不同固定方法對股骨粗隆間骨折患者治療的效果觀察

林耀兵 周敏芳 歐銳金

股骨粗隆間骨折（IFF）約占髖部骨折的二分之一[1]。由于我國總?cè)丝诘目焖倮淆g化，該問題更加凸顯。保守療法要求長時間躺臥休養(yǎng)和制動，極易導(dǎo)致壓瘡、肺臟病毒感染、關(guān)節(jié)炎和骨骼松動等發(fā)生，死亡率在20%～35.6%[2]。目前，臨床以外科療法為主要選擇，一般包括髓內(nèi)定位和髓外定位。髓內(nèi)定位的重要代表特征為在股骨近端抗旋轉(zhuǎn)，髓內(nèi)定釘（PFNA）。髓旁固定包括鎖定板（LP）和動態(tài)髖關(guān)節(jié)螺釘（DHS）[3]。選用合適的手術(shù)方式和固定材料，是臨床討論的要點[4]。本研究共選擇了2020年6月-2021年6月羅定市人民醫(yī)院的80例股骨粗隆間骨折病例，以研究各種固定方式對股骨粗隆間骨折患者的影響。研究結(jié)論比較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月-2021年6月收治的股骨粗隆間骨折患者80例，納入標準：（1）年齡18～70歲，臨床資料和一般資料完整；（2）符合文獻[5]第8版《外科學》中相關(guān)診斷標準，并經(jīng)X線、CT等影像科檢查結(jié)合臨床確診；（3）新鮮的單側(cè)閉合性骨折。排除標準：（1）合并病理性骨折或陳舊性骨折；（2）合并多發(fā)性骨折或雙側(cè)股骨粗隆間骨折；（3）半年內(nèi)有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史；（4）合并凝血功能異?；螂y以控制的感染。根據(jù)入院順序?qū)⒒颊唠S機分為對照組和觀察組，各40例。對照組男18例，女22例；年齡23～68歲，平均（57.4±7.1）歲；根據(jù)Evans骨折分型，Ⅰa型5例，Ⅰb型9例，Ⅰc型18例，Ⅰd型6例，Ⅱ型2例。觀察組男20例，女20例；年齡25～70歲，平均（59.2±6.9）歲；Ⅰa型4例，Ⅰb型9例，Ⅰc型18例，Ⅰd型6例，Ⅱ型3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者家屬及本人簽署知情同意書。

1.2 方法

入院后用血管多普勒檢測患肢，并依據(jù)檢測結(jié)果常規(guī)進行皮膚牽拉，或簡單恢復(fù)下肢力線，以緩解痛苦；完成相關(guān)檢查，重新評價身體狀況，并邀請麻醉科會診，以評估腹腔注射麻醉風險；對有基礎(chǔ)內(nèi)科病變的患者，請求有關(guān)科室醫(yī)生幫助控制原有基礎(chǔ)病變；在手術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素。

觀察組一般采用全身麻醉或硬膜外腹腔注射麻醉，仰臥式，將患肢內(nèi)旋，然后閉合牽引復(fù)位。C型臂X光機：在滿意的X光復(fù)位后，用金屬記號筆在大粗隆頂端做記號，用復(fù)方碘酒滅菌后鋪單。在股骨大粗隆頂端向頭側(cè)方向做長約5 cm的縱切縫，然后分別切到大粗隆尖端，以確定進釘點，正確定位后將導(dǎo)針穿過大粗隆尖端，通過透視檢查確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)。通過導(dǎo)針后首先鉸合股骨近端，再鉸合股骨遠部，最后選定長短和直徑恰當?shù)腜FNA主釘，然后進入髓腔。通過透視檢測確定主釘在髓腔內(nèi)的定位和骨折后恢復(fù)滿意。安放近端防旋轉(zhuǎn)的鎖釘定位儀，正確位置后驅(qū)動長短和直徑恰當?shù)穆菥€刀片。最后使用遠部定位儀驅(qū)動1～2個遠部鎖釘。重新透視確定PFNA的情況和滿意的骨折復(fù)位圖后，立即用無菌生理鹽水清洗術(shù)野，徹底止血，并安裝骨科病房的吸引管，逐層關(guān)閉切口。

對照組術(shù)前準備及麻醉方式同觀察組。選擇股外入路后，以股骨頭的大粗隆為中央做8～10 cm切口，依次開口并暴露骨斷裂端，然后牽拉患肢，在直視下逐漸縮小骨斷裂端，用克氏針暫時固定。經(jīng)C型臂X線透視學復(fù)位檢查滿足后，再選取相應(yīng)直徑的PFLP貼在大粗隆與股骨頭軸的外側(cè)處，從鋼管近端通過股骨頸插入的三根導(dǎo)針深入股骨頭，經(jīng)透視確認導(dǎo)針的深入夾角與深淺滿足后，再鉆進并嵌入螺釘，螺釘?shù)陀诠晒穷^軟骨面約1 cm。皮質(zhì)螺釘被送入鋼管的遠部。

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素藥物3 d。對雙側(cè)下肢用氣泵處理，并使用低分子數(shù)目肝素鈉溶液抗凍2周。術(shù)后48 h內(nèi)或引流量低于20 ml后，拔除導(dǎo)管。術(shù)后2 d，醫(yī)生引導(dǎo)患者逐步開展對患肢肌的等長時間收縮運動，以及對髖、膝、踝關(guān)節(jié)和腳滑膜關(guān)節(jié)的屈肌運動。在術(shù)后2周拆傷口縫線。當痛苦逐漸減輕后，患者在助行器的支持下?lián)u床走路，并逐步開展恢復(fù)運動。同時門診部還應(yīng)定時檢查，并依據(jù)胼胝的生長發(fā)育狀況決定患肢的負重時間。

1.3 觀察指標及評價標準

對所有患者進行至少6個月隨訪，記錄兩組的術(shù)中、術(shù)后情況。術(shù)中情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量。術(shù)后情況包括住院時間、住院費用、術(shù)后引流量、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)Harris功能評分。其中，術(shù)后并發(fā)癥情況統(tǒng)計著重記錄下肢深靜脈血栓、尿路感染、肺部感染和髖內(nèi)翻的發(fā)生情況；髖關(guān)節(jié)Harris功能評分在術(shù)后第6個月進行，包括疼痛（44分）、功能（46分）、畸形（5分）、活動范圍（5分）4個維度，滿分100分，分數(shù)越高則髖關(guān)節(jié)生理功能越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 19.0軟件包對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學整理和分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；以α=0.05為標準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)中情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml）觀察組（n=40） 71.92±8.21 213.93±32.93對照組（n=40） 98.92±8.25 374.39±34.01 t值 -14.672 -21.437 P值 0.000 0.000

2.2 兩組術(shù)后情況比較

觀察組住院時間和骨折愈合時間短于觀察組，住院費用低于觀察組，術(shù)后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對照組的22.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后情況比較（±s）

組別 住院時間（d） 住院費用（萬元） 術(shù)后引流量（ml） 骨折愈合時間（d）觀察組（n=40） 10.2±2.5 1.3±0.2 54.25±12.24 85.85±5.94對照組（n=40） 13.9±1.4 1.9±0.4 153.24±30.54 132.29±12.93 t值 -13.848 -14.387 -13.001 -20.642 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)Harris功能評分比較

觀察組髖關(guān)節(jié)Harris功能評分總分為（87.95±6.95）分，高于對照組的（80.71±5.21）分，見表4。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)Harris功能評分比較[分，（±s）]

表4 兩組髖關(guān)節(jié)Harris功能評分比較[分，（±s）]

組別 疼痛 功能 畸形 活動范圍 總分觀察組（n=40） 40.31±3.16 39.48±2.93 3.31±0.21 4.85±1.00 87.95±6.95對照組（n=40） 40.92±3.31 35.52±2.03 2.03±0.19 2.24±0.50 80.71±5.21 t值 5.272 P值 0.021

3 討論

通過術(shù)后恢復(fù)運動和加強固定的康復(fù)方式，能夠促進股骨粗隆間骨折患者盡快恢復(fù)患肢功能，從而減少因長時間平臥所引起的肺部感染及褥瘡等疾病[6]。髓內(nèi)固定有損傷面積小、術(shù)后康復(fù)速度快、術(shù)后能早期鍛煉的優(yōu)勢，建議優(yōu)先使用。但有學者調(diào)查指出，髓內(nèi)釘置入過程中發(fā)生肺血栓是一種常見現(xiàn)象，并且隨著時間延長逐漸加重。同時并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）也越來越多[2-4]。而這種情況往往導(dǎo)致死亡，因此不能提高效果和降低術(shù)后并發(fā)癥[7]。所以，這類患者的手術(shù)療法選擇具有爭議，且必須經(jīng)合理選用以改善效果和預(yù)后[8]。

本研究中，觀察組手術(shù)時間、住院時間、骨折愈后時間均短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05）。這是因為IFF的內(nèi)固定治療方法必須具有較強的耐壓、抗旋轉(zhuǎn)力和抗剪切力。而PFNA的髓內(nèi)較穩(wěn)定，受力臂短，最大彎矩較小，根植后分擔了股骨頭近端內(nèi)側(cè)面的部分載荷，從而減少了骨折端的應(yīng)力，也減輕了力臂的應(yīng)力屏蔽，從而促進了骨折的愈合[9]。當螺旋刀片釘進入股骨頭和頸部之間時，釘?shù)纼?nèi)的骨骼被壓實，刀片釘?shù)母鱾€表面都和壓實的骨骼緊緊對接，產(chǎn)生了穩(wěn)定的錨定力矩，大大增強了持力，可有效防止刃釘滑脫和松動引起的內(nèi)固定失敗[10]。螺旋刀片釘鎖緊后，對骨折端有動態(tài)的擠壓效果，促進骨折愈合；而主釘則向下傳遞加壓，可減少主榫和刀釘連接處的應(yīng)力聚集。有學者通過對PFNA內(nèi)固定的有限元分析模型結(jié)果表明，應(yīng)力主要聚集于主釘?shù)倪h端結(jié)構(gòu)，其峰值為75.486 MPa，遠遠小于主釘?shù)那姸龋虼四軌蚪o骨折塊提供更堅實安全的穩(wěn)定性[11]。同時主釘也有6°外翻角度，與人股骨近端結(jié)構(gòu)高度匹配，增加了手術(shù)的便利性；術(shù)中，由于切口面積小，軟細胞剝離程度小，因此對骨折斷端血供影響較小，同時骨折斷端附近的肌肉也能聚集于骨折塊，有利于減張[12]。綜上介紹，用PFNA內(nèi)固定療法的患者IFF損傷較小，促進了骨折痊愈，效果比較令人滿意。這也是本研究中觀察組髖關(guān)節(jié)Harris功能評分更高的主要原因。

本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對照組的22.50%（P＜0.05）。觀察組髖關(guān)節(jié)Harris功能評分高于對照組（P＜0.05）。究其原因，對嚴重骨質(zhì)疏松的IFF患者，隨著骨骼礦物質(zhì)密度和動力學性能的逐漸減少，已無法保持對刀片釘?shù)臋C械握力，術(shù)后出現(xiàn)了內(nèi)穩(wěn)定松動的風險可能性；利用股骨近端側(cè)墻為刀片釘增加了側(cè)向交通支持，能有效避免骨折塊的旋轉(zhuǎn)和先天性髖的屈曲畸形。而對涉及側(cè)墻的骨折和大粗隆縱行性骨折，在置入主釘時可能導(dǎo)致側(cè)墻骨折轉(zhuǎn)移，且術(shù)后還可能發(fā)生將螺釘切出而導(dǎo)致內(nèi)穩(wěn)定失效。PFNA可能并非最好選擇；因為PFNA必須同時進行多次的透視試驗。為減少對醫(yī)師、護士和患者的輻射危險性，必須盡量一次完成置釘，并盡量減少透視次數(shù)，這對操作者的要求很高[13]。本文中，患者的骨折情況較為簡單。主要采用牽拉和內(nèi)旋，有助于改善患肢的旋轉(zhuǎn)位置，從而降低骨折塊大小。當部分患者由于髂腰肌的牽拉而前移/后移/翻轉(zhuǎn)時，可經(jīng)內(nèi)皮將克氏針置入骨折近端處進行輔助恢復(fù)，也可通過小切縫進行輔助恢復(fù)。盡管部分病例的緩解壓力效果很好，但在加工精度和置釘后，因為肌腱的牽拉，可能再次發(fā)生骨折的旋轉(zhuǎn)移位。此時，就可在不拔除主釘?shù)那闆r下對患肢加以矯治。在手術(shù)中加工精確度差時，由助手壓住大粗隆，既能保證外墻面不被進一步擠壓，也能避免因加工精確度差造成的骨折斷端支撐和向外側(cè)移動，并盡量保持加工精確度方向和上下臂軸線方向保持一致。

PFLP鋼板嵌入后，將鋼板和骨折塊通過螺栓連接成一整體，從而產(chǎn)生了良好的軸向穩(wěn)定性，給骨折塊提供了強大的支持，也對后IFF的穩(wěn)定性進行了更堅實的固定。由鋼板近端嵌入股骨頭頸部的三顆螺紋適應(yīng)了正常頸干角度，且由于螺釘角度的不同，既能增加穩(wěn)定截面，又可分散應(yīng)力，可有效避免股骨小頭的旋轉(zhuǎn)，因此角度穩(wěn)定性很好，對于不穩(wěn)定的IFF的穩(wěn)定效應(yīng)也很好；由鋼板固定于股骨頭近端側(cè)壁，則屬于低張力側(cè)穩(wěn)定[14]。應(yīng)用于人抗粗隆間骨折、累及側(cè)壁的骨折，以及大粗隆縱行骨折；鋼板與股骨側(cè)壁之間的點接觸，能有效降低對骨膜內(nèi)血供的負面影響和骨膜破壞。因此，用PFLP內(nèi)固定治療性IFF能夠進行解剖復(fù)位，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定牢固，效果好。但由于PFLP切縫面積大，軟細胞脫落較多，損傷大，嚴重影響術(shù)后骨折愈合；而PFLP內(nèi)固定的軸向穩(wěn)定性和角度穩(wěn)定能力雖好，但在股骨近端外立桿支結(jié)構(gòu)尚未修復(fù)的情形下，很容易造成鋼板的應(yīng)力聚集，進而導(dǎo)致外翻畸形、螺釘切割和內(nèi)固定的錯誤[15]。所以，對內(nèi)側(cè)支結(jié)構(gòu)不穩(wěn)的病例中，可對小粗隆進行復(fù)位調(diào)平，在小粗隆的水平表面上從前往后進行鉆孔，再用一個螺絲定位以減少臀關(guān)節(jié)曲張畸形。

綜上所述，兩種固定方式均能夠較好地完成股骨粗隆間骨折固定。但與PFLP固定方式相比，PFNA更具優(yōu)勢，具有手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，骨折愈合早的優(yōu)點，且并發(fā)癥更少，更利于患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，在沒有禁忌證的情況下可以優(yōu)先考慮該固定方式。