時別說話；第五，開方子要仔細；第六，別傾軋同道。”當時的儒醫(yī)群體強調(diào)醫(yī)者若不革除行為惡習，只專注理論也是徒勞，同時認為醫(yī)者需要仁心勤學，且若能培養(yǎng)高尚的志氣，相互交流學習，中國醫(yī)學自然必有轉機。儒醫(yī)嘉言作《醫(yī)生之道德》相勉同道云：“宜為醫(yī)者，自在道德上講求，以古人濟世救人之心為心，以佛家普渡眾生之意為意。尊重人道，博愛為主，且任強國強民之責，謀所盡職，此而后可?！贝酥刑岢靶嗅t(yī)非絕對的營業(yè)性質”，以此提醒醫(yī)者不可一味存謀利之心，醫(yī)者要相互交流以精進醫(yī)術，醫(yī)者不可有謗人譽己之害。此外，醫(yī)者為民眾的模范，醫(yī)者自然當端正修身以勸導民眾，達成醫(yī)療教化的功能。儒醫(yī)朱壽朋在《國醫(yī)之軌道》中則提及：“臨床家之軌道在于去除矯飾性及欺詐性；減輕金錢思想；發(fā)現(xiàn)特殊病，或疑難病，作詳實報告，交學術團體研究，以收集思廣益之效；多作臨床有學術意味的系統(tǒng)報告；診余多讀書，少應酬；勿大搭架子，處處以誠懇待人；診病致富后，應以慷慨胸懷捐資振興國家醫(yī)藥事業(yè)?！比遽t(yī)朱氏重視學術與經(jīng)驗分享，去謀利之心，特別提出希望同道得以捐資幫助國家醫(yī)藥事業(yè)持續(xù)發(fā)展。

從上述醫(yī)德規(guī)范的闡釋可知，中醫(yī)學在某種程度上受到了西方醫(yī)學的警醒。首先，作為現(xiàn)代中醫(yī)，除了持續(xù)精進這一基本的學習精神之外，更應懂得與同道互相交流，重塑團隊研究與分享精神。其次，在傳統(tǒng)以病者為主導的醫(yī)病關系下，形成病者習慣多方擇醫(yī)的醫(yī)療模式，醫(yī)者常批判他人的方藥，以為樹立自身的權威，如此容易致使病家不知如何適從，或退而求治于西醫(yī)，或降低了中醫(yī)界的整體信賴度。對此，儒醫(yī)群體強調(diào)同道間不可相互攻訐，亟需團結合作的精神，為爭取中醫(yī)在學術與法律上的地位而努力。“‘醫(yī)乃仁術’是對中醫(yī)醫(yī)德理念的最高概括，深刻反映了古代醫(yī)者的醫(yī)德思想和價值觀?！贝藗鹘y(tǒng)醫(yī)德仍為民國時期儒醫(yī)所注重。古代常以“行道”描述儒醫(yī)的行為，民初的法律用語上則改稱為“開業(yè)”，在社會職業(yè)觀念逐漸增強的氛圍下，儒醫(yī)也逐漸以“開業(yè)”“執(zhí)業(yè)”來描述自身行為，行道與開業(yè)之意并不相斥，重要的是醫(yī)者要秉持仁心仁術，才是不可動搖的立足點。這顯示出道術并行及重義輕利是為儒醫(yī)的重要醫(yī)德范式，但也逐漸認同以醫(yī)療行為獲取報酬的正當性。

三、民國時期儒醫(yī)對醫(yī)療法律規(guī)范的邏輯重構

儒醫(yī)對于醫(yī)療法律權利的捍衛(wèi)及參與醫(yī)療法律制定的重要性認知較少，在以德、禮為主的行為規(guī)范系統(tǒng)下，中國古代社會逐漸累積出一種人倫規(guī)范結構，即個體與共體是互融的，對西方法律中重要的權利觀念較難想象。在醫(yī)療規(guī)范中，由“醫(yī)乃仁術”的醫(yī)德觀念所推闡出的醫(yī)者對于病者的義務，時常超越從現(xiàn)代法律觀點所推出的醫(yī)者對病者所需承擔的責任。“德主刑輔”等觀念為中國古代律法規(guī)范的重要取向，直至西方列強開始在中國設立租界，成立特別法庭并行使所謂領事裁判權，中國傳統(tǒng)律法的統(tǒng)一性始遭破壞，也引發(fā)了種種激辯與調(diào)適。

西方醫(yī)學帶來的不僅是醫(yī)學知識，還有建構此知識及運用此知識再建構出的種種制度，諸如醫(yī)學教育制度、醫(yī)藥管理制度、公共衛(wèi)生制度等。近代中醫(yī)群體面對的不僅是與西方醫(yī)學知識間的歧異，更直接影響現(xiàn)實執(zhí)業(yè)的卻是中西不同規(guī)范制度間的觀念爭衡。如儒醫(yī)郭鴻杰在《改進國醫(yī)與醫(yī)育法權》中言道：“鼎革以來，一切政事，總以外國為取法，視本國數(shù)千年固有之學術文化如蔽屣，于是西醫(yī)西藥，亦乘機而東侵，乘假且篡奪其醫(yī)政，如醫(yī)學校也，醫(yī)院也，防疫條例也，俱為西醫(yī)而設想，撲滅國醫(yī)之陰謀起，詆毀國醫(yī)之理論與廢除國醫(yī)之法令下，國醫(yī)之運命，幾頻于危?！贬t(yī)學期刊的發(fā)行及醫(yī)會與社團的成立可視為中醫(yī)學界覺醒的標志之一，“中醫(yī)藥社團在清末民初醫(yī)籍出版活動中發(fā)揮的作用不容小覷。”然而，儒醫(yī)群體在醫(yī)療法律權利方面的覺醒也是不容忽視的。醫(yī)學刊物與醫(yī)會的作用，不再僅僅體現(xiàn)為醫(yī)藥學術的研究交流，還擔負起了醫(yī)療在政治、法律理念層面的傳播責任，喚醒了醫(yī)者及民眾對于中醫(yī)權利的關注?！昂霌P了平等尊重、愛人救人等醫(yī)德理念，傳播正確的醫(yī)師職業(yè)價值。”同時，儒醫(yī)群體共舉團體之力，提案設立國醫(yī)館，希望在權利的謀取與醫(yī)療條文的擬定修正層面有所助益，以確保中醫(yī)的存續(xù)與發(fā)展。

在中國古代社會，醫(yī)者被視為執(zhí)技之流，儒醫(yī)群體與政治之間有著距離感，彼時的國醫(yī)館館長焦易堂于《國醫(yī)藥界應有政治眼光》對此有所描述：“我們國醫(yī)藥界，對于政治，太不顧問，只管自己看得了病，賣得了藥，國家怎樣，全不理會。這一種弱者的行徑，如何中用？”民國時期儒醫(yī)在了解法律的重要性后，開始積極參與相關活動，如儒醫(yī)丁甘仁之子丁仲英曾撰《醫(yī)界國選代表之立場與其所負之使命：國選代表為國醫(yī)界存亡關鍵，國醫(yī)同仁應有團結與其覺悟》中指出：“廿五年一月二十二日，頒布中醫(yī)條例，國醫(yī)遂得法律上之保障，然而揆諸中醫(yī)平等待遇之準則，則每有未然。”中醫(yī)界在積極爭取團體的權利之余，也注意倡導個人在進行醫(yī)療行為時需注意的法律問題，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，為避免中醫(yī)因西醫(yī)妄作鑒定而蒙受冤罪。彼時的國醫(yī)館各地分館及醫(yī)藥團體設立處方鑒定委員會，接受法院委托鑒定中醫(yī)處方訴訟案件，視為學理上的審查與鑒定。鑒定往往左右著訴訟的結果，要能對民眾、醫(yī)者絲毫無偏袒，站在真理的立場，注意衡量諸如用藥地方性及個人體質等細節(jié)，作出公允的判斷，以平息醫(yī)患雙方的訟爭。中醫(yī)除參與處方鑒定外，彼時的法院也曾去函中醫(yī)界參與其他醫(yī)學相關的鑒定工作，中醫(yī)界逐漸協(xié)同法律界為弭平訟爭做出了應有的努力。

四、醫(yī)志與儒風：德法并舉的涵育之道

儒醫(yī)在傳統(tǒng)社會中有其穩(wěn)定發(fā)揮的治療力，支撐這份治療力量持續(xù)發(fā)展的，除了精微的醫(yī)學知識，還有道德自律規(guī)范。清代晚期，西醫(yī)勢力逐漸擴張，順隨社會對西方知識的偏愛傾向，放大了中國醫(yī)學的不足之處，民國時期的西醫(yī)與行政權力結合得更深，妄圖直接利用法律制約中醫(yī)群體退出醫(yī)療場域。

“儒醫(yī)在承擔濟世救人角色的同時，也是如慈善、義學、衛(wèi)生等地方公共事務的有力參與者、支持者和推動者?！钡珒?nèi)在醫(yī)德規(guī)范力的不足與外在法律規(guī)范力的強勢，成為彼時儒醫(yī)群體面臨的嚴重困局。無論是醫(yī)德規(guī)范還是醫(yī)法規(guī)范都有其存在的必要性。然而，中醫(yī)與西醫(yī)是兩種不同的醫(yī)療知識體系，近代受到重西輕中的思潮影響，傳統(tǒng)道德規(guī)范逐漸解構，新興法律規(guī)范則經(jīng)常重構，彼時的法律規(guī)范忽略了中國醫(yī)學原有的本質與特質，硬將其放入西醫(yī)的規(guī)范框架中，這嚴重影響了中醫(yī)學在學術、教育及臨床等方面的發(fā)展。面對彼時的道德與法律皆有所紊亂的社會景況及西醫(yī)規(guī)范的涉入，儒醫(yī)群體仍然在積極尋求醫(yī)德與醫(yī)法的涵育之道，以期重獲民眾對中醫(yī)國粹的自信。民國時期儒醫(yī)群體認為要以“學術為體，德法為用”為宗旨，學術技藝需要精進，道德法規(guī)也要修持與循守，此為中國近代醫(yī)學提升之路的精髓所在。