術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測在微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù)中的應(yīng)用研究＊

陳賽華 施民新 樊懌輝 居冠軍 陳一彪 劉郁鵬 鄭麗云

食管癌是臨床較常見的惡性腫瘤，目前手術(shù)切除是治療的首選方案[1-2]。食管癌的發(fā)生機(jī)制尚處于研究中，至今未能完全明確，可能與飲食習(xí)慣、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)。微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù)是迄今為止治療食管鱗狀細(xì)胞癌最主要的方式之一，但縱隔淋巴結(jié)清掃尤其是喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃中容易損傷喉返神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸困難等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量[3-4]。喉返神經(jīng)監(jiān)測術(shù)在歐美國家廣泛應(yīng)用，術(shù)中能夠快速定位喉返神經(jīng)損傷，辨別解剖位置，可以提示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，降低神經(jīng)損傷率。由此可見，喉返神經(jīng)監(jiān)測術(shù)適用于微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù)。本文回顧性分析南通市腫瘤醫(yī)院2020年1月-2021年1月進(jìn)行微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù)治療食管鱗狀細(xì)胞癌患者作為研究對象，在術(shù)中使用喉返神經(jīng)監(jiān)測，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2020年1月-2021年1月進(jìn)行微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù)治療食管鱗狀細(xì)胞癌患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《食管癌規(guī)范化診治指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病理證實(shí)為食管鱗狀細(xì)胞癌；（3）≥18歲；（4）無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他類型食管癌；（2）妊娠期、哺乳期；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）中途轉(zhuǎn)術(shù)中開胸手術(shù)治療；（5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（6）凝血功能障礙。其中使用喉返神經(jīng)監(jiān)測的納入研究組（38例），未接受喉返神經(jīng)監(jiān)測的納入對照組（40例）。研究組男21例，女17例；年齡24～76歲，平均（56.97±3.09）歲；病程4個(gè)月～5年，平均（2.68±0.18）年；病變位置：中段20例，下段18例。對照組男24例，女16例；年齡23～77歲，平均（56.41±3.12）歲；病程6個(gè)月～5年，平均（2.74±0.21）年；病變位置：中段27例，下段13例。兩組年齡、性別、病程及病變位置比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呔榍彝獗狙芯?。

1.2 方法

兩組均接受微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù)治療，對照組未接受喉返神經(jīng)監(jiān)測，研究組接受喉返神經(jīng)監(jiān)測。（1）微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù)胸部手術(shù)步驟：胸腔鏡部分方法，患者選擇左側(cè)臥位，實(shí)行兩肺低潮氣量通氣，建立人工氣胸，使用電鉤和超聲刀暴露及分離食管，從上段食管（奇靜脈水平上方）開始游離，然后清掃右側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)，將奇靜脈Hemo-lock結(jié)扎后，使用電鉤和超聲刀自上而下游離食管，游離整個(gè)胸腔段食管，最后對左側(cè)喉返神經(jīng)、隆突下淋巴結(jié)和食管旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，完畢，縫合。（2）喉返神經(jīng)監(jiān)測術(shù)：在暴露食管后使用喉返神經(jīng)監(jiān)測進(jìn)行機(jī)電信號探查，確定信號最強(qiáng)部位暴露喉返神經(jīng)，確定沒有喉返神經(jīng)后對病變組織進(jìn)行切除。使用旁路單級刺激探針對迷走神經(jīng)進(jìn)行探查，確定無信號后進(jìn)行其清掃，見圖1。

圖1 喉返神經(jīng)監(jiān)測肌電圖

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：統(tǒng)計(jì)兩組喉返神經(jīng)暴露時(shí)間、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（2）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后聲帶麻痹、肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）肌電圖（EMG）波形診斷術(shù)后聲帶麻痹價(jià)值：手術(shù)結(jié)束后用刺激探針試驗(yàn)性探測喉返神經(jīng)判斷EMG波形是否異常，將結(jié)果與術(shù)后聲帶麻痹例數(shù)進(jìn)行對比，計(jì)算敏感度及特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.00軟件統(tǒng)計(jì)分析，喉返神經(jīng)暴露時(shí)間、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，性別及并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

研究組的喉返神經(jīng)暴露時(shí)間、雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)旁清掃時(shí)間均短于對照組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 喉返神經(jīng)暴露時(shí)間（min） 雙側(cè)喉返神經(jīng)淋旁巴結(jié)清掃時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）對照組（n=40） 15.87±2.62 22.87±4.51 18.98±2.06 7.45±1.06研究組（n=38） 8.06±1.47 16.14±2.02 15.07±1.07 7.91±1.47 t值 16.339 8.429 9.604 1.591 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.115

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，低于對照組的42.50%（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 EMG波形異常診斷術(shù)后聲帶麻痹價(jià)值

EMG波形異常診斷術(shù)后聲帶麻痹特異度為82.4%，敏感度為100%，陽性預(yù)測值為40.0%，陰性預(yù)測值為100%，準(zhǔn)確率為84.2%，見表3。

表3 EMG波形診斷術(shù)后聲帶麻痹結(jié)果（例）

3 討論

微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù)是治療食管鱗癌首選方案，但在游離上段食管及縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)容易損傷喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是食管鱗癌最常見轉(zhuǎn)移部位之一，徹底清掃該部位的淋巴結(jié)會提升患者生存率，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6]。喉返神經(jīng)及周期解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，清掃難度大，損傷喉返神經(jīng)會造成患者術(shù)后咳嗽困難，導(dǎo)致聲帶麻痹，飲水嗆咳。而手術(shù)本身屬于介入術(shù)式會增加術(shù)后胸部并發(fā)癥發(fā)生率。微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù)涵蓋了胸段食管的無抓持“滾動式”游離、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃及頸部細(xì)管胃-食管吻合等技術(shù)，處理具有微創(chuàng)、出血量少等優(yōu)點(diǎn)[7]，但仍不可避免損傷喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)監(jiān)測術(shù)原理是基于喉返神經(jīng)含有運(yùn)動神經(jīng)纖維，在術(shù)中用探針直接刺激喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)傳遞電刺激后使得支配聲帶肌產(chǎn)生肌電信號，形成EMG，從而檢測神經(jīng)功能狀態(tài)[8-9]。在術(shù)中喉返神經(jīng)損傷遠(yuǎn)端，仍與聲帶肌、外圍檢測系統(tǒng)形成電路，產(chǎn)生EMG[10-11]。而損傷點(diǎn)附近探測時(shí)會出現(xiàn)電流無法跨越神經(jīng)損傷點(diǎn)現(xiàn)象，導(dǎo)致支配肌肉接收不到電流刺激，無法誘導(dǎo)EMG[12-13]。根據(jù)以上表現(xiàn)定位EMG發(fā)生改變位置可檢測神經(jīng)損傷點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)損傷點(diǎn)時(shí)手術(shù)處理時(shí)要格外注意，避免再次或加重喉返神經(jīng)損傷，進(jìn)而有利于減少術(shù)后聲帶麻痹發(fā)生[14-15]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù)中進(jìn)行喉返神經(jīng)監(jiān)測的研究組的喉返神經(jīng)暴露時(shí)間、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組（P＜0.05），且研究組并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，低于對照組的42.50%（P＜0.05）。分析原因是采用喉返神經(jīng)監(jiān)測術(shù)能指導(dǎo)微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù)快速辨別喉返神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷，提升了清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)效率，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而減少了術(shù)中出血量，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，EMG波形異常診斷術(shù)后聲帶麻痹特異度為82.4%，敏感度為100%，陽性預(yù)測值為40.0%，陰性預(yù)測值為100%，準(zhǔn)確率為84.2%。提示，喉返神經(jīng)監(jiān)測中EMG波形異?？奢^好預(yù)測術(shù)后聲帶麻痹，具有較高敏感度和特異度。

綜上所述，在微創(chuàng)McKeown食管切除術(shù)中進(jìn)行喉返神經(jīng)監(jiān)測能減少損傷喉返神經(jīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且EMG波形異?？奢^準(zhǔn)確提示術(shù)后聲帶麻痹。