公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度的相關問題及對策

胡尊革 天津市第三中心醫(yī)院分院

內(nèi)部控制作為一種誕生于20 世紀70 年代，而在20世紀90 年代才真正進入我國的新興管理手段。其研究工作和在我國市場主體管理活動的實際應用情況均不甚令人滿意，更何況其前期發(fā)展主要集中在企業(yè)及其他的盈利性市場主體當中，而類似于公立醫(yī)院之類的非盈利性機構則長期處于內(nèi)控管理的真空地帶中，沒有得以廣泛的應用。直至2012 年11 月29 日，財政部以財會〔2012〕21 號印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》伊始，各公立醫(yī)院才在其日常管理工作中逐步構建起以內(nèi)部控制為主要管理手段的管理體系。經(jīng)過多年的探索與發(fā)展，各公立醫(yī)院已初步建立起了內(nèi)控管理制度，但在具體的實施過程中仍存在一些問題。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的重要性

內(nèi)部控制制度包含了公立醫(yī)院管理的各個方面，參與了公立醫(yī)院運營的整個過程，從醫(yī)院的組織架構、人員分配等整體層面的控制，到醫(yī)院各個工作環(huán)節(jié)的控制，再到預算管理、會計核算、會計監(jiān)督等財務層面的控制。有效的內(nèi)部控制制度不僅可以保證公立醫(yī)院各項工作的正常運轉，而且保護了醫(yī)院各項資產(chǎn)的安全使用，提高了醫(yī)院經(jīng)濟核算的可信度，推動其正常穩(wěn)定地運行。而且公立醫(yī)院作為我國非盈利的事業(yè)單位機構，為人民群眾提供相應的醫(yī)療服務，支撐著我國醫(yī)療行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。它的穩(wěn)定運行在很大程度上有助于解決我國的基本醫(yī)療問題。

二、當前公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作中存在的主要問題

（一）信息化技術手段的應用范圍有待提升

目前，我國大多數(shù)公立醫(yī)院都已經(jīng)構建了相應的信息化管理平臺，并且在結合自身實際管理需求的基礎上開發(fā)完善了各種業(yè)務管理信息系統(tǒng)。譬如，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、財務管理系統(tǒng)等相關的信息化管理平臺。但是在公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作逐漸落實的過程中，仍然存在信息化手段覆蓋范圍不足的問題。

這種問題主要體現(xiàn)在兩方面：其一，公立醫(yī)院內(nèi)部各管理信息平臺之間常常缺乏較高程度的信息融合，各管理信息平臺之間信息關聯(lián)程度十分有限，數(shù)據(jù)共享程度也較為低下，這使得內(nèi)控工作中稽核內(nèi)容的難度大大增加，對于內(nèi)部控制管理制度的有效落實造成了很大阻礙；其二，鑒于當前部分公立醫(yī)院信息化手段覆蓋范圍不足的實際情況，其部分內(nèi)控工作環(huán)節(jié)仍然主要依賴手工記錄、核算的工作方式，而這種情況在很大程度上對公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度的落實效率和準確性都產(chǎn)生負面影響。

（二）內(nèi)部監(jiān)督機制缺位，考核評價機制存在明顯缺陷

內(nèi)部控制作為公立醫(yī)院管理工作的核心內(nèi)容和持續(xù)、健康經(jīng)營的重要保障，貫穿于公立醫(yī)院日常業(yè)務、管理工作的各個環(huán)節(jié)之中。一旦出現(xiàn)部分崗位，甚至是部分部門未能積極融入公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系、未能嚴格執(zhí)行內(nèi)部控制管理制度的情況，就勢必會導致整個內(nèi)控管理制度的落實效果大打折扣。這樣的情況如果不能得到及時改善，內(nèi)控失效狀態(tài)就很可能向其他崗位、其他部門進一步延伸，例外也會變成慣例，繼而使得內(nèi)控管理制度流于形式，內(nèi)控體系走向崩潰。

由于當期我國公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員配置的不足、審計力量的缺乏，使得許多公立醫(yī)院中內(nèi)部審計、監(jiān)督工作處于事實上的缺位狀態(tài)，整個內(nèi)部監(jiān)督工作力量明顯不足。監(jiān)督工作的缺失使得公立醫(yī)院內(nèi)控管理制度在執(zhí)行過程中，很多潛在的問題難以被及時發(fā)現(xiàn)，其相應的后續(xù)解決、改進措施則更是無從談起，進而使得各種問題不斷累積，最終將會嚴重削弱公立醫(yī)院內(nèi)控管理制度落實的效果，進而制約公立醫(yī)院內(nèi)控體系的進一步發(fā)展與完善。

除此之外，在部分公立醫(yī)院的組織架構中，沒有針對內(nèi)控管理制度的執(zhí)行情況設置獨立的考評崗位，而是由內(nèi)控體系的建設部門（通常為財務部門）來執(zhí)行相關的考評工作。這種情況極大地削弱了內(nèi)控考評工作的獨立性。有關工作人員也有可能在日常工作中受到來自本部門的影響，繼而對內(nèi)控管理制度執(zhí)行情況評價結果的客觀性造成消極影響。公立醫(yī)院內(nèi)部針對內(nèi)控工作監(jiān)督、評價職能的缺位，勢必會大大破壞內(nèi)控管理制度的執(zhí)行效果，使內(nèi)控管理制度流于形式，而難以得到真正落實。

（三）部分公立醫(yī)院管理人員內(nèi)控意識薄弱

目前內(nèi)部控制對于國內(nèi)部分公立醫(yī)院來說仍是一個全新的管理概念，其作為當前公立醫(yī)院管理工作的重點內(nèi)容之一，有很多部分仍處于初級的探索階段。部分醫(yī)院管理人員對于內(nèi)控的目的、方法及具體流程仍然存在認識不正確、不全面的問題。甚至有些公立醫(yī)院管理人員固守傳統(tǒng)“重經(jīng)營、輕管理”的管理理念，認為內(nèi)控工作可有可無，這些都是內(nèi)控意識薄弱在日常管理工作中的具體表現(xiàn)。而管理人員內(nèi)控意識薄弱將會影響到醫(yī)院整體內(nèi)控工作的有效落實。

（四）部分財務工作人員的綜合能力無法滿足內(nèi)控工作的全面實施

內(nèi)控工作在公立醫(yī)院內(nèi)部有效落實離不開高素質、高業(yè)務能力的人員支撐。但是現(xiàn)階段還有部分公立醫(yī)院沒有重視培訓工作，對員工的培訓沒有落實到位，這就導致財務人員仍舊以以往的傳統(tǒng)思維來完成自己的本質工作，只專注于賬務處理工作，而忽略了成本控制、流程控制以及風險管理等與內(nèi)部控制息息相關的工作內(nèi)容。而且由于醫(yī)院沒有對于內(nèi)部控制相關內(nèi)容進行系統(tǒng)的培訓，財務人員對于相關工作的認識還不足，能力也有所欠缺，從而從根本上影響了公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作的實施。

三、當前公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作中存在主要問題的對應策略

（一）強化內(nèi)控制度流程化，信息化進程，進一步拓展信息化管理平臺的應用范圍

隨著當前互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術的逐漸成熟，管理工作也正在由傳統(tǒng)的管理向智能化管理的方向轉變。而對于公立醫(yī)院來講，在其內(nèi)部控制工作中，充分利用各種已經(jīng)相對成熟的信息化手段，既是公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度有效落實的客觀需要，也是公立醫(yī)院管理工作持續(xù)發(fā)展的重要保障。

公立醫(yī)院可以通過構建以及運用各種信息化管理平臺，使得公立醫(yī)院的日常業(yè)務活動均能夠被全面、準確、及時地記錄在各類信息系統(tǒng)當中，以便于公立醫(yī)院管理人員可以隨時調(diào)閱相關業(yè)務、管理活動的所有信息，進而實現(xiàn)對于內(nèi)控風險的及時規(guī)避，在極大程度上杜絕職務侵占等內(nèi)控風險的發(fā)生。除此之外，各公立醫(yī)院還可以通過提升內(nèi)部控制管理制度與日常業(yè)務規(guī)程的融合程度，將醫(yī)院內(nèi)控工作對于日常業(yè)務活動中主要風險點的控制職能融入醫(yī)院的業(yè)務規(guī)程當中。在此基礎上，再通過流程化、信息化的信息管理平臺，實現(xiàn)內(nèi)部控制管理制度的剛性落實，從而實現(xiàn)內(nèi)部控制通過信息化管理平臺對于公立醫(yī)院日常業(yè)務活動的硬性控制。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度的信息化、流程化，具體來說就是內(nèi)控工作中各環(huán)節(jié)規(guī)程的信息化，而這種信息化正是以內(nèi)控制度的流程化為基礎的。由此看來，各公立醫(yī)院若要真正實現(xiàn)內(nèi)控管理制度的流程化、信息化，首先應當對當前醫(yī)院內(nèi)部控制制度進行全面、深入的梳理，以便將內(nèi)控管理制度以具體的業(yè)務規(guī)程的形式表現(xiàn)出來。其次，各公立醫(yī)院應在其業(yè)務管理和組織架構中圍繞內(nèi)控管理制度的客觀要求進一步明確各業(yè)務規(guī)程的責任崗位和責任部門，以落實內(nèi)控管理責任。最后，在此基礎上，應當將已經(jīng)充分流程化的內(nèi)部控制管理制度融入到醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)當中，以真正實現(xiàn)對于公立醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務活動的剛性約束，保證醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度的有效落實。

（二）建立健全審計監(jiān)督機制，進一步強化審計工作

通過加強內(nèi)控工作的內(nèi)部審計，一方面，可以反映出當前公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度的具體效果，繼而能夠在此基礎上發(fā)掘已經(jīng)暴露或者即將暴露的內(nèi)控風險；另一方面，也可以對當前期間公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度的執(zhí)行情況作出客觀評價，同時能夠以此為出發(fā)點，梳理當前內(nèi)控制度中仍然存在的制度缺陷，以便在后續(xù)工作中采取相應措施對目前內(nèi)部控制管理制度進行進一步的修改和完善。在強化審計工作的時候，醫(yī)院可以從以下幾個方法入手：指定內(nèi)審人員時，應該選取責任心強、工作能力強，且專業(yè)知識成熟的審計人員；同時還需要明確其相應的工作內(nèi)容和權責，按照其中的內(nèi)在邏輯關系展開一系列互相關聯(lián)的活動；另外，其監(jiān)督的整個過程和相關結果需要向直接負責人做定期的反饋工作，并逐級上報。

除此之外，為了保障公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督審計結果的客觀、公正，各公立醫(yī)院應當在內(nèi)部設置獨立的內(nèi)部審計部門，同時應充分保障其獨立性與權威性，以便于其在未來期間的內(nèi)部審計工作能夠順利開展。具體來說，我們可以在定期例行審計工作之外安排部分不定期的、針對于內(nèi)部控制工作的專項審計，除此之外，還可以通過推進內(nèi)部控制審計工作與日常各類經(jīng)濟審計工作相融合的方式，將內(nèi)部控制專項審計工作常態(tài)化，以其能夠建立健全公立醫(yī)院審計監(jiān)督機制，同時最大限度地保障針對內(nèi)控工作專項審計的順利進行。

（三）積極樹立內(nèi)部控制管理意識

內(nèi)控意識是內(nèi)控環(huán)境的基礎，內(nèi)控意識的欠缺會直接對公立醫(yī)院內(nèi)控體系的成功構建、內(nèi)控制度的有效落實和內(nèi)控作用的有效發(fā)揮產(chǎn)生消極影響。而公立醫(yī)院管理人員作為整個內(nèi)部控制的主體與核心，則對整個內(nèi)控體系的成功構建起著至關重要的作用。只有當內(nèi)控意識在醫(yī)院管理工作當中真正得到有效樹立，內(nèi)控工作在日常工作中得到充分重視，內(nèi)控管理制度才可能真正貫穿于醫(yī)院機構設置、崗位職責劃分、內(nèi)部結構優(yōu)化等諸多環(huán)節(jié)。而正是由于內(nèi)控系統(tǒng)貫穿于以上諸環(huán)節(jié)，內(nèi)控管理制度外部框架才能在公立醫(yī)院內(nèi)部真正建立起來，一個全面參與、分工明確、配置合理的內(nèi)控體系才能成功構建，內(nèi)控管理制度也才能在公立醫(yī)院發(fā)揮其應有作用。有鑒于此，各公立醫(yī)院應在其醫(yī)院內(nèi)部廣泛開展有關于內(nèi)控制度的宣傳與培訓。應當認識到，參與方僅僅局限于管理人員和財務人員的內(nèi)控體系是遠遠不夠的，一套行之有效的內(nèi)部控制管理制度必須是一套公立醫(yī)院內(nèi)部各部門單位廣泛參與的管理制度，一套貫穿醫(yī)院日常經(jīng)營活動全過程，覆蓋各種業(yè)務事項的管理制度。有鑒于此，公立醫(yī)院對于內(nèi)控制度的宣傳培訓不能僅僅停留在管理人員和財務人員之中，而應當覆蓋醫(yī)院內(nèi)控管理制度所有涉及部門，尤其是相關業(yè)務部門。

（四）加強培訓力度，提升相關人員的綜合能力

公立醫(yī)院要想提升內(nèi)部控制管理水平，就需要從人才培養(yǎng)工作入手，提升內(nèi)部控制相關人員的綜合能力，具體方法如下：公立醫(yī)院應該定期督查與內(nèi)部控制管理相關的工作人員的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)能力，保證醫(yī)院內(nèi)部各部門為醫(yī)院管理人員或者相關負責人提供的各種信息是準確的、有效的。同時公立醫(yī)院應該為這些相關工作人員提供一個更為多樣化的學習平臺、組織一些有關如何提升內(nèi)控管理的會議或者相關的小考，也可以邀請一些專業(yè)人事在醫(yī)院內(nèi)部對相關工作人員進行專業(yè)培訓，加強相關工作人員的內(nèi)部控制意識，同時提升實施內(nèi)部控制的綜合能力。另外，公立醫(yī)院在招人用人方面也一定要把好關，相關人員必須要有誠實守信、盡職盡責的職業(yè)素養(yǎng)，在人員分配上也要嚴格遵循不相容職務分離的原則。

四、結語

綜上所述，內(nèi)部控制管理制度作為當前公立醫(yī)院管理工作的重要保障，其有效落實對于公立醫(yī)院管理工作來說意義重大。各公立醫(yī)院應當針對于信息化技術手段應用范圍不廣泛、內(nèi)部監(jiān)督考核評價機制存在明顯缺陷、人員內(nèi)控意識薄弱以及人員的綜合能力無法滿足內(nèi)控工作等相關問題進行進一步的分析，并積極樹立其內(nèi)部控制管理意識，同時建立健全公立醫(yī)院審計監(jiān)督機制，進一步強化針對內(nèi)控制度落實情況的審計工作，保證內(nèi)部控制管理制度的有效落實，為公立醫(yī)院長期、健康發(fā)展奠定堅實的管理基礎。需要認識到，現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的成熟、完善和醫(yī)院內(nèi)部控制制度的有效構建，絕非一朝一夕之功，這需要所有公立醫(yī)院內(nèi)控管理人員的積極參與，在長期的管理實踐活動中積極努力、艱苦奮斗，力爭在不遠的未來初步構建起一套權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。