影響急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險因素

陳輝康

（海南省萬寧市人民醫(yī)院急診科，海南 萬寧 571500）

急性腦梗死是由于供應大腦血流的血管發(fā)生了堵塞，導致其遠端供血的腦細胞出現(xiàn)了缺血、壞死，而產生了偏癱、偏盲等功能缺損性癥狀，病情進展快、致殘率高、致死率高等均是該疾病的臨床特點。目前，臨床中針對該疾病多應用靜脈溶栓治療，其能夠有效降低血小板聚集和黏附率，降低血液黏度，從而改善患者腦部血流灌注狀態(tài)，緩解患者臨床癥狀，延長患者生存周期，雖然多數(shù)患者早期有改善跡象，但仍有相當一部分患者病情發(fā)生進展，甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，從而導致溶栓治療效果不佳，患者預后不良，甚至死亡[1]。而關于急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的病因、病機尚未完全明確，難以預測、評估及預防。故本研究旨在探討靜脈溶栓治療后急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險因素，并提出針對性的干預措施，以預防早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生，控制病情進展，改善患者預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018年8月至2021年8月海南省萬寧市人民醫(yī)院收治的150例急性腦梗死患者（均進行靜脈溶栓治療）的臨床資料。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]中的相關診斷標準，且經(jīng)頭顱磁共振成像證實者；腦梗死發(fā)生后4.5 h內接受靜脈溶栓治療者；無腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作史者等。排除標準：合并腦外傷、腦腫瘤等疾病者；急性出血傾向者；近期顱內或脊髓內手術者；存在肺部感染或其他感染者等。此研究經(jīng)院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2研究方法

1.2.1治療方法在患者發(fā)病4.5 h內，予以患者注射用重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑[石藥集團明復樂藥業(yè)（廣州）有限公司，國藥準字S20150001，規(guī)格：1.0×10E7 IU/16 mg/支]0.9 mg/kg體質量，最大劑量≤ 90 mg，將藥物總劑量的10%與10 mL 0.9%氯化鈉溶液充分混合后于1 min內靜脈推注，然后將剩余藥物與100 mL 0.9%氯化鈉溶液充分稀釋后靜脈滴注（1 h內滴注完畢）。

1.2.2分組方法于溶栓治療72 h后，患者神經(jīng)功能惡化情況用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[3]評分（總分42分，分值與神經(jīng)功能損傷程度呈正比）評估，NIHSS評分總分較溶栓治療前增加≥ 4分，或NIHSS量表中涉及意識、肢體運動項目評分增加＞1分代表神經(jīng)功能惡化的發(fā)生[4]。按照患者是否發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化將其分為發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化組（30例）、未發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化組（120例）。

1.3觀察指標①對急性腦梗死患者溶栓治療后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的影響因素進行單因素分析，包括年齡、性別、合并癥（高血壓、冠心病、糖尿?。⑽鼰?、飲酒、腦梗死分型、入院時NIHSS評分、發(fā)病至溶栓時間，入院時舒張壓（DBP）、入院時收縮壓（SBP） [采用生命體征監(jiān)測儀（沈陽東軟熙康醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號：SCP-XIKANG-3001）檢測]，白細胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）、C- 反應蛋白（CRP）水平。入院后，采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，使用其中2 mL靜脈血檢測WBC、PLT水平，采用血細胞分析儀（北京倍肯恒業(yè)科技發(fā)展股份有限公司，型號：BK-300A）檢測；另外2 mL靜脈血用于檢測CRP水平，血樣經(jīng)3 000 r/min離心15 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測。②多因素Logistic回歸分析，篩選出影響靜脈溶栓治療后急性腦梗死患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險因素。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；危險因素采用多因素Logistic回歸分析模型進行統(tǒng)計。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1影響急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的單因素分析相比于未發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化組，發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化組年齡≥ 60歲、合并糖尿病的患者占比及入院時NIHSS評分、WBC、PLT、CRP水平均顯著升高，發(fā)病至治療時間顯著延長，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的單因素分析

2.2影響急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的多因素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析模型結果顯示，合并糖尿病、入院時NIHSS評分高、發(fā)病至治療時間長、WBC水平高、CRP水平高均為急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素（OR=1.046、1.177、1.745、1.865、1.206），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的多因素Logistic回歸分析

3 討論

急性腦梗死患者發(fā)病4.5 h內行靜脈溶栓治療是臨床治療該病的首選方案，其能夠顯著促進患者腦血管再通、腦部血液供應恢復。急性腦梗死的早期神經(jīng)功能惡化多發(fā)生在患者發(fā)病48 h或72 h內，是急性腦梗死的常見并發(fā)癥之一，其表現(xiàn)為患者在接受靜脈溶栓治療后病情仍舊持續(xù)惡化，嚴重影響患者預后，降低患者生命質量[5]?；诖耍R床需探尋影響急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險因素，以便給予針對性干預措施，改善預后。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，合并糖尿病、入院時NIHSS評分高、發(fā)病至治療時間長、WBC水平高、CRP水平高均為急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素。分析其原因在于，患者長期處于高血糖狀態(tài)，可促使基質金屬蛋白酶分泌，增加血腦屏障通透性，使一些有害物質進入腦部并產生損傷，導致長時間缺血、缺氧，腦部神經(jīng)元大量凋亡，腦梗死面積擴大，使患者早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生風險升高；腦梗死發(fā)生后，導致腦組織缺血，使利用葡萄糖時出現(xiàn)無氧酵解反應，發(fā)生乳酸酸中毒，損傷腦組織，同時血糖水平越高，酸中毒程度越重，蓄積破壞腦組織，促進患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化[6]。故而在患者入院后應加強其血糖水平監(jiān)測，為患者制定合適的飲食計劃（低脂、低膽固醇、低鹽），多吃一些新鮮的果蔬，補充維生素，避免含糖量高的食物；同時可加強健康宣教，引導患者采取健康的生活方式，督促其糾正不良生活習慣，提高身體素質[7]。NIHSS評分與患者預后密切相關，評分越高表示患者神經(jīng)功能損傷程度越嚴重，梗死面積越大，恢復難度也就越大，進而易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化；因此針對入院時NIHSS評分高的急性腦梗死患者應密切關注病情發(fā)展，必要時可考慮血管內介入治療，以提高治療效果，減輕缺血再灌注損傷[8]。

腦梗死后由于炎癥因子的大量產生和釋放，較強的應激反應，白細胞活化，血小板聚集性、黏附性增高，紅細胞變形能力降低等，導致腦組織微循環(huán)障礙，有效灌注下降；同時白細胞產物可產生和釋放氧自由基，加劇對內皮細胞的損傷，引起血腦屏障受損，加重神經(jīng)元的死亡，增加早期神經(jīng)功能惡化的風險[9]；CRP水平升高，一方面能損傷血管內皮細胞，引起血管痙攣，促進血栓形成，阻塞動脈血管；另一方面能夠誘發(fā)血管內膜增厚和斑塊破裂，不利于急性腦梗死患者病情恢復，從而誘導早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生[10]；在溶栓治療前，應加強對患者病史詢問與臨床檢查，進行高?；颊叩暮Y選與分類，控制異常血液指標，必要時可給予抗炎藥物治療，降低炎癥因子水平，避免發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化情況。

臨床中普遍認為，在急性腦梗死發(fā)病4.5 h內予以患者靜脈溶栓治療能夠獲得較為理想的療效，但隨著治療時間延長，患者局部腦組織缺血、缺氧可進一步加重閉塞血管供血區(qū)域神經(jīng)細胞壞死，形成缺血中心區(qū)及缺血半暗帶，缺血中心區(qū)已經(jīng)是不可逆性傷害，但盡早開通血管，使缺血半暗帶恢復血流與供氧，能夠改善腦組織代謝，避免壞死[11]；同時隨著治療時間延長，缺血半暗帶沒有及時搶救，造成腦組織永久性損傷，進而導致早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率升高[12]。由于溶栓治療成功的核心在于縮短救治時間，因此需最大限度減少院前延誤，簡化、優(yōu)化院內溶栓治療的具體流程，可建立并開啟腦梗死綠色通道，早期開展積極治療，以降低早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生[13]。

綜上，合并糖尿病、入院時NIHSS評分高、發(fā)病至治療時間長、WBC水平高、CRP水平高均為急性腦梗死患者靜脈溶栓治療后發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素，可加強對上述因素的重視程度，在患者入院后充分評估并予以患者相應的預防措施，避免或減少早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生。