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    經(jīng)方中附子配伍應(yīng)用規(guī)律探析?

    2022-10-20 03:38:48樊茂霞
    關(guān)鍵詞:經(jīng)方干姜通脈

    樊茂霞, 郭 棟

    (山東中醫(yī)藥大學(xué), 濟(jì)南 250014)

    附子最早在《神農(nóng)本草經(jīng)》[1]中記載:“附子,味辛溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣,溫中,金創(chuàng),破癥堅(jiān)積聚,血瘕,寒濕,踒。躄拘攣,腳痛,不能行步。生山谷”,并列為下品?,F(xiàn)代附子功效總結(jié)為味辛、甘,大熱,有毒,歸心、 腎、脾經(jīng),有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛之功。經(jīng)方狹義是專指張仲景《傷寒論》《金匱要略》收載的277首方劑[2],其中使用附子的原方有34首,還有6首加減方以及2首源自《小品方》[3]《近效方》[4]的附方,涉及條文共有46條。本文從《傷寒論》《金匱要略》原文出發(fā),以探討附子的配伍應(yīng)用規(guī)律。

    1 應(yīng)用規(guī)律

    1.1 用法用量

    經(jīng)方中附子分別應(yīng)用枚、兩、分3種不同用量單位,《本經(jīng)》載附子“生鍵為山谷”[1]?!缎滦薇静荨吩疲骸吧I為山谷及廣漢”[5],《本草圖經(jīng)》中云:“其種出于龍州”[6]?!侗静菥V目》云:“惟赤水、廉水、昌明、會昌四鄉(xiāng)產(chǎn)附子,而赤水為多。[7]”鍵為、廣漢、龍州、綿州彰明縣均為現(xiàn)今四川綿陽、江油一帶,可見古代傳統(tǒng)附子產(chǎn)區(qū)與現(xiàn)今附子道地產(chǎn)地一致,故四川江油產(chǎn)的生附子平均1枚重量為15.03 g[8]。班固[9]《漢書·律歷志》曰:“權(quán)者,銖、兩、斤、鈞、石也,所以秤物平施,知輕重也……千二百黍,重十二銖,兩之為兩。二十四銖為兩,十六兩為斤,三十斤為鈞,四鈞為石”,故漢1兩等于15.625 g[10]。據(jù)董艷[11]對經(jīng)方中“分”的不同含義研究結(jié)果可知,若以“分”直接列于藥物之后者,無論是“分、兩”同用,還是只以“分”列于具體藥物之后,皆應(yīng)以“四分為一兩”算,即1分=3.9 g。據(jù)此本文將經(jīng)方中附子用量單位換算為現(xiàn)代醫(yī)家常用的計(jì)量單位,得出附子在經(jīng)方中用到的劑量為2分至10枚不等,即7.80~150.30 g之間,最常用劑量為1枚即15.03 g,湯劑用附子劑量大多在1枚至3枚之間(見表1)。

    表1 經(jīng)方中附子用量情況比較

    1.2 主治證

    經(jīng)方中使用附子的34首方劑共涉及《傷寒論》5個篇章21條原文,《金匱要略》10個篇章17條原文,其主治證候各有不同,現(xiàn)將其34首方劑的主治證候整理如下(見表2)。

    表2 經(jīng)方中附子主治證情況比較

    1.3 配伍藥物

    表3示,附子臨床常與炙甘草、干姜、生姜、桂枝、大棗、白術(shù)、芍藥、人參、麻黃、茯苓、細(xì)辛等配伍,附子配伍炙甘草為基本減毒搭配,姜附配伍為回陽、助陽、護(hù)陽常用組合,為臨床散寒常用搭配。附子與桂枝、麻黃與細(xì)辛搭配共奏解表里之寒氣,附子配白芍一溫一涼、一剛一柔、一行一斂,調(diào)理陰陽氣血;附子與人參協(xié)同救逆固脫,附子配伍白術(shù)、茯苓既溫陽又化水濕(見表3)。

    表3 經(jīng)方中與附子配伍藥物頻數(shù)比較

    2 討論

    2.1 用量用法規(guī)律

    表1示,附子在經(jīng)方中的用量用法規(guī)律如下。

    其一,附子在各經(jīng)方中的劑量總結(jié)。經(jīng)方中用到的附子劑量2分至10枚不等即7.80~150.30 g之間,最常用劑量為1枚即15.03 g,見于桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯、麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯諸方中,以及小青龍湯、三黃湯、理中湯、四逆散、越婢湯、越婢加術(shù)湯隨證加減中用的附子劑量與上方皆同;附子最大劑量為10枚即150.30 g,見于薏苡附子散中,最小劑量為2分即7.80 g,見于薏苡附子敗醬散中。

    其二,劑型不同時(shí)劑量也用之不同。湯劑用附子劑量大多在1枚至3枚之間,入丸劑則用量減小在半兩至6兩之間,入散劑最大用至10枚,最小用2分。

    其三,附子生炮之別。經(jīng)方中補(bǔ)火助陽、散寒止痛多選用炮附子,回陽救逆選用生附子。附子炮制后毒性降低,作用較生附子緩和。

    其四,減毒之法。附子入丸劑多煉蜜為丸,加入蜂蜜能減緩其毒性并增強(qiáng)止痛功效。

    2.2 證治規(guī)律

    表2示,附子在經(jīng)方中的證治規(guī)律如下。

    一是附子為辛大熱之品,有回陽救逆、破陰通陽之功。其病機(jī)陰陽格拒、陰極格陽于外,條文中“見厥者”“手足厥逆”“汗出而厥”“厥逆無脈”“汗出不止”“煩躁”等癥,張仲景選此藥入四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、四逆加參湯、茯苓四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯方中。此功效與現(xiàn)代研究附子可以強(qiáng)心、抗心律失常、抗休克、擴(kuò)張血管、增加血流量、增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能[12]相吻合。

    二是附子性熱,可溫陽散寒、通經(jīng)止痛。附子歸心脾腎三經(jīng),可通行十二經(jīng)之陽氣,又可助陽化氣利水、扶陽固表,條文中“惡寒”“脈沉”“脈沉微”“下利”“清谷”“汗出”“冷”“寒”“痛”“小便不利”等癥皆提到使用附子,其大溫大熱之體,可治療畏寒怕冷、心腹冷痛、寒濕下利、關(guān)節(jié)冷痛等寒證為主的表現(xiàn)。據(jù)藥理實(shí)驗(yàn)證明,附子可提高脫氧核糖核酸的合成率,興奮垂體、腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng),能促進(jìn)代謝,擴(kuò)張血管,促進(jìn)全身血液循環(huán),祛除身冷惡寒,調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能[12],增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

    三是附子多主少陰、厥陰經(jīng)證,病位多在心、脾、腎。

    2.3 藥對配伍規(guī)律

    表3示,與附子配伍次數(shù)較多的依次有炙甘草、干姜、生姜、桂枝、大棗、白術(shù)、芍藥、人參、麻黃、茯苓、細(xì)辛,現(xiàn)根據(jù)臨床常見藥對配伍規(guī)律作用整理如下。

    2.3.1 附子配伍炙甘草為基本配伍 此配伍共有20首經(jīng)方,分別為麻黃附子甘草湯、麻黃附子湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝芍藥知母湯四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯、附子粳米湯、芍藥甘草附子湯、黃土湯、八味腎氣丸、竹葉湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯、術(shù)附湯、二加龍骨湯、白術(shù)附子湯。附子含雙脂型二萜類生物堿具有強(qiáng)烈毒性,而甘草既有補(bǔ)中益氣、健運(yùn)中焦之良效,又可緩和藥物偏性、解藥毒等作用[13],故臨床甘草附子多配伍應(yīng)用。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn), 甘草可有效降低附子有毒成分的溶出, 甘草酸以及甘草次酸或可與附子中有毒生物堿相結(jié)合, 從而減緩胃腸道對有毒產(chǎn)物的吸收,發(fā)揮一定的減毒作用[14]。甘草用蜂蜜炙后能增效減毒,所以附子多與炙甘草配伍。

    2.3.2 附子配伍干姜、生姜臨床運(yùn)用最常見 附子配伍干姜共有11首經(jīng)方,分別為干姜附子湯、四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、四逆加人參湯、茯苓四逆湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、烏梅丸、烏頭赤石脂丸、九痛丸;配伍生姜共有10首經(jīng)方,分別為桂枝加附子湯、二加龍骨湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝芍藥知母湯、真武湯、竹葉湯、白術(shù)附子湯。經(jīng)方中,姜附配伍為回陽、助陽、護(hù)陽常用組合。姜有生姜、干姜之別,附有生附、炮附之異。程扶生[15]在《傷寒經(jīng)注·少陰溫散》中指出:“干姜以佐生附為用,生姜少資熟附之散也?!?干姜多與生附子共用,生姜則和炮附子多共用,但例外的是烏梅丸、九痛丸、烏頭赤石脂丸中,使用的是干姜和炮附[16]。

    四逆湯及其類方,用生附子溫腎回陽,干姜溫中散寒,主治少陰寒化證之四肢逆冷、脈微欲絕?!秱菰醇费裕骸案阶有翢幔弊呦陆?,大補(bǔ)命門之真陽,故能治下焦逆上之寒邪,助清陽之升發(fā)而騰達(dá)于四肢,則陽回氣暖而四肢無厥逆之患矣,是以名之曰四逆湯也。[17]”干姜為臣藥,溫脾胃除里寒,助附子回陽氣?!侗窘?jīng)疏證》言:“干姜既得附子,一主其中,一主其下,一主守,一主走,若轉(zhuǎn)車,若熟路,風(fēng)行雷動,所當(dāng)必摧,所擊必散,陰散斯陽歸,陽歸斯病已”“附子以走下,干姜以守中,有姜無附,難收斬將奪旗之功,有附無姜,難取堅(jiān)壁不動之效”[18]。陽虛煩躁用干姜附子湯,說明煩躁是由于陰盛格陽, 此乃陽氣浮越,病情危急。 《絳雪園古方選注》提到“亡陽在頃刻矣,當(dāng)急用干姜以助生附子, 純用辛熱走竄, 透入陰經(jīng)”[19];亡陽液脫, 陰陽兩傷, 宜用四逆加人參湯回陽固脫, 生津養(yǎng)血;四逆加人參湯再加茯苓四兩,即成茯苓四逆湯。茯苓既通陽寧心又可健脾行水氣, 以助姜附溫陽利水;若陰寒內(nèi)盛、格陽于外,宜用通脈四逆湯急驅(qū)內(nèi)寒,破陰回陽,通達(dá)內(nèi)外,通脈四逆湯中有蔥白,通脈二字當(dāng)因加蔥白以通陽氣;若霍亂吐利導(dǎo)致陰竭陽亡,當(dāng)用通脈四逆加豬膽汁湯,加入佐藥豬膽汁,一能抑制姜附辛熱耗陰液之弊,二有益陰和陽之妙,三以其咸苦反佐,引熱藥入陰,防止寒邪對辛熱藥物的格拒不受[20]。若虛陽浮越于外的少陰戴陽證,則用白通湯破陰回陽,通達(dá)上下,此方由干姜附子湯加蔥白而成,蔥白配伍姜附,下達(dá)被格于上的陽氣;若服白通湯后,癥狀不減“干嘔煩者”,是寒盛格陽藥,以白通加豬膽汁湯,由白通湯加咸寒之人尿、苦寒之豬膽汁反佐姜附熱性。如劉渡舟[21]言:“吐瀉下利,陰陽俱傷,不但陽虛,而且陰竭,下利不止,陰液走泄,已成涸竭之勢。白通補(bǔ)陽有余,不能滋陰,陰涸陽衰,陰陽格拒,手足厥冷,至為危殆,唯有人尿、膽汁補(bǔ)陰液,滋涸竭,引陽補(bǔ)陰,此方獨(dú)妙。”

    若過汗傷陽、大汗淋漓不止則生變證,病機(jī)乃衛(wèi)陽不固,桂枝加附子湯主之,以炮附溫經(jīng)扶陽,固表止汗。若太陽病誤下,致胸陽受損、邪陷胸中、脈微惡寒者,宜桂枝去芍藥加附子湯,芍藥酸斂偏寒,去之以免郁遏胸陽;因陽虛較重,桂枝、生姜之力微,故加炮附扶陽散寒;若風(fēng)濕痹阻,“身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔,不渴,脈浮虛而澀”,宜桂枝附子湯,在桂枝去芍藥加附子湯的基礎(chǔ)上加桂枝、炮附子。附子配合姜桂溫經(jīng)扶陽固表,散寒除濕止痛;真武湯主治陽虛水泛,病機(jī)是腎陽虛而致水濕泛濫,方中以大辛大熱之附子峻補(bǔ)元陽,使水有所主,生姜辛溫,宣肺通調(diào)水道,同時(shí)生姜走而不守,助附子溫陽化氣,以散水氣。

    2.3.3 附子配伍桂枝 此配伍共有經(jīng)方9首,分別為桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯、桂枝附子湯、甘草附子湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝芍藥知母湯、八味腎氣丸、烏梅丸、竹葉湯。附子辛熱走而不守,可祛深伏于陰經(jīng)之寒濕,桂枝解肌通絡(luò),溫經(jīng)散在表之風(fēng)寒,二藥相輔、溫通心腎陽氣, 共奏散寒通經(jīng)止痛。

    2.3.4 附子配伍白術(shù) 此配伍共有經(jīng)方8首,分別為去桂加白術(shù)湯、白術(shù)附子湯、術(shù)附湯、甘草附子湯、桂枝芍藥知母湯方、附子湯、真武湯、黃土湯。附子溫腎暖脾, 益火補(bǔ)土;白術(shù)健脾燥濕,二藥配伍既溫陽散寒、健脾利水, 同時(shí)脾腎兼顧。張?jiān)卦疲骸案阶右园仔g(shù)為佐, 乃除寒濕之圣藥。”

    2.3.5 附子配伍芍藥 此配伍共有經(jīng)方6首,分別為桂枝加附子湯、二加龍骨湯、桂枝芍藥知母湯、附子湯、真武湯、芍藥甘草附子湯。附子性烈回陽救逆,白芍酸寒?dāng)筷帯⑷岣沃雇?,二藥一溫一涼、一剛一柔、一行一斂,調(diào)理陰陽氣血。《古今名醫(yī)方論》道:“故脾家得附子, 則火能生土, 而水有所歸矣;腎中得附子, 則坎陽鼓動, 而水有所攝矣。更得芍藥之酸, 以收肝而斂陰氣, 陰平陽秘矣。[22]”

    2.3.6 附子配伍人參 此配伍共有經(jīng)方6首,分別為四逆加人參湯、茯苓四逆湯、附子湯、烏梅丸、九痛丸、竹葉湯。附子回陽救逆、補(bǔ)火助陽;人參大補(bǔ)五臟元?dú)?,益氣固脫,二藥相伍既助心陽、脾陽、腎陽,又可大補(bǔ)元?dú)夤堂?,附子得人參則回陽而無燥熱傷陰之弊,人參得附子則補(bǔ)氣而兼溫里之功[23]。

    2.3.7 附子配伍麻黃 此配伍共有經(jīng)方5首,分別為麻黃附子甘草湯、麻黃附子湯、麻黃附子細(xì)辛湯方、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝芍藥知母湯。附子辛熱, 溫少陰之里,補(bǔ)命門之真陽,麻黃辛溫, 發(fā)汗解表,發(fā)太陽之表寒,二藥合用溫經(jīng)散寒之功頗佳,二者相配一散一補(bǔ)、助陽解表, 用于素體陽虛復(fù)感風(fēng)寒之證, 有閉門不留寇、祛邪不傷正之妙[24]。

    2.3.8 附子配伍茯苓 此配伍共有經(jīng)方5首,分別為茯苓四逆湯、附子湯、真武湯、八味腎氣丸、瓜蔞瞿麥丸。附子辛熱, 補(bǔ)火助陽, 溫腎散寒;茯苓甘淡而平, 健脾利水滲濕,二藥配伍溫腎健脾利水、溫陽散寒、除濕止痛。附子助茯苓使土有火生, 水有所主[25];茯苓助附子則腎陽鼓動而水有所攝。

    2.3.9 附子配伍細(xì)辛 此配伍共有經(jīng)方4首,分別為麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯、大黃附子湯、烏梅丸。附子溫元陽在里之寒、通經(jīng)脈;細(xì)辛外散風(fēng)寒,內(nèi)祛伏寒,溫通經(jīng)絡(luò),行表入太陽經(jīng),徹里入少陰經(jīng),共奏溫陽散寒止痛,是少陰經(jīng)病脈證中散寒止痛的常用藥對。

    3 結(jié)語

    本文通過分析附子在經(jīng)方中的用法用量、主治證及其配伍藥物得出以下結(jié)論:附子在經(jīng)方中用到的劑量為2分至10枚不等,即7.80-150.30 g之間,最常用劑量為1枚即15.03 g,湯劑用附子劑量大多在1枚至3枚之間,做丸劑常用蜂蜜以減毒;附子功效為回陽救逆,補(bǔ)火助陽,散寒止痛,多主少陰、厥陰經(jīng)證,病位多在心、脾、腎;附子臨床常與炙甘草、干姜、生姜、桂枝、大棗、白術(shù)、芍藥、人參、麻黃、茯苓、細(xì)辛等配伍,附子配伍炙甘草為基本減毒搭配,姜附配伍為回陽、助陽、護(hù)陽常用組合,為臨床散寒常用搭配,附子與桂枝、麻黃和細(xì)辛搭配共奏解表里之寒氣,附子配白芍一溫一涼、一剛一柔、一行一斂,調(diào)理陰陽氣血,附子與人參協(xié)同救逆固脫,附子配伍白術(shù)、茯苓既溫陽又化水濕。

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