《傷寒論》236條“瘀熱”涵義的探討?

陳妙琪， 劉松林， 岳瀅瀅， 陳 雨， 周 賢， 許樂思， 林云崖

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)， 武漢 430061)

《傷寒論》236條：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。”這被認(rèn)為是濕熱發(fā)黃的最早論述[1]77。此條文中的“瘀”字，《說文》謂“積血也”，《集韻》中謂與“於”同義，做“居”解，有淤積停滯之意[2]，古文中偶見有“瘀”“郁”通用。筆者在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)家對于本條文中“瘀熱”的理解存在分歧，主要分為兩種不同意見：以劉完素為代表的傷寒注家認(rèn)為此處“瘀”通“郁”，取郁結(jié)在里不能暢達(dá)于外之意；以周學(xué)海、關(guān)幼波為代表的醫(yī)家認(rèn)為“瘀”當(dāng)作“積血”解，為瘀血導(dǎo)致發(fā)黃，下文對這兩種觀點(diǎn)進(jìn)行探討。

1 不同醫(yī)家對“瘀熱”病因病機(jī)的看法

1.1 “瘀”通“郁”說

“瘀”通“郁”，意為濕熱郁滯膠結(jié)于里。錢潢在《傷寒溯源集·正陽陽明證治第十二》中解釋“瘀”的含義：“瘀，留蓄壅滯也，言傷寒郁熱，與胃中濕氣，互結(jié)濕蒸，如淖澤中之淤泥，水土黏濘而不分也”[3]，描述了濕邪與熱邪相互膠結(jié)的狀態(tài)。李培生認(rèn)為茵陳蒿湯證發(fā)黃是濕熱留中，肝膽疏泄異常，膽汁不能順導(dǎo)下行外溢肌膚導(dǎo)致的，其病偏于里實(shí)[4]153。國醫(yī)大師梅國強(qiáng)從以方測證的角度分析，原文方后注中有(服藥后)“一宿腹減”，可見本證有腑氣不通。茵陳蒿湯中大黃用量為三承氣湯之半，起到泄熱導(dǎo)滯的作用，服湯后“尿如皂莢汁狀”，腹部脹滿消除，故“瘀熱”當(dāng)做熱郁在里解。

1.2 “瘀”為“積血”說

持本觀點(diǎn)的醫(yī)家認(rèn)為，陽明發(fā)黃必與瘀血相關(guān)，在此基礎(chǔ)上又分為兩種不同意見：“血分說”和“久病入絡(luò)化瘀說”，都認(rèn)為“瘀熱在里”當(dāng)作“瘀血與濕熱互結(jié)”解。

1.2.1 血分說 清末醫(yī)家周學(xué)海、唐容川等受西醫(yī)理論影響引入血管概念，在“熱動血”的基礎(chǔ)上提出“血分說”。唐容川在《金匱要略淺注補(bǔ)正·黃癉病證并治第十五》中討論了發(fā)黃與血分：“按‘瘀熱以行’一‘瘀’字，便見黃皆發(fā)于血分，凡氣分之熱，不得稱瘀……熱陷血分，脾濕遏郁，乃發(fā)為黃。[5]”他認(rèn)為邪熱入于血分導(dǎo)致血液溢出血管外導(dǎo)致發(fā)黃。周仲瑛認(rèn)為中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，復(fù)與“疫毒”相合，從氣分迅速內(nèi)傳營血，外不得疏內(nèi)不能泄，熱毒化火，致血液稠濁、血行不暢形成瘀血，血瘀又可郁釀化熱而致血熱愈熾，形成瘀熱相搏[6]。

1.2.2 入絡(luò)化瘀說 持本觀點(diǎn)的醫(yī)家基于“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通”“久病入絡(luò)”“病久必瘀”[7]167的思想，認(rèn)為黃疸是濕熱病情遷延波及血分后出現(xiàn)的。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·疸》中提出久病患者“目黃溺赤”是由于“絡(luò)脈中凝瘀蘊(yùn)熱，與水谷之氣交蒸”[8]，認(rèn)為初起肝失疏泄，病在經(jīng)在氣；久則邪入絡(luò)脈，病在絡(luò)在血。關(guān)幼波認(rèn)為“若濕熱僅停留在氣分……一般多不會出現(xiàn)黃疸，而濕熱瘀阻血脈，才會出現(xiàn)黃疸”[9]，提出黃疸的發(fā)生一定是有瘀血的參與。

2 基于不同理解對“瘀熱在里”發(fā)黃的治療

2.1 清熱利濕，疏肝利膽

持這一觀點(diǎn)的醫(yī)家采取的治療原則是“諸病黃家，但利其小便”[10]67，以茵陳蒿湯為代表方。李培生針對黃疸提出了“三焦分治法”，認(rèn)為濕熱疫毒之邪盤踞中焦，中焦壅滯，上焦郁閉，下焦不通，總結(jié)出“宣上透表，開泄?jié)駸帷薄皩捴袧B濕，疏肝利膽”“導(dǎo)下解毒，分消走泄”的治療法則[4]154，臨床上常用茵陳四苓湯、茵陳蒿湯加茵陳、虎杖、金錢草等以加強(qiáng)利濕清熱、疏肝利膽的作用。國醫(yī)大師梅國強(qiáng)注重寒溫并用，將甘露消毒丹與茵陳蒿湯合用加強(qiáng)清熱化濕的作用，同時在方中加海金沙、垂盆草、龍葵等藥物促進(jìn)濕熱之邪從小便去[11]。

2.2 清熱利濕，涼血化瘀

持這一治法的醫(yī)家認(rèn)為，濕熱波及血分是黃疸發(fā)生的基礎(chǔ)，提出了清熱利濕、涼血化瘀法。葉天士采用行氣活血、清熱利濕治法，用金鈴子散合谷芽枳實(shí)小柴胡湯加減(金鈴子、元胡、枳實(shí)、柴胡、半夏、黃芩、黑山梔、谷芽)。汪承柏臨床常用“重用赤芍法”[12]，創(chuàng)立了涼血活血降黃湯(赤芍、葛根、丹參、莤草、牡丹皮、生地黃)，方中重用赤芍取其清瀉肝火、涼血活血的功效[13]。關(guān)幼波總結(jié)了“治血、解毒、化痰”的治黃原則，在茵陳蒿湯的基礎(chǔ)上以赤芍、虎杖、郁金、橘紅、白術(shù)、萊菔子等加強(qiáng)涼血活血、健脾消痰的作用[14]。周仲瑛以涼血化瘀為黃疸治療大法，常用犀角地黃湯配伍清化濕熱、通腑導(dǎo)滯、瀉下通瘀、芳香開竅、養(yǎng)陰益氣等方藥[6]。

3 “瘀熱發(fā)黃”新意探討

3.1 “瘀”通“郁”說更符合原文的病因本意

參考陽明病篇中證有發(fā)黃的條文，茵陳蒿湯證、梔子柏皮湯證與麻黃連翹赤小豆湯證發(fā)黃的病機(jī)都是濕熱膠阻、膽汁外溢，其中梔子柏皮湯證條文中沒有提到瘀血。柯琴對麻黃連翹赤小豆湯的條文中的“瘀熱”解釋為：“熱不得越，因瘀于里”[15]242。同時對應(yīng)的兩方中均未用到以活血為主要功效的藥物。趙雯[16]通過對黃疸2209例進(jìn)行證素研究發(fā)現(xiàn)，濕熱壅盛型頻次明顯高于其他證型(36.11%)，其次為肝膽濕熱型(8.33%)，而血瘀型頻次為4.57%，可見血瘀不是黃疸的必備病理因素?！端貑枴ちo(jì)大論篇》有言：“有故無殞,亦無殞也”[7]338，柯琴《傷寒論注·陽明脈證上》有言：“蓋胃家實(shí)，固是病根，亦是其人命根”[15]79，而活血化瘀藥物多具有苦寒辛散之性，在沒有血瘀時使用不符合張仲景固護(hù)脾胃的思想。綜上所述，筆者認(rèn)為濕熱發(fā)黃與是否有瘀血沒有必然聯(lián)系，“瘀”通“郁”說更符合原文病因本意。

3.2 濕熱膠結(jié)、邪閉郁蒸是“瘀熱”核心病機(jī)

《金匱要略·黃疸病病脈證并治第十五》指出：“黃家所得，從濕得之。[10]65”《傷寒論》第199條：“陽明病,無汗,小便不利,心中懊忄農(nóng)者,身必發(fā)黃?！睙o汗、小便不利則水濕內(nèi)停，陽明邪熱上擾則心中懊忄農(nóng)，可知陽明發(fā)黃者體內(nèi)有濕邪與熱邪?！秱摗?36條：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。[1]76”陽明病“胃家實(shí)”，邪熱蒸騰于里迫津外泄?！盁嵩健笔侵笩嵝澳軌螂S汗出向外發(fā)越透達(dá)，汗出則有邪熱不郁；“小便不通，胃中濁熱無外出之路”[17]。第278條：“若小便自利者，不能發(fā)黃”[1]70，小便利則水濕不蓄。攻邪無非以汗、吐、下法，有汗出、小便自利則濕熱有出路，“不能發(fā)黃”；若濕熱之邪相互膠阻、郁蒸于中焦，濕邪重濁黏滯導(dǎo)致內(nèi)熱不得向外蒸騰，熱邪蒸騰導(dǎo)致水濕彌漫不能下趨,即“表里不通”[18]。膽汁疏泄不尋常道外溢肌膚小便，“脾以濕應(yīng)，與熱相和，勢必蒸郁為黃矣”[19]。在病機(jī)與治法方面，濕熱蘊(yùn)結(jié)、熏蒸肝膽發(fā)黃，屬陽明變證。陽明發(fā)黃主癥為身目小便俱黃、色澤鮮明而潤、無汗、小便不利，如其證兼渴飲水漿、腹脹滿、大便不暢或秘結(jié)等，是濕熱俱重、蘊(yùn)結(jié)于里，治宜清熱泄?jié)?、利膽退黃，主方茵陳蒿湯；如其證兼身熱、心煩懊忄農(nóng)、口渴、舌紅苔黃等，是熱重于濕，治宜清熱兼以泄?jié)裢它S，主方梔子柏皮湯；如其證兼發(fā)熱惡寒、無汗、身癢、脈浮數(shù)等，是濕熱蘊(yùn)結(jié)兼衛(wèi)閉營郁，治宜清熱解表、利濕退黃，主方麻黃連翹赤小豆湯?？偨Y(jié)陽明病篇論述的黃疸病因病機(jī)，筆者認(rèn)為濕邪與熱邪閉結(jié)郁蒸于中焦是陽明發(fā)黃的充分必要條件，濕邪與熱邪膠結(jié)、邪閉結(jié)郁蒸是“瘀熱”的核心病機(jī)，“瘀熱在里”解釋為邪熱郁阻于里，更能體現(xiàn)濕熱壅滯、邪無出路的病機(jī)特點(diǎn)，是與第236條中的(汗出)“熱越”(不發(fā)黃)相對應(yīng)。此外，寒濕發(fā)黃者，當(dāng)“于寒濕中求之”；火毒發(fā)黃者，宜清火解毒，涼營泄熱，疏導(dǎo)肝膽，又為其核心病機(jī)之變也。

3.3 瘀血是邪偏盛、病情遷延產(chǎn)生的變證

濕熱發(fā)黃，邪在陽明，陽明多氣多血；病在中焦，脾統(tǒng)血，肝藏血，肝脾二臟受病累及全身氣血，故陽明發(fā)黃的疾病發(fā)展過程中容易產(chǎn)生瘀血。從濕熱病邪的角度分析，與茵陳蒿湯證相比，若有濕熱郁蒸、熱邪更盛時，火熱熾盛煎熬血液，血液稠濁、流行不暢形成瘀血，早期即可出現(xiàn)；若有濕熱郁蒸、濕邪更盛時，濕邪纏綿黃疸遷延不去，土壅木郁，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致血停為瘀。如《張氏醫(yī)通·黃癉》所言：“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也。[19]”邪熱被濕困阻于里亦可郁而化火，灼傷脈絡(luò)，離經(jīng)之血化為瘀血，故筆者認(rèn)為瘀血是在邪氣盛病情加重與病程遷延時發(fā)生的變證。

對于黃疸的辨證，王肯堂提出“治疸須分新久”[20]，史堪認(rèn)為“黃疸有二，有肝熱刑脾而疸，有濕極而疸”[21]，濕熱黃疸的癥狀隨著濕熱之邪的輕重與偏重與病程的長短不同會發(fā)生變化，臨床必須辨清，如熱偏重、濕偏重、濕熱并重和新病、久病，掌握濕與熱之間的主次變化與兼夾并見，按照邪氣偏盛與病程長短可將發(fā)黃兼有瘀血者分為以下幾類。

3.3.1 新病濕熱并重 濕熱互結(jié)內(nèi)蘊(yùn)中焦，肝膽失司膽汁外溢，見身目小便發(fā)黃、小便不利、不汗出或但頭汗出，或有脅痛、口渴口苦、腹?jié)M腹脹、不欲飲食等癥狀，新病不波及血分，無出血及瘀血癥狀，“瘀”通“郁”說對黃疸病機(jī)的理解符合本證，治以清熱利濕退黃，方用茵陳蒿湯加減。

3.3.2 久病濕熱并重兼痰瘀互結(jié) 若其病遷延日久，痰熱瘀互結(jié)，黃色深瘀亦深，發(fā)黃進(jìn)一步加重見身目小便深黃，腹大堅(jiān)滿，脈絡(luò)怒張，脅痛(多為刺痛，痛處不移，或?yàn)殡[痛)，口渴不欲飲或不渴，舌苔白膩或黃膩，舌質(zhì)紫黯或淡可有瘀斑。病由濕熱內(nèi)蘊(yùn)，邪熱煉液為痰，血液稠濁不暢，血停為瘀，汪承柏總結(jié)此類黃疸的特點(diǎn)為“病程長、血瘀重、里熱盛”,病機(jī)屬于關(guān)幼波提出的“濕熱久踞、痰瘀相結(jié)”，治以利濕化痰、祛瘀清熱兼以芳香健脾，方用茵陳蒿湯加當(dāng)歸秦艽散配伍行氣活血祛瘀藥物[12]。

3.3.3 新病濕重?zé)岣厝胙?與梔子柏皮湯證熱雖利而色未深不同，本證濕重?zé)岣?，病情發(fā)展迅速，早期就可出現(xiàn)黃色鮮明如橘子色且持續(xù)高熱，可見多個部位的出血，血色暗紅、深紫或夾有血塊，質(zhì)濃而稠，或肌膚瘀斑成片，病機(jī)為濕熱熏蒸、邪熱被濕邪困阻郁而化火，迫血妄行，唐容川、關(guān)幼波等“血分說”濕熱入血、血逸脈外發(fā)黃的觀點(diǎn)符合本證病機(jī)，治以清熱利濕、涼血化瘀，方用涼血活血降黃湯(赤芍、葛根、丹參、莤草、牡丹皮、生地黃)。若有疫毒與濕熱互結(jié)，熱毒熾盛，燔灼營血，熱毒瘀血膠結(jié)，內(nèi)陷心包，見身黃如金、高熱無尿、便血或衄血，甚則神昏抽搐，舌絳苔燥，脈弦滑洪數(shù)堅(jiān)急，其病情重、變化快，黃疸持續(xù)難退，病機(jī)與周仲瑛“瘀熱相搏”的觀點(diǎn)相符合，當(dāng)治以涼血開竅、解毒退黃，方用犀角地黃湯加減。

3.3.4 久病濕重?zé)岣靥N(yùn)火毒 若其病遷延不解，濕熱壅滯熱郁化火，熱盛肉腐產(chǎn)生癰瘍，可見黃疸有高熱，右脅下灼痛，當(dāng)清熱解毒消癰、利濕退黃，方用李家庚驗(yàn)方李氏退黃湯(茵陳20 g，赤芍30 g，丹參20 g，枳殼10 g，大腹皮15 g，制香附15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，五味子15 g，炒山楂15 g，生甘草10 g)配伍敗醬草、蒲公英、半枝蓮、白花蛇舌草、重樓等加強(qiáng)清熱解毒的功效[22]。

3.3.5 新病熱重濕更重飲濁盛 與麻黃連翹赤小豆湯濕重于熱兼表不同，此證在濕熱并重基礎(chǔ)上濕邪更重，新病見發(fā)黃其色不如橘色鮮明，小便不利，無發(fā)熱或身熱不揚(yáng)，可見頭重身困、腹脹納差、嗜臥乏力、口黏不渴、大便溏垢，舌苔黃厚膩，病機(jī)為濕遏熱伏，困阻中焦。與茵陳蒿湯證相比，患者濕象更加明顯，一般不見出血或瘀血，當(dāng)治以利濕化濁、清熱退黃，方用茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。

3.3.6 久病熱重濕更重入絡(luò)化瘀 若病情遷延，熱邪煎灼水濕凝結(jié)成痰，痰濕阻礙氣血運(yùn)行產(chǎn)生瘀血，形成痰瘀互結(jié)、損傷脾陽，可見身目小便黃、右脅隱痛而脹、腹脹脘痞納差、胸悶不舒、乏力、頭昏而重、口干苦黏、舌質(zhì)紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，或舌下靜脈曲張，苔黃厚膩，脈澀。病由濕熱內(nèi)蘊(yùn)，病久入絡(luò)，濕凝結(jié)成痰血停為瘀，符合葉天士“入絡(luò)化瘀說”的病機(jī)，治以利濕化痰、活血通絡(luò)、退黃健脾，方用金鈴子散合谷芽枳實(shí)小柴胡湯加減。若有其人本有脾虛或過用苦寒，濕邪困阻脾陽，還可向陰黃轉(zhuǎn)化。

病邪輕重與病程長短對濕熱黃疸產(chǎn)生的不同影響，可簡明總結(jié)為下圖(見圖1)。

圖1 病邪輕重與病程長短對濕熱黃疸產(chǎn)生的不同影響

4 結(jié)語

《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中提到：“黃疸之病，當(dāng)以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治。[10]66”原文中沒有對“難治”的黃疸提出治法，通過以上討論，可知“瘀血說”中提出的涼血祛瘀、除痰退黃的治法是對清熱利濕、疏肝利膽療法的補(bǔ)充，體現(xiàn)了辨證重于辨病的中醫(yī)思維特點(diǎn)，進(jìn)一步完善了《傷寒論》的臨床應(yīng)用。黃疸病因病機(jī)相對較復(fù)雜，辨證時應(yīng)根據(jù)濕邪與熱邪偏輕偏重和病程長短不同施治，尤其對于重度黃疸出現(xiàn)血液高凝、血栓形成和出血傾向的復(fù)雜變化時，應(yīng)借助檢驗(yàn)手段監(jiān)測患者凝血功能變化，密切觀察患者癥狀體征，在準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，隨時調(diào)整用藥，在保證安全的基礎(chǔ)上達(dá)到最佳的治療效果。