血府逐瘀湯加減治療糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期療效及對患者視力水平、生活質(zhì)量的影響

張敏芝，高 豐

(1.空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院眼科，陜西 西安 710032；2.西安市高陵區(qū)崇皇中心衛(wèi)生院，陜西 西安 710200)

糖尿病可引發(fā)機體多種組織代謝功能的異常，表現(xiàn)為乏力、頭暈、肥胖、血象指標紊亂等，嚴重影響患者生活[1]。隨著糖尿病病程延長和病情加重，血糖增高和代謝紊亂等可能導致機體多器官受累，主要以腎、眼、足、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)損傷為主。糖尿病視網(wǎng)膜病變則是由機體持續(xù)高血糖引起的眼部并發(fā)癥，是機體血糖代謝異常引起的眼組織、神經(jīng)及血管微循環(huán)改變，影響患者的視力，嚴重者可導致失明[2-3]。降低血糖、血壓、血脂及抑制血小板聚集是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎方法。雷珠單抗是一種血管內(nèi)皮生長因子抑制劑，具有抑制病理性血管生成的藥理作用，應用于黃斑水腫和視力改善的治療，有較好的治療效果[4-5]。研究顯示，單純雷珠單抗治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，對于患者的視力功能恢復效果欠佳，有必要在雷珠單抗治療基礎上增加相應的輔助治療。中醫(yī)辨證論治和整體觀念理論在糖尿病視網(wǎng)膜病變治療方面有獨特的優(yōu)勢[6]。血府逐瘀湯是經(jīng)典的理血劑，具有活血化瘀、行氣止痛之功效。基于此，本研究以血府逐瘀湯加減聯(lián)合雷珠單抗玻璃體腔注射治療糖尿病視網(wǎng)膜病變，觀察其療效及對患者視力、生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2020年3月在空軍軍醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院接受治療的106例糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期患者為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組53例。研究組男31例，女22例；平均年齡(51.27±9.17)歲；平均糖尿病病程(9.91±3.76)年；平均視網(wǎng)膜病變病程(5.32±1.89)個月；平均體重指數(shù)(BMI)(23.79±2.91)kg/m2；基礎疾?。焊哐獕?0例，高脂血癥8例。對照組男27例，女26例；平均年齡(52.20±9.33)歲；平均糖尿病病程(9.19±3.52)年；平均視網(wǎng)膜病變病程(5.79±1.86)個月；平均BMI(24.48±2.99)kg/m2；基礎疾?。焊哐獕?例，高脂血癥11例。兩組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，均衡可比?；颊邔ρ芯績?nèi)容知情并簽署同意書，本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會審查通過。病例納入標準：①經(jīng)眼底血管造影、眼底彩超檢查確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期；②0.2≤最佳矯正視力<0.6；③對雷珠單抗、血府逐瘀湯無過敏史；④依從性良好，能夠配合完成治療。排除標準：①原發(fā)性視網(wǎng)膜疾病者；②伴有青光眼、白內(nèi)障、視神經(jīng)炎等眼科疾病者；③嚴重心肝腎功能不全者；④合并自身免疫性疾病、全身感染性疾病、惡性腫瘤者；⑤中途退出研究者；⑥病情變化需要調(diào)整治療方案者。

1.2 治療方法 兩組患者均進行降糖治療，治療期間將患者的血糖水平控制在正常范圍內(nèi)。

1.2.1 對照組：給予雷珠單抗(國藥準字PA21080021)治療，患者行玻璃體腔局部注射雷珠單抗注射液。注射方法：患者眼部以利多卡因進行局部表面麻醉，撐開眼瞼后在患眼角膜緣4 mm處進針注射，向患者眼球的球心方向刺入約4 mm，此時針尖到達患者的玻璃體腔內(nèi)，開始推注藥物，注射完成后退針，局部壓迫止血，平臥位臥床1～2 h后完成整個治療操作。每月注射治療1次，連續(xù)治療2個月。

1.2.2 研究組：在對照組基礎上聯(lián)合血府逐瘀湯內(nèi)服治療，血府逐瘀湯組成：桃仁12 g，紅花、當歸、生地黃、牛膝各9 g，川芎、桔梗各4.5 g，赤芍、枳殼、仙鶴草、白芨、甘草各6 g，柴胡3 g。隨癥加減：腎虛者加紫河車、山茱萸各9 g；脾虛乏力者加白術(shù)、黨參各10 g。每日1劑，加水煎煮至200～300 ml，于早晚分次服用，連續(xù)治療2個月，并于治療3個月后隨訪1次。

1.3 觀察指標 ①于治療結(jié)束后觀察評估患者的治療效果，比較兩組患者的治療總有效率。②比較兩組患者治療前、治療后中醫(yī)證候積分，包括視物昏花、目睛干澀、頭暈目眩、神疲乏力等，按照患者的證候程度分為無、輕、中、重四個等級，采用四級評分法分別計0、1、2、3分，分值越低患者的中醫(yī)證候越輕。③于治療前、治療后比較兩組患者的視力指標，包括最佳矯正視力(Best corrected visual acuity,BCVA)、視網(wǎng)膜厚度、視網(wǎng)膜電圖振蕩電位(Oscillatory potential of electroretinogram,OPs)等，BCVA采用標準視力表評估；采用RS-330S視網(wǎng)膜斷層掃描儀檢測患者的視網(wǎng)膜厚度、Ops；比較兩組患者眼底出血面積。④分別于治療前、治療后、治療后3個月采集患者的空腹靜脈血5 ml，采用Alegra 10R型臺式多功能高速離心機離心，取上清液，通過NCD-A型全自動放射免疫熒光分析儀以放射免疫熒光分析法檢測患者血清炎癥因子白介素-1β(Interleukin-1 β,IL-1β)、白介素-6(Interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平；檢測試劑盒購于上海艾博抗公司，操作方法按操作說明書要求進行。⑤比較兩組患者在治療期間不良反應發(fā)生情況。⑥于治療前、治療后采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表(WHO Quality of Life Measurement Scale,WHOQOL-BREF)比較兩組患者生活質(zhì)量，該量表包括生理、心理、社交、日?；顒庸δ?個方面，每項得分0～100分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 療效標準 采用治療指數(shù)評估療效[7]。治療指數(shù)=(治療前出血面積-治療后出血面積)/治療前出血面積×100%。治療指數(shù)≥75%為顯效，50%≤治療指數(shù)<75%為有效，治療指數(shù)<50%為無效。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者總有效率比較 研究組總有效率為90.57%(48/53)，高于對照組的75.47%(40/53)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者總有效率比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 與治療前比較，兩組患者治療2個月、3個月后治療后中醫(yī)證候積分均降低(P<0.05)；研究組患者治療2個月、3個月后的中醫(yī)證候積分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后視力指標比較 治療前，兩組患者BCVA、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、OPs、出血面積比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2個月、治療后3個月，兩組BCVA、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、OPs、出血面積均降低，且研究組各時間點以上指標均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后視力指標比較

2.4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 治療后，兩組患者血清炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平均降低，且研究組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

2.5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 治療后，兩組患者生理功能、心理功能、社交功能、日常活動功能評分均升高，且研究組以上評分均高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較(分)

2.6 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 治療期間僅研究組出現(xiàn)2例惡心嘔吐，兩組均未出現(xiàn)其他不良反應，治療安全性良好。

3 討 論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病較為嚴重的并發(fā)癥，持續(xù)的高血糖導致眼部基底處的血管內(nèi)皮功能異常，進而損傷血管-視網(wǎng)膜屏障功能，引起神經(jīng)和血管微循環(huán)的改變，導致視網(wǎng)膜出現(xiàn)出血斑點、硬性滲出和黃斑性水腫。糖尿病視網(wǎng)膜病變病情進展迅速，若不及時進行有效的干預治療及長期有效的健康教育，最終會導致患者失明。針對糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎治療措施是控制血糖和降低眼內(nèi)壓。糖尿病患者的健康教育包括自我血糖監(jiān)測、眼壓監(jiān)測、平衡飲食、適當?shù)捏w育鍛煉，定期進行視力監(jiān)測、眼壓監(jiān)測，包括電話回訪，并指導患者在出現(xiàn)不適等情況下及時就診。視網(wǎng)膜病變的基礎治療措施是控制血糖和降低眼內(nèi)壓。視網(wǎng)膜病變性微血管生成是視網(wǎng)膜病變的主要誘因，因此抑制視網(wǎng)膜新生血管的形成是治療該病的一個切入點。雷珠單抗是一種新型的血管內(nèi)皮抑制劑，具有較好的抗血管內(nèi)皮生長因子的作用，對患者的血管內(nèi)皮生長因子及其受體間的傳遞通路發(fā)揮競爭性抑制的作用，進而可抑制眼底處新生血管的形成，減少視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，進而減少糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的眼底微血管出血。雷珠單抗通過玻璃體腔局部注射給藥可迅速發(fā)揮藥效，在糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療中發(fā)揮重要作用[9-10]。本研究中，對照組采用單純雷珠單抗治療，患者臨床總有效率為75.47%，表明雷珠單抗治療糖尿病視網(wǎng)膜病變有一定的效果，但療效仍可進一步提高。

中醫(yī)將糖尿病視網(wǎng)膜病變歸屬于“消渴”“目病”的范疇，患者消渴日久傷陰，陰血虧虛，氣無所化導致的氣陰兩虛、肝腎不足，氣血不能上行，目失所養(yǎng)、滯絡為瘀，痰阻目絡，目視不明而發(fā)病，其中目絡瘀阻是其主要病機[11-13]。中醫(yī)治療應以益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、通經(jīng)活絡為主要治療原則[14-15]。本研究中，研究組患者給予血府逐瘀湯加減聯(lián)合雷珠單抗進行治療，患者的臨床總有效率為90.57%，療效顯著提升，表明血府逐瘀湯聯(lián)合雷珠單抗治療糖尿病視網(wǎng)膜病變效果顯著。原因可能是，血府逐瘀湯由黃芪、當歸、桃仁、生地、紅花、川芎、茯苓、牛膝、枳殼、桔梗、甘草等組成[16]；方中黃芪扶正益氣、補氣固表，當歸補血活血、調(diào)經(jīng)通絡，桃仁破血行滯而潤燥、活血祛瘀，共為君藥；生地滋陰補腎、養(yǎng)血活血，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，川芎活血行氣、祛風止痛，茯苓是健脾寧心、利水滲濕之良藥，共為臣藥；牛膝、桔梗、枳殼共為佐藥，具有通絡行氣、養(yǎng)血益陰、理氣行滯之功效；甘草為使藥，理氣和中、調(diào)和諸藥[17]；全方君臣佐使，配伍合理，共奏益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀、通經(jīng)活絡之功效；伴出血者加仙鶴草、白及收斂止血；腎虛者加紫河車、山茱萸以溫腎補精、益氣養(yǎng)血；脾虛乏力者加白術(shù)、黨參以健脾益氣、補益肝腎[18]。

本研究中，研究組治療后的中醫(yī)證候積分、BCVA、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、OPS、出血面積均低于對照組。表明血府逐瘀湯、雷珠單抗的中西醫(yī)聯(lián)合治療可改善患者視力，減輕癥狀。糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生與炎癥反應密切相關。本研究中，研究組患者血清炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于對照組，提示血府逐瘀湯可減輕患者的炎癥反應，可能與血府逐瘀湯中黃芪、茯苓、當歸等中藥的活性成分具有抗炎、抗氧化應激的作用有關，其可改善機體的微炎癥狀態(tài)，降低炎癥因子水平[19-20]。在治療安全性方面，研究組僅出現(xiàn)2例惡心嘔吐者，可能是由于中藥湯劑口感較差引起的惡心嘔吐，與患者自身耐受有關，治療期間未出現(xiàn)其他嚴重不良反應，治療安全性良好。由于研究時間的限制，本研究存在一定的不足之處，如治療后未進行長時間隨訪，未能觀察其長期療效，后續(xù)可進一步深入研究。

綜上所述，血府逐瘀湯加減聯(lián)合雷珠單抗治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的效果顯著，可改善患者中醫(yī)證候，提升視力水平，提高生活質(zhì)量，降低視網(wǎng)膜厚度，降低炎癥因子水平，且不良反應發(fā)生率低，治療安全性良好。