復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合瑞舒伐他汀治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究

林嘉潤

（海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院內(nèi)科四區(qū)，廣東 汕尾 516400）

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）是介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種狀態(tài)，是由于冠狀動(dòng)脈血管堵塞造成心肌供血不足而引起的以胸前區(qū)疼痛為主的臨床綜合征，其持續(xù)時(shí)間及發(fā)作頻率較穩(wěn)定型心絞痛更為嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，藥物是治療UAP的主要手段，臨床常用的瑞舒伐他汀具有強(qiáng)效降脂作用，有利于糾正機(jī)體脂代謝異常，減少脂肪于冠脈內(nèi)堆積，從而延緩冠脈粥樣硬化進(jìn)程，穩(wěn)定UAP病情，但單純西藥療效有限，且長期使用會(huì)導(dǎo)致頭痛、胃腸不適、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[1-2]。中醫(yī)將UAP歸屬于“胸痹”“心痛”等范疇，認(rèn)為病位在心，病機(jī)為心脈痹阻，且以氣滯血瘀型最為常見[3]。復(fù)方丹參滴丸是一種活血類藥物，由三七、丹參、冰片組成，具有活血化瘀、理氣止痛之效，利于改善心肌供血，減輕胸痛等癥狀[4]。鑒于此，本研究旨在分析UAP患者聯(lián)用復(fù)方丹參滴丸與瑞舒伐他汀治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年1月至2020年10月海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院收治的60例UAP患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各30例。對(duì)照組患者中男性17例，女性13例；年齡51～75歲，平均（62.38±4.19）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～28 kg/m2，平均（24.82±1.15） kg/m2；病程2～7年，平均（4.36±0.48）年。觀察組患者中男性19例，女性11例；年齡50～76歲，平均（62.42±4.21）歲；BMI 20～29 kg/m2，平均（24.92±1.21） kg/m2；病程2～8年，平均（4.42±0.53）年。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[5]中UAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且近1個(gè)月內(nèi)心絞痛頻繁發(fā)作，程度嚴(yán)重及時(shí)間延長或最近1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛或存在輕微體力活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，伴有心電圖ST-T改變，休息時(shí)心絞痛也發(fā)作，經(jīng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)左主干、前降支等血管直徑狹窄超過50%；中醫(yī)符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第2版）》[6]中氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥為胸痛、心悸、胸悶，次癥為胸脅脹滿、痛有定處、疲乏無力，舌質(zhì)紫黯、脈弦澀；精神正常，可正常溝通者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能衰竭；伴有急性心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭者；對(duì)本研究用藥過敏；合并嚴(yán)重感染者等。患者及家屬均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2治療方法兩組患者均接受β受體阻滯劑、抗血小板聚集藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等治療，并對(duì)癥予以降壓、降糖治療，且發(fā)作時(shí)硝酸甘油舌下含服。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上口服瑞舒伐他汀鈣片（Lek Pharmaceuticals d.d.，注冊(cè)證號(hào)J20190009，規(guī)格：10 mg/片）治療，10 mg/次，1次/d。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參滴丸（天士力醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10950111，規(guī)格：27 mg/丸）治療，270 mg/次，3次/d。兩組患者均用藥4周后對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效：參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第13版）》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，顯效：癥狀及體征消失，靜息時(shí)心電圖T波及ST段恢復(fù)正常；有效：癥狀及體征明顯減輕，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%以上，缺血性下降ST段回升1.0 mV以上，但未達(dá)正常水平，或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺超50%，或T波自平坦變?yōu)橹绷?；無效：癥狀及體征無改變，治療后與治療前心電圖指標(biāo)相比無明顯變化?？傆行?顯效率+有效率。②血脂水平：采集兩組患者治療前后5 mL空腹靜脈血，離心（3 000 r/min，10 min）取血清，采用美國雅培公司生產(chǎn)的ALCYON-300型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組患者血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、腦鈉肽（BNP）水平。③心絞痛發(fā)作情況：治療前后，采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）[8]評(píng)估兩組患者心絞痛發(fā)作情況，量表包括軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、治療滿意程度、疾病認(rèn)知程度等方面，每個(gè)方面總分均為100分，得分越高表示患者機(jī)體功能狀態(tài)越好。④不良反應(yīng)：記錄兩組患者頭痛、胃腸不適、惡心等發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)本研究計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較治療后觀察組患者治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2兩組患者血脂指標(biāo)及BNP水平比較治療后兩組患者血清TC、LDL-C、TG、BNP水平相比于治療前均顯著降低，觀察組顯著低于對(duì)照組；血清HDL-C水平相比于治療前均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血脂及BNP水平比較( ±s)

表2 兩組患者血脂及BNP水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BNP：腦鈉肽。

組別 例數(shù) TC(mmol/L) LDL-C(mmol/L) TG(mmol/L) HDL-C(mmol/L) BNP(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 30 5.61±0.97 4.17±0.62*3.83±0.46 2.57±0.33*1.77±0.23 1.43±0.19*0.96±0.12 1.32±0.17*788.41±50.33 354.58±35.31*觀察組 30 5.58±0.95 3.57±0.58*3.78±0.45 2.14±0.25*1.75±0.24 1.28±0.16*0.98±0.14 1.64±0.18 785.36±49.14 282.13±30.14*t值 0.121 3.871 0.426 5.689 0.330 3.308 0.594 7.079 0.237 8.548 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者SAQ量表評(píng)分比較治療后兩組患者SAQ各項(xiàng)評(píng)分相比于治療前均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者SAQ量表評(píng)分比較( ±s , 分)

表3 兩組患者SAQ量表評(píng)分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。SAQ：西雅圖心絞痛量表。

組別 例數(shù)軀體活動(dòng)受限程度 心絞痛發(fā)作頻率 心絞痛穩(wěn)定狀態(tài) 治療滿意程度 疾病認(rèn)知程度治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組30 50.51±5.76 56.35±6.82*57.82±8.06 64.74±4.76*52.04±1.47 58.31±6.51*70.24±5.31 76.81±6.57*66.48±3.43 72.65±4.41*觀察組30 50.24±5.68 61.81±5.71*57.85±8.13 68.14±5.24*52.08±1.52 63.84±7.12*70.30±5.42 80.53±6.82*66.52±3.41 76.31±4.84*t值 0.183 3.362 0.014 2.631 0.104 3.140 0.043 2.152 0.045 3.062 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

UAP發(fā)病原因復(fù)雜，其主要是在冠脈粥樣硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)斑塊破裂、血小板聚集，從而加速冠脈內(nèi)血栓形成，造成冠脈不完全堵塞，致使心肌供血量大幅減少，最終誘發(fā)心絞痛癥狀[9]。血脂異常為UAP的重要危險(xiǎn)因素，因此在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上常加用他汀類降脂藥物，以減少粥樣斑塊形成，增強(qiáng)原有斑塊穩(wěn)定性[10]。作為第3代他汀類藥物，瑞舒伐他汀可抑制3- 羥基 -3- 甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶活性，阻止膽固醇合成，提高膽固醇清除速率，并能促進(jìn)低密度脂蛋白分解代謝，以降低血脂水平，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展；此外，瑞舒伐他汀還可保護(hù)血管內(nèi)皮功能、預(yù)防血管斑塊形成，但UAP病情復(fù)雜，單純西藥病情控制效果有限，仍需綜合治療以快速緩解心絞痛癥狀[11-12]。

中醫(yī)認(rèn)為UAP多為氣滯血瘀型，多種因素導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，難以推動(dòng)血液運(yùn)行，以致于血流滯澀而生瘀血；瘀血阻滯心脈，不通則痛，故而誘發(fā)胸痛、心痛，所以臨床治療應(yīng)以活血化瘀、理氣止痛為原則[13]。復(fù)方丹參滴丸為中藥復(fù)方制劑，主治氣滯血瘀引起的胸痹，其內(nèi)丹參可活血祛瘀、養(yǎng)血安神；三七具有化瘀止血、消腫止痛的功效；冰片可開竅醒神、清熱止痛，諸藥合用，共奏理氣止痛、活血化瘀之效[14]。本研究中，較對(duì)照組，觀察組患者治療總有效率、SAQ各項(xiàng)評(píng)分顯著升高，而兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在瑞舒伐他汀治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中成藥復(fù)方丹參滴丸治療可增強(qiáng)UAP治療效果，減輕患者心絞痛癥狀，且不增加不良反應(yīng)。

TC、LDL-C、TG、HDL-C為常見血脂四項(xiàng)指標(biāo)，通過監(jiān)測(cè)其水平變化可了解機(jī)體脂代謝情況，當(dāng)處于高血脂狀態(tài)時(shí)，則表現(xiàn)為TC、LDL-C、TG異常升高，可使氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）增加，巨噬細(xì)胞吞噬ox-LDL可形成促進(jìn)動(dòng)脈硬化的泡沫細(xì)胞，也可氧化內(nèi)皮細(xì)胞膜上的不飽和脂肪酸，從而使不飽和脂肪酸/蛋白質(zhì)的比例失調(diào)，膜脂流動(dòng)性降低，通透性增加，引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞破裂，損傷內(nèi)皮，引起動(dòng)脈粥樣斑塊破裂；斑塊破裂可激活凝血系統(tǒng)，使斑塊破裂處形成血栓，引發(fā)血管栓塞，減少心肌供血量，誘發(fā)心絞痛癥狀；而HDL-C參與LDL-C的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，可減少脂質(zhì)沉積，穩(wěn)定斑塊，抗動(dòng)脈粥樣硬化[15]。BNP由心室肌分泌，一旦心室肌缺血損傷，心室負(fù)荷過高，則會(huì)大量分泌BNP，導(dǎo)致血清內(nèi)其水平升高[16]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，丹參中的丹參素主要通過抑制單核細(xì)胞活化和泡沫細(xì)胞形成、減少促炎因子的釋放及抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖等多種機(jī)制和途徑保護(hù)冠狀動(dòng)脈血管，從而保護(hù)心肌；三七中的三七總皂苷可與脂類結(jié)合形成不易吸收的物質(zhì)，調(diào)節(jié)血脂水平，并防止血脂在血管內(nèi)沉積從而保護(hù)血管內(nèi)膜，防止動(dòng)脈硬化；冰片具有鎮(zhèn)痛、抗炎等作用，并能加快丹參與三七藥效快速進(jìn)入體內(nèi)[17-19]。此外，復(fù)方丹參滴丸為復(fù)方制劑，有效成分純度高，且可直接經(jīng)腸黏膜快速吸收入血，無肝臟首過效應(yīng)，生物利用度高[20]。在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用復(fù)方丹參滴丸可發(fā)揮協(xié)同作用，從不同作用機(jī)制下發(fā)揮藥效，以整體改善病情，促進(jìn)心絞痛癥狀消失，減輕患者痛苦。本研究中，較對(duì)照組，治療后觀察組患者血清TC、LDL-C、TG、BNP水平顯著降低，血清HDL-C水平顯著升高，提示復(fù)方丹參滴丸可改善UAP患者脂代謝，降低BNP水平，減輕心肌損傷。

綜上，復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合瑞舒伐他汀可提高UAP的治療效果，改善機(jī)體血脂代謝，降低BNP水平，改善患者心絞痛癥狀，安全可靠，值得臨床研究應(yīng)用。