經(jīng)典名方中生甘草與炙甘草應(yīng)用分析?

張立平， 鄭 齊

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所， 北京 100700)

甘草味甘，得甘味之正，“可升可降，可浮可沉，可內(nèi)可外，有和有緩，有補(bǔ)有瀉”[1]，能補(bǔ)，能和，能緩，還能解毒，用途十分廣泛。在《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》(簡(jiǎn)稱“經(jīng)典名方”)中，甘草是出現(xiàn)頻次最高的藥物，100方中有60方用到甘草。其中，標(biāo)明用生甘草者6方，寫(xiě)為“生甘草”或“甘草”(生)；用炙甘草者27方，標(biāo)注“炙甘草”或“甘草”(炙)；標(biāo)注甘草者27方，未有生、炙標(biāo)注(見(jiàn)表1)。

表1 《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》中用甘草60方

甘草生用偏涼、炙用偏溫，在功效和功能定位上有一定差異，在張仲景時(shí)代就已區(qū)分而用。后世醫(yī)家也有明確論述，如《湯液本草·卷中》言其“生用大瀉熱火，炙之則溫，能補(bǔ)上焦、中焦、下焦元?dú)狻：椭T藥，相協(xié)而不爭(zhēng)，性緩，善解諸急，故名國(guó)老”[2]；《本草綱目·第十二卷草部》謂之“補(bǔ)中宜炙用，瀉火宜生用”[3]；《本草通玄·卷上·草部》“生用有清火之功，炙熟有健脾之力。節(jié)能理腫毒諸瘡，梢可止莖中作痛”[4]《本經(jīng)疏證·卷二·上品草八味》言:“除邪氣、治金創(chuàng)、解毒，皆宜生用；緩中補(bǔ)虛、止渴宜炙用”[5]；《藥性切用·卷之一上·草部》言：“生用緩中氣、瀉火；炙用溫元?dú)庋a(bǔ)中，和藥解毒。[6]”現(xiàn)代研究[7]證實(shí)，甘草炮制前后部分黃酮類和香豆素類化合物存在明顯差異，這些差異性化合物可能是甘草生熟異用的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。

因于甘草生炙功用的差異，對(duì)于經(jīng)典名方中甘草的應(yīng)用有兩個(gè)問(wèn)題需要思考和解決,一是原方標(biāo)注生、炙者是否均宜遵守原方？二是原方未標(biāo)注生、炙者該如何選用？《經(jīng)典名方開(kāi)發(fā)指引》[8]中也沒(méi)有特別關(guān)注這一問(wèn)題。

基于原方的記述、后世醫(yī)家的闡釋和運(yùn)用，再結(jié)合方藥配伍分析，本文將用到甘草的60首經(jīng)典名方生、炙甘草的應(yīng)用和一般規(guī)律梳理如下。

1 生用取其清熱解毒或和中不礙邪、不助熱

《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》標(biāo)注生甘草者有6方，皆是用其清熱并無(wú)異議；而標(biāo)甘草的27方，有14方宜用生甘草，合計(jì)20方(見(jiàn)表2)。

表2 《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》宜用生甘草20方

生甘草的應(yīng)用情況如下。

1.1 用于清熱劑中，助清熱瀉火

生甘草微涼，有清熱瀉火的功效，用于清熱類方劑中可增強(qiáng)清熱瀉火之功，亦或取其益氣而不助熱。經(jīng)典名方中標(biāo)明用生甘草的6方，均是用于治療熱性病證，如清肺熱的枇杷清肺飲，清郁熱的宣郁通經(jīng)湯，清濕熱的除濕胃苓湯，清風(fēng)熱的清上蠲痛湯，清虛熱的沙參麥冬湯，清血熱的保陰煎。標(biāo)注“甘草”的清金化痰湯、清肺湯、清燥救肺湯、大秦艽湯、散偏湯、桂枝芍藥知母湯、二冬湯、涼血地黃湯、清骨散、麥門(mén)冬湯等10方，主肺熱、痰熱、濕熱、風(fēng)熱、郁熱、虛熱、血熱等病證，也當(dāng)用生甘草為宜。

1.2 用于癰瘍劑中，以之解毒

甘草味至甘有解毒專長(zhǎng)，素有“解毒圣藥”之名，不但能“解百藥毒”，也能解瘡瘍癰疽之毒。甘草生用性銳能流通，解毒之力較大，故解毒多用生者。不僅如此，毒又以熱因多見(jiàn)，且毒得熱易擴(kuò)散，故解熱毒以偏涼的生甘草為佳。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·二、藥物·10.甘草解》說(shuō)：“若治瘡瘍亦宜生用，或用生者煎服亦可。[9]”經(jīng)典名方四妙勇安湯、托里消毒散2方，一以清解脫疽之熱毒，一以托不得內(nèi)消的癰疽之毒，皆宜用生甘草。

1.3 用以和中補(bǔ)虛，不礙邪、不助熱

一般情況下和中補(bǔ)虛用炙甘草，但痰濕等邪氣壅遏者宜用生甘草。因?yàn)橹烁什蓦m補(bǔ)但味厚有壅滯之嫌，“生用則補(bǔ)中仍有流通之力”(張錫純)，補(bǔ)而不滯。另外，炙甘草性溫，邪氣化熱或內(nèi)有郁熱者宜用生甘草。如達(dá)原飲治療疫邪伏藏膜原、郁而成熱之證，用生甘草和中則不礙祛邪速離膜原且助清郁熱；厚樸七物湯則是“病腹?jié)M”，和中用生甘草，以炙甘草味厚甘緩而壅氣，非腹?jié)M所宜，而用生甘草則無(wú)壅滯之弊。

2 炙用或取其補(bǔ)或取其和或取其緩

經(jīng)分析經(jīng)典名方中有39方宜用炙甘草，包括標(biāo)注炙甘草27方中，有26方宜遵循原方用炙甘草(見(jiàn)表3)。其中，甘露飲一方用甘草清熱和中，不當(dāng)拘泥于原方用炙者故除外；標(biāo)注甘草27方中，有13方宜用炙甘草(見(jiàn)表4)。

表3 《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》標(biāo)注用炙甘草、宜用炙甘草者26方

表4 《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》標(biāo)注甘草宜用炙甘草者13方

標(biāo)注炙甘草的26方，或用炙甘草益氣，或用其和中，或用其緩藥力、緩急，或用其和藥，無(wú)復(fù)多言；而對(duì)于表4所列13方，用炙甘草主要可分為以下3種情況。

2.1 益氣補(bǔ)脾

苓桂術(shù)甘湯、甘姜苓術(shù)湯以之培土制水，完帶湯、溫脾湯、保元湯補(bǔ)脾益氣，小續(xù)命湯、三痹湯、身痛逐瘀湯、溫經(jīng)湯、烏藥湯則取其益氣助行。

苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，用治“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”“短氣有微飲”，方中標(biāo)“甘草”；而張仲景在《傷寒論》治“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者”[10]則注明“炙甘草”。有醫(yī)家認(rèn)為治痰飲當(dāng)用生甘草，以其“不資滿”；也有醫(yī)家認(rèn)為當(dāng)用炙甘草“益土制水”。筆者認(rèn)為，苓桂術(shù)甘湯不論治“痰飲”“微飲”，亦或是“水停心下”，皆以炙甘草為宜。原因有三：一是益土以制水，炙甘草優(yōu)于生甘草；二是炙甘草合桂枝辛甘發(fā)散為陽(yáng)，有助于泄邪，合張仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之義；三是炙甘草“得茯苓則不資滿而反泄?jié)M”；四是張仲景時(shí)炙甘草為清炒甘草，不若蜜炙者有甘滿之虞。再以后世醫(yī)家的運(yùn)用來(lái)看亦多用炙甘草，所以苓桂術(shù)甘湯當(dāng)用炙甘草且以清炒者為佳。

甘姜苓術(shù)湯出自《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》，用以“燠土以勝水”治療腎著，道理與上方近似，也以炙甘草為佳，《外臺(tái)秘要》《圣濟(jì)總錄》《醫(yī)方集解》中均明確為炙甘草。

溫脾湯出自《備急千金要方·卷十五、脾臟方·熱痢第七》，主治“下久赤白連年不止，及霍亂，脾胃冷實(shí)不消”。孫思邈將其方歸于治“熱痢”方，但實(shí)際所主為“冷積”。在《千金翼方·卷第十五、補(bǔ)益·補(bǔ)五臟第四》“主脾氣不足，虛弱下痢，上入下出”用溫脾湯，除大黃、附子、干姜用量小異外，標(biāo)明用炙甘草。后世醫(yī)家用其方溫補(bǔ)脾陽(yáng)、攻下冷積，也多是用炙甘草溫中和中。

完帶湯出自《傅青主女科·上卷·帶下》治療白帶，傅青主謂“宜大補(bǔ)脾胃之氣，稍佐以舒肝之品”，可見(jiàn)用炙甘草佐參、術(shù)、山藥“補(bǔ)益脾土之元”更佳；唯有“肝氣之郁，濕氣之侵，熱氣之逼”者，宜用生甘草。如清代陳蓮舫《女科秘訣大全》[11]載為“制甘草”。

小續(xù)命湯(《備急千金要方》)、三痹湯(《婦人大全良方》)、身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)治血?dú)怵鲎柚C，溫經(jīng)湯(《婦人大全良方》)、烏藥湯(《蘭室秘藏》》)治寒瘀痛證，皆以炙甘草之溫而益氣以助血行為優(yōu)。如小續(xù)命湯在《普濟(jì)本事方》《太平惠民和劑局方》中甘草爁制，《嚴(yán)氏濟(jì)生方》《醫(yī)方集解》《醫(yī)方論》俱用炙甘草。再如身痛逐瘀湯，《增訂通俗傷寒論》“通瘀散寒，宣通絡(luò)脈”“消一身經(jīng)絡(luò)之瘀”[14]俱用炙甘草；查王清任治瘀諸方皆作“甘草”，實(shí)可默認(rèn)為炙甘草，即如其用“黃芪”即炙黃芪，生用者則做標(biāo)注。

2.2 益氣和中

溫膽湯、橘皮竹茹湯皆宜用炙甘草益氣和中。

溫膽湯所選出《備急千金要方·卷十二、膽腑方·膽虛實(shí)第二》，用治膽寒虛煩不得眠，以甘草益氣和中。其后的《外臺(tái)秘要·卷第十七·病后不得眠方二首》亦載溫膽湯，且標(biāo)明出自《集驗(yàn)方》，甘草用“炙”。至宋代太醫(yī)院編著的《圣濟(jì)總錄·卷第四十二· 膽門(mén)·膽虛不眠》收錄的溫膽湯方，也載明甘草用“炙”。宋代陳無(wú)擇《三因極一病證方論· 卷之十·驚悸證治》另加入了茯苓、大棗，用治心膽虛怯之驚悸，甘草用“炙”；《嚴(yán)氏濟(jì)生方》沿用其方，甘草用“炙”。從醫(yī)家的臨證運(yùn)用來(lái)看，也多是用炙甘草。后世方書(shū)如《醫(yī)方考》《醫(yī)方集解》《醫(yī)方論》所收錄的溫膽湯未標(biāo)注甘草“炙”，當(dāng)默認(rèn)為炙甘草。再?gòu)闹巫C病機(jī)分析，無(wú)論是心虛膽怯亦或兼膽氣橫逆犯胃，顯然用炙甘草益氣和胃為宜。

橘皮竹茹湯出自《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》，主治“噦逆”之證，所用甘草未注明生、炙。對(duì)于噦逆病機(jī)，醫(yī)家有“胃虛有熱”“脾胃虛寒”“寒熱相搏”等不同分析,但對(duì)于中氣虛、胃失和降的基本病機(jī)是無(wú)異議的。張波、姜良鐸等[15]認(rèn)為，方中甘淡微寒之竹茹,與大隊(duì)溫藥配伍則寒性去而降逆之用存, 其方治證病機(jī)當(dāng)為“胃虛氣逆,寒熱不著”，功在“和胃降逆,益氣補(bǔ)中”。筆者深以為是，也從側(cè)面揭示了方中甘草之用在益中氣、緩逆氣，自然是用“炙”者為宜，如《奇效良方》《醫(yī)方考》則標(biāo)明用炙甘草。

2.3 和中化痰

半夏白術(shù)天麻湯選自清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·卷四》，用治風(fēng)痰上擾之眩暈。程鐘齡用甘草一般寫(xiě)作甘草、炙甘草或甘草炙，本方寫(xiě)為甘草，后世醫(yī)家多認(rèn)為是生甘草。但其在《醫(yī)學(xué)心悟·卷三·頭痛》另有一半夏白術(shù)天麻湯，白術(shù)由三錢(qián)減為一錢(qián)，另加蔓荊子一味，用治痰厥頭痛、眩暈，方中標(biāo)明用炙甘草；且有醫(yī)家認(rèn)為其方由二陳湯加味而來(lái)，二陳湯用炙甘草，本方也襲用炙甘草。從臨床來(lái)看，半夏白術(shù)天麻湯治證是偏寒的[16]，舌質(zhì)偏淡、苔白膩，亦或伴有惡心、嘔吐等兼癥，用炙甘草和中效果更好。

3 清補(bǔ)斟酌，活看活用甘露飲

以藥而言，生甘草與炙甘草功效各有所長(zhǎng)，但二者同源一物，在功效上又相近，不能截然區(qū)別；以方而言，也有因主治病證寒熱或邪實(shí)有偏，甘草生用、炙用需要靈活把握。

甘露飲選自《太平惠民和劑局方·卷之六》，為紹興續(xù)添方。實(shí)際上，其方早在宋代閻孝忠《閻氏小兒方論》中即有收錄，名甘露飲子，“治心胃熱，咽痛，口舌生瘡，并瘡疹已發(fā)、未發(fā)并可服”“又治熱氣上攻，牙齦腫，牙齒動(dòng)搖”[17]。清熱之劑不用生甘草而取炙甘草，是顧慮涼方中多涼降之藥，用于兒科需固護(hù)脾胃的緣故?！毒址健繁旧袦匮a(bǔ)，其收載甘露飲用治丈夫、婦人、小兒“胃中客熱”或“脾胃受濕，瘀熱在里”或“濕熱黃疸”，仍然沿用炙甘草。金、元、明襲之，如《御院藥方》《奇效良方》皆載用炙甘草。到了清代，汪昂《醫(yī)方集解·瀉火之劑》《醫(yī)林纂要探源·卷六·方劑·暑部》皆作“甘草”，釋為治“腎胃之虛熱，瀉而兼補(bǔ)”[18]“補(bǔ)中而亦能去熱”[19]，當(dāng)是生甘草。醫(yī)家臨證應(yīng)用甘露飲治療口腔潰瘍、口臭、咽炎等病癥，用生甘草者頗為多見(jiàn)。如馮曉帥、李玉玲[20]運(yùn)用甘露飲加減治療慢性咽炎78例取得了良好療效，所用即生甘草。臨床運(yùn)用甘露飲，用炙甘草固護(hù)脾胃更為穩(wěn)妥；而選用生甘草則清熱之力強(qiáng)，適用于熱盛而脾胃壯實(shí)者。對(duì)于成藥的開(kāi)發(fā)，這種差別在臨床定位中當(dāng)有所體現(xiàn)。

4 結(jié)語(yǔ)

以上是對(duì)《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》[21]中應(yīng)用生甘草、炙甘草的總體分析，具體方劑中甘草的應(yīng)用，尚需更多的文獻(xiàn)考證、臨床應(yīng)用研究支撐，以進(jìn)一步深化認(rèn)識(shí)。本文主旨在于提示甘草生用、熟用之不同，其性有寒溫之殊，其用有補(bǔ)瀉之異，臨證處方和相關(guān)方劑的開(kāi)發(fā)，必須在生熟之間加以斟酌，不可因其藥性平和就不加留意。另外，甘草的炮制方法經(jīng)歷了歷史變革，60首經(jīng)典名方出于不同時(shí)期，炙甘草的炮制有水炙、蜜炙等也不盡相同，是襲古還是循今，也是需要探討的問(wèn)題。