跗骨竇入路結(jié)合逆骨折損傷機(jī)制復(fù)位與傳統(tǒng)入路術(shù)式治療跟骨骨折的臨床療效對(duì)比研究

湯殷志 常兵 程緒剛

跟骨骨折是一種常見的跗骨骨折，占全身骨折發(fā)病率的2%，約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由高處墜落所致，好發(fā)于壯年男性[1]。由于我國現(xiàn)處于基建高速發(fā)展時(shí)期，跟骨骨折臨床發(fā)病率較高。跟骨皮膚肌肉組織覆蓋薄弱，骨折涉及關(guān)節(jié)面，療效較差且后遺癥多，預(yù)后差，若處理不當(dāng)，可引起嚴(yán)重的患肢功能障礙。按骨折關(guān)節(jié)內(nèi)外分型，70%～75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[2]，目前認(rèn)為青壯年跟骨骨折手術(shù)治療效果較保守治療效果滿意[3]。對(duì)于移位明顯的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，傳統(tǒng)跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可直視跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)，給予較好復(fù)位，同時(shí)跟骨解剖鎖定鋼板仍可良好地固定跟骨骨折。對(duì)于SandersⅣ型或跟骨體部嚴(yán)重粉碎的骨折仍是最好的選擇[4]。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后感染及切口皮膚壞死率為8.6%，骨髓炎的發(fā)生率為1%[5]，導(dǎo)致術(shù)后治療時(shí)間及費(fèi)用顯著增高。2000年，由Ebraheim及其同事提出經(jīng)跗骨竇切口可充分暴露距下關(guān)節(jié)面，術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)及恢復(fù)較佳，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[6]。比較重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬中醫(yī)院于2018年1月至2021年6月采用經(jīng)跗骨竇入路切開逆骨折損傷機(jī)制解鎖復(fù)位內(nèi)固定（80 例）及傳統(tǒng)跟骨外側(cè)“L”形擴(kuò)大手術(shù)切口（80 例）治療跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折，效果甚佳，現(xiàn)通過回顧性研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)影像學(xué)資料診斷為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，受傷后2 周內(nèi)手術(shù)，單足骨折；②臨床資料齊備。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折、再次骨折、病理性骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；②合并其他惡性腫瘤及影響后期手術(shù)切口愈合、足踝功能康復(fù)原發(fā)基礎(chǔ)疾病者；③合并同側(cè)其他跗骨骨折者；④合并跟距、踝關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)脫位患者；⑤既往足踝傷殘或疾病患者。

1.2 一般資料

選擇2018 年1 月至2021 年6 月于我院就診的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者160 例，按不同術(shù)式分為微創(chuàng)組（80 例，采用經(jīng)跗骨竇入路切開逆骨折損傷機(jī)制解鎖復(fù)位內(nèi)固定）及傳統(tǒng)組（80 例，采用傳統(tǒng)跟骨外側(cè)“L”形擴(kuò)大手術(shù)切口治療）。微創(chuàng)組男68 例，女12 例；年齡26 ～61（41.66±5.51）歲；體重48 ～72（64.88±4.62） kg。傳統(tǒng)組男67 例，女13 例；年齡27 ～59（41.04±5.42）歲；體重54 ～72（64.57±4.48）kg。

1.3 術(shù)前處理

入科后予以跟骨骨折常規(guī)影像學(xué)檢查，測(cè)量跟骨長度、高度、寬度、B?hler 角、Gissane 角，并根據(jù)CT 結(jié)果行Sanders分型。常規(guī)制動(dòng)、脫水消腫等術(shù)前準(zhǔn)備。微創(chuàng)組于傷后3 ～5 d后行手術(shù)，傳統(tǒng)組于傷后5 ～13 d皺褶實(shí)驗(yàn)陽性后行手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組采取傳統(tǒng)跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口切開結(jié)合跟骨解剖鎖定鋼板治療?；颊呷〗?cè)臥位，患側(cè)肢體在上側(cè)臥，常規(guī)消毒、鋪巾，規(guī)范使用止血帶。切口始于外踝尖上方，從腓骨后緣及跟腱前緣連線中份向下切開，至外踝下方約2.5 cm 再向前方切開至跟骰關(guān)節(jié)，手術(shù)切口在“L”形切口轉(zhuǎn)折部及直線部要一刀切開皮膚、皮下、筋膜及肌肉，顯露至跟骨表面[7]。跟骨表面直接剝離，采用3枚2.5 mm克氏針打入外踝、距骨及骰骨以利牽開皮瓣，暴露跟骨體及距下關(guān)節(jié)面；直視下依次從內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位至外側(cè)骨塊及關(guān)節(jié)面，合適方法暫時(shí)固定，如克氏針。有骨質(zhì)缺損者取自體骨骼或人工骨植骨。直視下放入鋼板，C 臂檢查骨折復(fù)位滿意后，植入螺釘固定，視情況放置引流物，逐層縫合筋膜、皮膚，無菌敷料覆蓋彈力繃帶由遠(yuǎn)端向近端加壓包扎。

微創(chuàng)組采取經(jīng)跗骨竇入路結(jié)合逆骨折損傷機(jī)制復(fù)位采用跟骨結(jié)合型微創(chuàng)解剖鎖定板固定治療?；颊呷〗?cè)臥位，患側(cè)肢體在上側(cè)臥，常規(guī)消毒、鋪巾，規(guī)范使用止血帶。從外踝尖下1 cm處向第4跖骨基底部作切口。逐層切開皮膚、筋膜，視腓腸神經(jīng)走行情況予以游離腓腸神經(jīng)并橡皮條保護(hù)，切開關(guān)節(jié)囊，直視下顯露跟距關(guān)節(jié)。探查骨折走行及關(guān)節(jié)面，以利刀銳性在跟骨表面游離出接骨板預(yù)定通道。將3.0 mm 斯氏針于外踝尖至跟骨結(jié)節(jié)連線約1/2至后外2/3 處垂直鉆入跟骨體，助手及術(shù)者行牽引、外翻結(jié)合手法擠壓糾正跟骨短縮及內(nèi)翻畸形滿意后[8]，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料選擇必要時(shí)于跟骨內(nèi)側(cè)作小切口或閉合打入克氏針行內(nèi)側(cè)骨塊撬撥復(fù)位暫時(shí)固定，直視下行關(guān)節(jié)面及各骨折塊復(fù)位。予克氏針沿跟骨結(jié)節(jié)至骰骨或距下關(guān)節(jié)暫時(shí)固定，采用排釘技術(shù)固定跟骨結(jié)合型微創(chuàng)解剖板于跟骨后關(guān)節(jié)面下方，部分螺釘經(jīng)皮固定，如有嚴(yán)重骨質(zhì)缺損者予以掀開外側(cè)骨皮質(zhì)取自體髂骨或同種異體骨、人工骨植骨處理。透視滿意后放置負(fù)壓引流管，逐層縫合筋膜、皮下組織及皮膚，無菌敷料覆蓋彈力繃帶由遠(yuǎn)端向近端加壓包扎。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后規(guī)范使用抗生素，脫水消腫、對(duì)癥治療。術(shù)后開始逐步指導(dǎo)患肢遠(yuǎn)端功能鍛煉，常規(guī)換藥防治感染，術(shù)后3 d常規(guī)拔出引流管，視患者切口情況進(jìn)行床上足踝部功能鍛煉。術(shù)后常規(guī)影像學(xué)復(fù)查，評(píng)估骨折復(fù)位固定情況，切口拆線后出院。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月門診復(fù)查攝片，視情況指導(dǎo)功能鍛煉及逐步負(fù)重、去拐。

1.6 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；在術(shù)前至術(shù)后6個(gè)月記錄傳統(tǒng)組與微創(chuàng)組跟骨高度、寬度，B?hler角[1]，Gissane角[1]；采用Maryland足踝功能評(píng)分系統(tǒng)、美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝與后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估傳統(tǒng)組及微創(chuàng)組手術(shù)前后足踝功能情況；統(tǒng)計(jì)比較傳統(tǒng)組及微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、體重、骨折原因、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 相關(guān)指標(biāo)比較

微創(chuàng)組的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較傳統(tǒng)組短，術(shù)中出血量較傳統(tǒng)組少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組跟骨骨折手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)比較

2.3 手術(shù)前后B?hler角和Gissane角比較

術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，兩組B?hler 角、Gissane 角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后6 個(gè)月B?hler 角和Gissane角均大于術(shù)前，術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組手術(shù)前后B?hler角和Gissane角比較

2.4 手術(shù)前后跟骨高度與寬度比較

術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，兩組組治療效果跟骨高度及寬度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后6 個(gè)月跟骨高度、寬度均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組術(shù)前術(shù)后跟骨高度寬度效果比較

2.5 兩組患者手術(shù)前后Maryland評(píng)分、AOFAS評(píng)分比較

術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月，兩組Maryland 評(píng)分、AOFAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療效果術(shù)后6 個(gè)月Maryland 評(píng)分和AOFAS 評(píng)分均高于術(shù)前，術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表5。

表5 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組骨折手術(shù)前后Maryland和AOFAS評(píng)分比較

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及甲級(jí)愈合率比較

微創(chuàng)組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥5例（6.25%），其中術(shù)后感染1例，神經(jīng)損傷4例；傳統(tǒng)組發(fā)生18例（22.5%），其中切口皮膚缺血性壞死15 例，術(shù)后感染3 例，其中1 例予以取出內(nèi)固定物。微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，微創(chuàng)組手術(shù)后切口甲級(jí)愈合率為98.75%，明顯高于傳統(tǒng)組切口甲級(jí)愈合率77.50%。具體數(shù)據(jù)見表6。

表6 微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組手術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率及甲級(jí)愈合率比較

典型病例：患者，男，39歲。右跟骨SandersⅢAC型骨折，行經(jīng)跗骨竇入路逆骨折損傷機(jī)制復(fù)位內(nèi)固定治療（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前側(cè)位及軸位X線片；B.術(shù)前切口標(biāo)記；C.術(shù)中見跟骨關(guān)節(jié)面；D.術(shù)后1 d跟骨側(cè)位X線片；E.術(shù)后第1天跟骨軸位片；F、G.術(shù)后6個(gè)月復(fù)查患肢屈伸活動(dòng)

3 討論

跟骨骨折是一種波及距下關(guān)節(jié)的骨折，以高能量損傷為主。在跟骨骨折的發(fā)病過程中，軸向應(yīng)力及內(nèi)外翻剪切力作用于跟骨距下關(guān)節(jié)面形成多條骨折線，骨折塊移位，因跟骨為不規(guī)則形骨，各骨折塊在移位的同時(shí)互相卡壓、重疊、交鎖，這與大部分學(xué)者研究的跟骨骨折發(fā)生機(jī)制相一致[9]。跟骨骨折中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)于移位大于2 mm的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位多主張手術(shù)治療[10]。跟骨骨折的治療方式分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療，非手術(shù)治療僅適用于無關(guān)節(jié)面移位的骨折。有關(guān)節(jié)面移位及跟骨短縮、增寬等畸形的骨折，致殘率可達(dá)30%[11]。對(duì)于有關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折仍需以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口術(shù)中顯露充分，有利于術(shù)中骨折復(fù)位及固定，為廣大骨科醫(yī)師所選擇[12]。但該術(shù)式也存在跟骨軟組織剝離范圍廣、鋼板體積大等缺點(diǎn)，引發(fā)的切口缺血性壞死、感染等切口并發(fā)癥也到達(dá)了29.1%[13]。隨著臨床研究的深入，其他手術(shù)方式也出現(xiàn)在臨床醫(yī)師選擇中，包括經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)、小切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)鏡協(xié)助下的跟骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、球囊擴(kuò)張跟骨骨折復(fù)位骨水泥內(nèi)固定技術(shù)等[14-18]。結(jié)合我院當(dāng)前開展的跟骨骨折治療方法，具體討論如下。

在本研究中，筆者通過對(duì)160 例跟骨骨折患者進(jìn)行了回顧性研究，其中80例行微創(chuàng)手術(shù)治療，80例實(shí)施傳統(tǒng)術(shù)式治療。本研究結(jié)果表明，微創(chuàng)組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)組，微創(chuàng)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，切口甲級(jí)愈合率也顯著高于傳統(tǒng)組。傳統(tǒng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，原因可能是由于：①足踝部為人體血液供應(yīng)遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端動(dòng)脈口徑逐步縮小，跟骨軟組織覆蓋薄弱，高能量損傷后足跟部軟組織腫脹，靜脈淤血缺血缺氧[19]。②術(shù)中操作時(shí)對(duì)切口軟組織瓣不當(dāng)操作，致局部靜脈回流受阻，引發(fā)靜脈淤血[20]；術(shù)中皮瓣剝離過廣、傷及腓動(dòng)脈穿支，誘發(fā)切口皮瓣血液動(dòng)力改變；手術(shù)時(shí)間及止血帶應(yīng)用時(shí)間較長導(dǎo)致切口皮瓣血液循環(huán)障礙加重或誘發(fā)切口皮瓣缺血性壞死[21]。③術(shù)后跟骨長、寬、高的恢復(fù)及內(nèi)固定物體積致手術(shù)切口張力增加，切口皮瓣血供未恢復(fù)正常，局部張力增加加重切口皮瓣缺血性改變[22]。④部分手術(shù)術(shù)后切口內(nèi)積血及引流不暢，誘發(fā)切口積液及感染。微創(chuàng)組切口并發(fā)癥及甲級(jí)愈合率結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)組是因?yàn)椋孩傩g(shù)中采用逆骨折損傷解鎖復(fù)位機(jī)制，先行牽引并外翻復(fù)位糾正跟骨體短縮及內(nèi)翻畸形，解鎖了各骨折塊交鎖卡壓，為關(guān)節(jié)面復(fù)位創(chuàng)造了空間；結(jié)合撬撥或內(nèi)側(cè)克氏針等給予各骨折塊向上復(fù)位等逆骨折損傷機(jī)制復(fù)位[23]，縮短手術(shù)時(shí)間。②結(jié)合了跗骨竇入路切口小的優(yōu)點(diǎn)，避免了對(duì)腓動(dòng)脈穿支的損傷，對(duì)手術(shù)切口血液供應(yīng)影響小于傳統(tǒng)手術(shù)入路[24]。③可直視下顯露跟距關(guān)節(jié)，微創(chuàng)鋼板結(jié)合排釘固定技術(shù)可有效固定[25]。

筆者發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組患者功能鍛煉較傳統(tǒng)組早，這可能是由于傳統(tǒng)組患者在術(shù)前石膏托固定時(shí)間較長致局部組織粘連、僵硬，手術(shù)切口較大，疼痛較微創(chuàng)組患者劇烈所致。而微創(chuàng)組患者術(shù)前石膏托固定時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后功能鍛煉時(shí)間較早，這也使距下關(guān)節(jié)功能時(shí)間恢復(fù)較傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口快，同時(shí)該治療方法也符合當(dāng)前快速康復(fù)外科理念。但兩組不同術(shù)式術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月B?hler 角和Gissane 角比較，跟骨高度與寬度比較，Maryland 和AOFAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，本研究認(rèn)為跗骨竇入路結(jié)合逆骨折損傷機(jī)制復(fù)位治療跟骨骨折與傳統(tǒng)術(shù)式相比，兩者都能對(duì)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折起到良好的復(fù)位、固定效果，并能在后續(xù)的足踝功能鍛煉上達(dá)到治療目的。同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)與關(guān)節(jié)鏡治療跟骨骨折術(shù)式相比，無需關(guān)節(jié)鏡等特殊器械、技術(shù)，學(xué)習(xí)周期也較短，這與部分學(xué)者的研究一致[26]。

雖然經(jīng)跗骨竇入路逆骨折損傷機(jī)制復(fù)位固定治療跟骨骨折具有上述優(yōu)點(diǎn)，但其也存在顯露跟骨體后方欠佳、腓骨長短肌激惹、手術(shù)切口滲液、腓腸神經(jīng)激惹、部分患者接骨板與跟骨結(jié)節(jié)后方匹配度欠佳需術(shù)中塑形的缺點(diǎn)。結(jié)合本次研究，筆者認(rèn)為可于術(shù)前完善影像學(xué)檢查、分型、術(shù)前分析選擇合適病例；術(shù)中精細(xì)操作，避免傷及或減少對(duì)腓腸神經(jīng)損傷；術(shù)中予以保護(hù)腓骨長短肌腱鞘，精細(xì)操作防止切開，以利減少肌腱激惹及術(shù)后滲液；術(shù)中適當(dāng)擴(kuò)大切口或切口外結(jié)合小切口復(fù)位骨折及固定來降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率；置板前適當(dāng)予接骨板后方塑形以利跟骨結(jié)節(jié)后方貼服，降低局部皮膚張力等處置。

綜上所述，本研究的結(jié)果表明經(jīng)跗骨竇入路逆骨折損傷機(jī)制復(fù)位固定和傳統(tǒng)外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口手術(shù)治療跟骨骨折均能取得良好的手術(shù)效果，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果相近。但考慮到傳統(tǒng)手術(shù)方式在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥、切口甲級(jí)愈合率幾個(gè)方面的劣勢(shì)，因此SanderⅡ、Ⅲ型跟骨骨折經(jīng)跗骨竇入路逆骨折損傷機(jī)制復(fù)位固定手術(shù)方式更適合于基層醫(yī)院開展。但在實(shí)際情況中，還要結(jié)合患者的具體病情、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行選擇。