股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的相關(guān)因素分析

江宜松 彭昊

股骨頸骨折是骨科常見疾病，多見于年長(zhǎng)患者。內(nèi)固定術(shù)及關(guān)節(jié)置換術(shù)則是股骨頸骨折常用的手術(shù)治療方案。但由于近年來(lái)人們生活習(xí)慣的改變、骨質(zhì)疏松發(fā)生率的增加，以及隨著社會(huì)現(xiàn)代化帶來(lái)的車禍、高樓墜落等高能量創(chuàng)傷使得輕癥的股骨頸骨折患者和較年輕的股骨頸骨折患者增加。此類患者多采用股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定的方式重建髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，以較小的創(chuàng)傷恢復(fù)下肢功能[1]。在臨床上股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后續(xù)可能發(fā)生一系列并發(fā)癥，如骨不連、股骨頭壞死、骨折再移位等[2-4]。若發(fā)生股骨頭壞死，早期進(jìn)展隱匿，難以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)明顯的髖關(guān)節(jié)癥狀后，往往股骨頭壞死的階段已經(jīng)進(jìn)展到晚期。目前對(duì)于股骨頭壞死的相關(guān)治療手段多數(shù)只能盡量延緩其進(jìn)展。如今學(xué)界在股骨頸骨折后續(xù)發(fā)生股骨頭壞死的具體機(jī)制上仍未達(dá)成共識(shí)。由于內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)的患者逐漸增加，因此研究可能影響股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后是否發(fā)生股骨頭壞死的相關(guān)因素成為了未來(lái)改進(jìn)相關(guān)治療方案的重要途徑。

本研究主要收集武漢大學(xué)人民醫(yī)院2014年1月至2019年12月期間的股骨頸骨折患者數(shù)據(jù)，進(jìn)行隨訪，觀察是否出現(xiàn)股骨頭壞死，并分析是否與潛在危險(xiǎn)因素相關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以回顧性研究的方式，收集相關(guān)可能影響因素的資料，對(duì)武漢大學(xué)人民醫(yī)院2014年1月至2019年12月的股骨頸骨折患者進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18 歲＜年齡＜80 歲；②對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)，使用3 個(gè)空心螺釘以倒三角排列固定骨折斷端；③隨訪時(shí)間＞1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②患者可能有其他導(dǎo)致股骨頭壞死的伴隨因素；③既往有嚴(yán)重全身免疫問題或者骨折未處理的；④病歷資料丟失。共收集246 例病例數(shù)據(jù)，平均隨訪時(shí)間（15.1±9.2）個(gè)月。其中，男110 例，女136 例；平均年齡（57.1±9.3）歲；BMI 平均為（24.2±5.3）kg/m2；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)71例，Ⅱ級(jí)107例和Ⅲ級(jí)68例。頭下型骨折103 例，經(jīng)頸型79 例，基底型64 例；Garden 分型Ⅰ型34例，Ⅱ型99 例，Ⅲ型56 例，Ⅳ型57 例；骨折復(fù)位質(zhì)量A級(jí)145例，B級(jí)55例，C級(jí)46例；受傷至手術(shù)間隔（＞48 h 132例，≤48 h 114例）；術(shù)前進(jìn)行牽引78例，未牽引168例。

1.2 手術(shù)方法

患者全身靜吸麻醉后進(jìn)行持續(xù)性下肢牽引復(fù)位，C 臂透視機(jī)確認(rèn)骨折斷端復(fù)位可，對(duì)位對(duì)線良好，常規(guī)消毒、鋪巾，沿股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)下方5 cm 處作縱行長(zhǎng)約5 cm 切口，切開皮膚、肌肉及筋膜，顯露股骨大轉(zhuǎn)子。打入3 根導(dǎo)針，C臂確認(rèn)位置良好后打入3顆空心螺釘固定。C臂確認(rèn)螺釘位置正常，位于股骨頸和股骨頭內(nèi)，骨折斷端穩(wěn)定固定。生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合，無(wú)菌敷料覆蓋傷口，術(shù)畢。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄患者的性別、年齡、BMI、ASA 分級(jí)、骨折線部位、Garden分型、受傷至手術(shù)間隔、是否進(jìn)行術(shù)前牽引等指標(biāo)用于系統(tǒng)描述患者的骨折類型。復(fù)位質(zhì)量主要以對(duì)比正常與內(nèi)固定術(shù)后的股骨力線進(jìn)行分級(jí)[5]（見表1）。

表1 內(nèi)固定復(fù)位質(zhì)量表

1.4 股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在出院后的定期復(fù)查中，患者訴出現(xiàn)患肢功能障礙，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)異常受限，或者是未出現(xiàn)明顯癥狀，常規(guī)影像學(xué)檢查見關(guān)節(jié)間隙異?；蚬晒穷^形態(tài)變化，以后續(xù)更為詳盡的影像學(xué)證據(jù)明確是否發(fā)生股骨頭壞死[6]。X 線的主要確診依據(jù)為片中可見股骨頭部分區(qū)域囊性變，局部骨密度下降，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)。壞死晚期X線可見片中股骨頭形態(tài)發(fā)生改變，塌陷變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄。MRI可作為篩查股骨頭早期壞死的依據(jù)，在壞死發(fā)生的初期即可見股骨頭區(qū)域骨髓水腫，關(guān)節(jié)面T1相加權(quán)低信號(hào)；壞死中期后續(xù)出現(xiàn)T1 相新月形不均勻信號(hào)，T2 高信號(hào)，表現(xiàn)為雙線征；后期可見股骨頭塌陷等形態(tài)變化，股骨頭內(nèi)部可見多處軟骨下微骨折[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用單因素卡方檢驗(yàn)研究潛在危險(xiǎn)因素與術(shù)后預(yù)后不良的關(guān)系，將有意義的參數(shù)帶入多因素Logistic 回歸方程，關(guān)聯(lián)強(qiáng)度采用95%可信區(qū)間（95%CI）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共收集246 例病例數(shù)據(jù)，隨訪時(shí)間平均為（15.1±9.2）個(gè)月。術(shù)后預(yù)后不良發(fā)生股骨頭壞死有46 例，發(fā)生率為18.7%（46/246）。

將以上變量整理數(shù)據(jù)后等納入檢驗(yàn)（見表2），數(shù)據(jù)表現(xiàn)為，術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)主要與Garden分型、骨折線部位和骨折復(fù)位質(zhì)量、術(shù)前是否牽引（P＜0.05）等因素有關(guān)，性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、受傷至手術(shù)間隔等其他因素與術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死未有明顯關(guān)聯(lián)（P＞0.05）。

表2 股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死影響因素相關(guān)表

續(xù)表

將以上在單因素卡方檢驗(yàn)中表現(xiàn)與股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素帶入Logistic 回歸方程中，結(jié)果為Garden分型、復(fù)位質(zhì)量、骨折線部位與術(shù)前牽引均有相關(guān)性（P＜0.05）（見表3）。

表3 可能危險(xiǎn)因素的Logistic回歸結(jié)果

3 討論

股骨頸骨折作為骨科常見外傷，其以股骨頭壞死為代表的后續(xù)并發(fā)癥對(duì)于預(yù)后的影響已不容忽視。已有明確研究指出，股骨頸骨折復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)20%[8]，其中常見的骨不連、股骨頭壞死等往往需要進(jìn)行二次手術(shù)[9]。股骨頭壞死作為內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥在目前并沒有應(yīng)用于臨床的有效干預(yù)手段，較高的發(fā)生率已經(jīng)嚴(yán)重影響無(wú)法一期應(yīng)用關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的生活質(zhì)量[10]，術(shù)后股骨頭壞死在早期隱匿存在，往往在數(shù)年內(nèi)即可發(fā)展成嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能障礙。近年來(lái)的相關(guān)研究指出有許多因素與之相關(guān)，但尚未有確切的定論[11-12]。

3.1 骨折類型與骨折線部位對(duì)術(shù)后是否發(fā)生股骨頭壞死的影響

近年來(lái)，學(xué)術(shù)界主要認(rèn)為股骨頭血供受損是骨折后導(dǎo)致股骨頭壞死的主要原因之一。過往研究中，以Garden分型為代表的骨折類型作為術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素已獲得大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，同時(shí)對(duì)于Garden分型相關(guān)的臨床試驗(yàn)中顯示非移位骨折相比移位性骨折發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)更低[11]。本研究中，頭下型骨折術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死的概率相較于其余兩種明顯增高，同時(shí)Ⅰ、Ⅱ型發(fā)生股骨頭壞死的概率也遠(yuǎn)低于GardenⅢ、Ⅳ型為代表的移位性骨折，單因素卡方檢驗(yàn)結(jié)果表明Garden分型對(duì)于術(shù)后是否并發(fā)股骨頭壞死有明顯關(guān)聯(lián)（P＜0.05），與過往研究相符合。

骨折線部位在相當(dāng)程度上與股骨頸骨折后的穩(wěn)定程度有關(guān)，如頭下型與基底型之間的區(qū)別，多數(shù)頭下型的機(jī)械穩(wěn)定性以及骨折損傷程度都大于其余兩種類型，因此在股骨頭血供的恢復(fù)方面更加困難，股骨頭更易發(fā)生壞死，本研究也顯示骨折線部位與股骨頭壞死的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

由此可見，針對(duì)不同的患者，應(yīng)該根據(jù)年齡、性別等個(gè)體狀況，以及相應(yīng)的骨折分型、具體損傷部位與程度制定相應(yīng)的治療策略，以Garden分類為主，結(jié)合其他兩種分類方式，明確骨折線部位，有利于采取更加合理的治療措施并最終改善預(yù)后。

3.2 骨折復(fù)位質(zhì)量對(duì)內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的影響

骨折復(fù)位后對(duì)位、對(duì)線是骨折愈合的基礎(chǔ)。對(duì)于股骨頸骨折而言，骨折的解剖復(fù)位對(duì)于這類承重部位的骨折顯得尤為重要。良好的復(fù)位可以恢復(fù)正常的力線，分散應(yīng)力，減少后續(xù)發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，骨折復(fù)位質(zhì)量對(duì)于股骨頸骨折內(nèi)固定后續(xù)發(fā)生股骨頭壞死有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。股骨頸骨折的嚴(yán)重程度、不同的受傷原因及術(shù)中具體的操作可能會(huì)導(dǎo)致股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量不同。骨折復(fù)位質(zhì)量不佳可能使得后續(xù)愈合過程中局部應(yīng)力不均，影響骨折斷端血管再生及骨小梁的重建。同時(shí)股骨頸周圍的血管也可能受到牽拉，使得血管痙攣，影響血供，進(jìn)而影響后續(xù)股骨頭壞死的發(fā)生。

3.3 術(shù)前牽引對(duì)于術(shù)后是否發(fā)生股骨頭壞死的影響

術(shù)前牽引作為股骨頸骨折后對(duì)癥治療的傳統(tǒng)手段，通常是臨床上常用的治療措施之一。過往認(rèn)為其可穩(wěn)定骨折斷端，減少再次發(fā)生移位的可能，并可在一定程度上緩解患者的疼痛。但也有一些學(xué)者認(rèn)為，在患肢伸展內(nèi)旋后，牽引將拉伸關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)囊緊張，關(guān)節(jié)內(nèi)體積變小，可能加重關(guān)節(jié)囊內(nèi)的填塞效應(yīng)，導(dǎo)致血管受壓，加重缺血[5]。同時(shí)牽引可能牽拉相應(yīng)部位血管，導(dǎo)致靜脈回流受阻，循環(huán)也隨之受損，最終使得股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究中，術(shù)前牽引對(duì)于股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此對(duì)于股骨頸骨折患者，應(yīng)根據(jù)其具體骨折類型及受傷原因謹(jǐn)慎選擇是否進(jìn)行術(shù)前牽引。

3.4 BMI與ASA分級(jí)對(duì)內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的影響

體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）是用來(lái)衡量人體是否超重的指標(biāo)。BMI 較高的患者由于全身脂肪總量較多，股骨頭血管的狀況較常人可有差異，可能更容易導(dǎo)致相關(guān)微循環(huán)受損。在本研究中BMI與內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。這可能是由于BMI主要是反映全身是否超重的指標(biāo)，局部血管質(zhì)量與全身情況的關(guān)系仍需闡明。

ASA分級(jí)反映了術(shù)前患者的身體基本狀況。術(shù)前患者的身體狀況和股骨頸骨折術(shù)后恢復(fù)有較大聯(lián)系。已有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)影響ASA評(píng)級(jí)的全身多種并發(fā)癥可能導(dǎo)致骨折術(shù)后發(fā)生壞死[13]。并且有研究表明，藥物相關(guān)因素也同樣可能造成后續(xù)股骨頭的壞死[14]，但本研究中，術(shù)后是否發(fā)生股骨頭壞死與ASA分級(jí)關(guān)聯(lián)不緊密（P＞0.05）?？赡苁怯捎跇颖玖坎⑽醋銐颍磥?lái)增加樣本量并且分組進(jìn)行對(duì)比研究具體的全身系統(tǒng)疾病或許能表明ASA分級(jí)與股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死之間的相關(guān)性。

3.5 性別與年齡對(duì)內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)股骨頭壞死的影響

性別與年齡在本研究中未表現(xiàn)出明顯趨勢(shì)（P＞0.05），在成年人中，過往研究認(rèn)為年齡與股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系并不密切[15]。由于導(dǎo)致年輕人股骨頸骨折的原因相對(duì)于老年人來(lái)說更加暴力，相關(guān)損傷更嚴(yán)重，因此臨床上認(rèn)為股骨頸骨折患者后續(xù)股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)與年齡可能并非正相關(guān)。不同性別之間存在的生理結(jié)構(gòu)差異及相關(guān)激素等的影響使得性別理論上也是影響因素之一，但在本研究中并未出現(xiàn)顯著趨勢(shì)。

3.6 受傷至手術(shù)間隔對(duì)股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死的影響

受傷至手術(shù)間隔可能對(duì)于后續(xù)股骨頭壞死的發(fā)生有一定影響。理論上，早期進(jìn)行手術(shù)可以盡量減少骨折斷端的出血和對(duì)解剖對(duì)位的修復(fù)，有利于骨折斷端的血管爬行再生。但最近有其他研究表明骨折后盡快進(jìn)行手術(shù)對(duì)于后續(xù)是否發(fā)生股骨頭壞死無(wú)明顯意義。如Papakostidis 等[16]的Meta分析結(jié)果均表示股骨頸骨折后是否發(fā)生股骨頭壞死與手術(shù)是否盡早進(jìn)行無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。本研究中，受傷至手術(shù)間隔的選擇并不是傷后發(fā)生股骨頭壞死的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)楣晒穷^的血供破壞過程大部分都發(fā)生在受傷的時(shí)刻，在后續(xù)制動(dòng)休養(yǎng)的過程中，對(duì)股骨頭血供的影響較小。若等待手術(shù)的時(shí)間太長(zhǎng)，超出新鮮骨折3 周的治療時(shí)間，將可能導(dǎo)致骨折斷端畸形愈合，嚴(yán)重影響重建后的股骨頭血供，骨折移位嚴(yán)重的患者甚至可能并發(fā)骨不連，并最終導(dǎo)致股骨頭壞死。因此若等待時(shí)間在新鮮骨折的時(shí)間范圍內(nèi)，受傷至手術(shù)間隔目前看來(lái)不足以作為股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的主要危險(xiǎn)因素。

本研究的不足：本研究評(píng)判指標(biāo)較少，時(shí)間跨度較長(zhǎng)，途中手術(shù)人員及設(shè)備的更換均有可能影響結(jié)果，同時(shí)整體樣本量較少，可與其他醫(yī)院聯(lián)合建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)整個(gè)區(qū)域的患者進(jìn)行收集，以此提升未來(lái)對(duì)股骨頸骨折后壞死的認(rèn)識(shí)，并針對(duì)性地建立治療方案。

本研究指出，股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定后壞死的發(fā)生受多種因素影響，Garden分型、骨折發(fā)生部位、骨折復(fù)位是否穩(wěn)定以及術(shù)前是否牽引等因素會(huì)增加股骨頸骨折患者發(fā)生壞死的風(fēng)險(xiǎn)。改進(jìn)術(shù)前對(duì)癥措施及骨折復(fù)位穩(wěn)定性可成為今后應(yīng)對(duì)股骨頸骨折后壞死的方向之一。