肩凝湯聯(lián)合溫針灸治療肩周炎的臨床效果觀察

劉耀祖 ，張建華*

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷一科，安徽 合肥 230031）

肩周炎是由于肩關(guān)節(jié)長期勞傷、外傷、軟組織退行病變等因素導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍筋膜、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊等組織出現(xiàn)無菌性炎癥，以致肩關(guān)節(jié)周圍長期酸痛，無法主動(dòng)抬舉，當(dāng)背伸、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛劇烈，并有遇寒加劇、夜間酸痛加重、癥狀進(jìn)展性加劇等特點(diǎn)。肩周炎好發(fā)于50歲左右的中老年人，且由于女性處于絕經(jīng)期，性激素與孕激素下降，更易發(fā)生骨質(zhì)疏松，因此女性發(fā)病多于男性。因手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高，費(fèi)用昂貴，保守治療成為治療肩周炎的首要方法。西醫(yī)治療主要采用口服非甾體抗炎藥、肩關(guān)節(jié)糖皮質(zhì)激素封閉注射等，但長期口服非甾體抗炎藥對胃腸道、肝、腎功能有較大的損害，糖皮質(zhì)激素局部封閉注射可誘發(fā)加重骨質(zhì)疏松癥[1]。中醫(yī)藥是保守治療的重要手段，經(jīng)過多年的發(fā)展，為防治此病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。肩周炎在中醫(yī)中歸屬于“肩痹”“肩痛”“痹證”等范疇，多由年老體衰、長期勞作、感受風(fēng)寒濕邪、外傷等因素致使肩關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)為肩痹[2]。溫針灸是在針刺穴位行針得氣后，將燃起艾條裹于針柄上，通過針柄將艾條燃燒產(chǎn)生的熱力傳入穴位，進(jìn)而產(chǎn)生活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的作用，但單純溫針灸的臨床效果有限，起效時(shí)間也相對較長[3]。肩凝湯中含有黃芪、附子等多味中藥，具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫腎柔肝、祛風(fēng)散寒除濕、活血通絡(luò)止痛的功效，可緩解患者肩關(guān)節(jié)癥狀[4]?；诖耍狙芯恐荚谔接懠缒郎?lián)合溫針灸治療肩周炎的臨床效果，為明確本治療方法的有效性，也為臨床治法提供支撐依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2021年1月至12月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例肩周炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者中男性13例，女性17例；年齡48～62歲，平均（55.72±3.56）歲；病程4～14個(gè)月，平均（6.49±2.17）個(gè)月。觀察組患者中男性12例，女性18例；年齡45～63歲，平均（54.58±3.37）歲；病程3～15個(gè)月，平均（6.14±2.32）個(gè)月。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)《臨床診療指南：骨科分冊》[5]中關(guān)于肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)《中醫(yī)骨傷科學(xué)（第9版）》[6]中“肩痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；X線檢查見肩關(guān)節(jié)骨密度降低者；近2個(gè)月未進(jìn)行相關(guān)治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能不全及精神疾病者；對本研究中治療藥物過敏或暈針者；惡性腫瘤者；有肩關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、骨折手術(shù)史者；不能耐受及配合治療者等。所有患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法對照組患者實(shí)施溫針灸治療，患者采取坐位，取患側(cè)的肩三針，分別位于肩峰下凹陷中、肩峰下凹陷中前2寸（1寸 ≈ 3.33 cm）、肩峰下凹陷中后2寸。針刺前，用消毒酒精棉球?qū)Σ僮髡唠p手和穴位進(jìn)行消毒，取針灸針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，規(guī)格：0.25 mm×40 mm），刺入患者穴位1.5寸，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉行針手法，使患者得氣，然后將2 cm長艾條尾端點(diǎn)燃，套于針柄，30 min后出針，針灸過程中注意觀察，及時(shí)清除艾灰，避免燙傷患者，1次/d。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合肩凝湯治療，方劑組成：黃芪20 g，附子15 g，白芍、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、半夏、羌活、秦艽、炒白芥子、桂枝各10 g，口服，由中藥房統(tǒng)一煎煮封裝，200 mL/袋，分早晚飯后2次溫服，100 mL/次。兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效。依據(jù)《中醫(yī)骨傷科學(xué)（第9版）》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評定療效，痊愈：肩部酸痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能完全恢復(fù)，能恢復(fù)原工作；顯效：肩部酸痛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯改善，僅在勞累或天氣變化時(shí)偶有不適，不影響原工作；有效：肩部附近酸痛緩解，但肩部運(yùn)動(dòng)后酸痛劇烈，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能略有改善，有一定程度的運(yùn)動(dòng)受限；無效：肩部酸痛癥狀、活動(dòng)功能未改善甚至加重?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。②視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分量表（CMS）評分[8]。應(yīng)用VAS評分評估患者疼痛程度，評分分值范圍為0～10分，治療前后患者根據(jù)自身疼痛的具體感受說出合適的分值，分值越高，表明疼痛越嚴(yán)重；通過CMS評分評估患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，統(tǒng)計(jì)患者治療前后的肩關(guān)節(jié)疼痛（15分）、對日常生活影響（20分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分）及肌力（25分）等4個(gè)方面分值，總分100分，評分越高則肩部活動(dòng)功能越好。③前列腺素E2（PGE2）、轉(zhuǎn)化生長因子 -β1（TGF-β1）、緩激肽（BK）水平。分別于治療前后抽取患者空腹肘靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min后，提取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測患者血清PGE2、TGF-β1、BK水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)本研究計(jì)量資料數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較治療后觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2兩組患者VAS、CMS評分比較與治療前比，治療后兩組患者VAS評分均降低，且觀察組低于對照組；CMS評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS、CMS評分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者VAS、CMS評分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；CMS：Constant-Murley肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分量表。

組別 例數(shù) VAS評分 CMS評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 6.79±1.06 3.38±0.93* 67.84±6.04 75.85±7.52*觀察組 30 6.44±1.04 2.74±0.88* 66.95±5.84 86.57±8.41*t值 1.291 2.738 0.580 5.204 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者血清PGE2、TGF-β1、BK水平比較與治療前比，治療后兩組患者血清PGE2、TGF-β1、BK水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清PGE2、TGF-β1、BK水平比較( ±s , ng/mL)

表3 兩組患者血清PGE2、TGF-β1、BK水平比較( ±s , ng/mL)

注：與治療前比，*P＜0.05。PGE2：前列腺素E2；TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長因子 -β1；BK：緩激肽。

組別 例數(shù) PGE2 TGF-β1 BK治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 200.74±19.28 92.54±8.89* 98.21±11.13 60.13±6.82* 21.79±4.50 11.09±2.29*觀察組 30 199.19±17.56 67.13±5.92* 96.41±10.77 49.56±5.53* 22.14±4.53 7.04±1.44*t值 0.326 13.031 0.637 6.594 0.300 8.200 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

肩周炎的發(fā)病原因目前尚無準(zhǔn)確定論，多認(rèn)為與年齡、性別、關(guān)節(jié)勞損、關(guān)節(jié)外傷、炎癥刺激、內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)。若患者未能得到及時(shí)治療，肩部疼痛會(huì)逐漸加重，肩關(guān)節(jié)僵硬，進(jìn)一步發(fā)展為肩部肌肉萎縮，關(guān)節(jié)囊攣縮，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因肩周炎發(fā)病多見50歲左右，故又被稱為“五十肩”。人到中年，肝血不足，腎精虧虛，氣血衰退，經(jīng)脈筋骨失養(yǎng)。加之長期勞作，感受風(fēng)寒濕邪，外傷等因素致使肩關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)瘀阻，不通不榮則痛[9]。所以，治療肩周炎應(yīng)以益氣補(bǔ)血、補(bǔ)益肝腎、散寒祛濕、活血通絡(luò)為原則。

溫針灸是中國特有的疾病治療手段，在肩周炎治療中也有著悠久的歷史，分別針刺肩峰下凹陷中、肩峰下凹陷中前2寸、肩峰下凹陷中后2寸，可緩解局部炎癥，改善肩關(guān)節(jié)前屈后伸、內(nèi)旋外旋等活動(dòng)功能。在留針過程中，將艾條尾端點(diǎn)燃，套于針柄，艾條燃燒過程中所產(chǎn)生的熱力沿著針體傳入穴位，具有活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)的功效[10]?！渡窬慕?jīng)論》中指出，“取艾之辛香作炫，能通十二經(jīng)，入三陰，理氣血，逐寒濕，以治百病，效如反掌”，提示艾灸可行氣通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、振奮陽氣的功效。王鹍等[11]在研究中發(fā)現(xiàn)，肩三針能顯著緩解患者疼痛，可疏通經(jīng)絡(luò)，理氣止痛，改善周圍血液循環(huán)，加強(qiáng)對炎癥、水腫的吸收，從而緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、肌肉萎縮、僵硬等癥狀。加之艾條燃柱，可充分發(fā)揮針刺的功效，艾條灸高溫輻射，穿透力強(qiáng)，與針刺相結(jié)合共同作用于經(jīng)絡(luò)，提高局部血液循環(huán)和皮膚組織的代謝速度，促進(jìn)炎癥的吸收，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。但是溫針灸治療可能會(huì)意外損害神經(jīng)或血管，形成血腫或出血，且單純溫針灸起效時(shí)間較長，過于頻繁進(jìn)行溫針灸治療也會(huì)損耗患者陽氣[12]。

肩凝湯原方出自《傅山臨證醫(yī)書》治兩臂肩膊痛方，是為治療肩周炎之經(jīng)驗(yàn)方。本研究經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，認(rèn)準(zhǔn)病因，從肝、腎論治，調(diào)整處方配伍，治療肩周炎。方中共11味中藥，重用附子，可辛熱散寒化濕，善治風(fēng)寒濕痹所引起的諸痛，當(dāng)歸補(bǔ)血和血，白芍養(yǎng)血、柔肝止痛、平抑肝陽，三藥共為君藥；柴胡疏氣行氣活血，陳皮增強(qiáng)理氣之功，半夏、白芥子溫化寒痰、散結(jié)通絡(luò)止痛，四藥合用共為臣藥；羌活、秦艽祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，黃芪益氣促血液運(yùn)行，加強(qiáng)祛風(fēng)之功效，共為佐藥；桂枝溫通經(jīng)脈，又為上肢的引經(jīng)藥，載藥直達(dá)病所，全方合用后，具有補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫腎柔肝、祛風(fēng)散寒除濕、活血通絡(luò)止痛的功效[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的臨床總有效率、CMS評分均高于對照組，VAS評分低于對照組，說明溫針灸與肩凝湯聯(lián)合使用治療肩周炎能明顯提高臨床療效，緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。

肩關(guān)節(jié)組織發(fā)生勞損，可引起局部炎癥細(xì)胞浸潤，增加血管壁通透性，細(xì)胞與液體滲出不僅造成局部組織水腫，亦影響組織代謝，致使多種致痛物質(zhì)激活并釋放，其中PGE2是一種重要的致痛因子，可增強(qiáng)感受器興奮性，提高痛覺敏感度，并參與炎癥的誘發(fā)過程，加重患者病情；TGF-β1是一種高度多效性、多功能性的生長與分化因子，具有免疫調(diào)節(jié)功能，能促進(jìn)細(xì)胞增長，加快組織修復(fù)，但有研究表明，關(guān)節(jié)受損、炎癥反應(yīng)加重時(shí)可促使肝臟星狀細(xì)胞產(chǎn)生大量TGF-β1，導(dǎo)致血清TGF-β1水平異常升高，經(jīng)過治療，當(dāng)機(jī)體炎癥反應(yīng)水平降低后，其水平也隨之降低[14]；BK是一種內(nèi)源性致痛物質(zhì)，可使血管通透性增高，增強(qiáng)感覺神經(jīng)元敏感性，誘發(fā)炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，附子中含有烏頭類生物堿、多糖、皂苷等，可以增加患者免疫應(yīng)答，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，同時(shí)還能改善血管通透性，減少炎癥物質(zhì)滲出，發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛的作用[15]；白芍中的白芍總苷可通過維持輔助性T細(xì)胞1（Th1）/輔助性T細(xì)胞2（Th2）細(xì)胞軸平衡、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）/輔助性T細(xì)胞17（Th17）細(xì)胞軸平衡等多種途徑調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，從而消除炎癥，緩解疼痛，促進(jìn)疾病恢復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者血清PGE2、TGF-β1、BK水平均低于對照組，表明肩凝湯聯(lián)合溫針灸治療肩周炎能夠減輕患者炎癥反應(yīng)，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

綜上，肩凝湯聯(lián)合溫針灸治療肩周炎可減輕患者炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，改善患者肩功能，療效顯著，值得臨床推廣。