骨劈開(kāi)與骨擠壓術(shù)聯(lián)合引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)在口腔種植骨增量中的應(yīng)用價(jià)值

張 栩，張晨歡

（1.蘇州大學(xué)附屬口腔醫(yī)院特需科；2.蘇州大學(xué)附屬口腔醫(yī)院VIP科，江蘇 蘇州 215005）

口腔種植是口腔修復(fù)的常用方式，將種植體通過(guò)人工植入來(lái)達(dá)到支撐固位的目的，從而使患者口腔功能與外貌美觀得以恢復(fù)。種植區(qū)骨量是否充足可直接影響到口腔種植效果，若種植區(qū)四周基礎(chǔ)骨量不足則會(huì)影響種植體植入后的穩(wěn)定性[1]。引導(dǎo)骨組織再生（GBR）技術(shù)為當(dāng)前臨床上常用的一種口腔骨增量方式，通過(guò)植入人工骨粉和覆蓋膠原骨膜，可達(dá)到促進(jìn)缺損區(qū)修復(fù)性骨再生效果，且種植體可在口腔內(nèi)穩(wěn)定結(jié)合[2]。而當(dāng)患者存在牙槽嵴寬度過(guò)窄的情況時(shí)，會(huì)使種植體周?chē)墓呛穸炔蛔?，此時(shí)通過(guò)骨劈開(kāi)技術(shù)對(duì)牙槽嵴進(jìn)行劈開(kāi)，引導(dǎo)骨再生，在此基礎(chǔ)上結(jié)合骨擠壓術(shù)，通過(guò)骨組織的彈性，使唇、腭側(cè)骨板發(fā)生輕微移動(dòng)，擴(kuò)大牙槽窩后使種植體順利植入，減輕治療過(guò)程中所產(chǎn)生的痛苦[3]。為此，在予以患者口腔種植與GBR技術(shù)治療時(shí)聯(lián)合骨劈開(kāi)、骨擠壓術(shù)，以補(bǔ)充種植區(qū)四周基礎(chǔ)骨量，從而為種植體提供良好的生物支撐作用、提高種植體植入成功率及穩(wěn)定性。本研究旨在探討骨劈開(kāi)術(shù)與骨擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)在口腔種植骨增量中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將蘇州大學(xué)附屬口腔醫(yī)院2020年1月至2021年1月收治的牙列缺損行口腔種植的90例患者分為對(duì)照組（45例，52顆）與觀察組（45例，54顆）。對(duì)照組中男、女患者分別為23、22例；年齡23～58歲，平均（43.87±2.18）歲；單顆牙缺失38例（38顆），雙顆牙缺失7例（14顆）。觀察組中男、女患者分別為25、20例；年齡22～55歲，平均（42.99±2.09）歲；單顆牙缺失36例（36顆），雙顆牙缺失9例（18顆）。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；符合手術(shù)治療指征者；缺牙區(qū)可利用骨高度＞10 mm，壓槽嵴頂部寬度均為3～5 mm者；意識(shí)清晰、認(rèn)知能力正常、依從性良好者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；存在手術(shù)禁忌證者；咬合關(guān)系異常者；合并口腔急性炎癥者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法給予對(duì)照組患者GBR技術(shù)治療，局部麻醉，按照設(shè)計(jì)方案?jìng)涠床⒎N植體植入，用骨粉對(duì)缺損區(qū)域進(jìn)行補(bǔ)充，之后再以Bio-gide膜覆蓋，作松弛切口后行骨膜減張，最后無(wú)張力縫合切口[5]。

給予觀察組患者骨劈開(kāi)與骨擠壓術(shù)聯(lián)合GBR技術(shù)治療。局麻處理后，在距離相鄰牙1.5 mm處使用超聲刀切開(kāi)頰側(cè)密質(zhì)骨及牙槽嵴頂，然后將牙槽嵴頂向唇側(cè)翻方向做全厚黏骨膜瓣剝離，直至牙槽嵴頂2/3處，然后將骨膜切開(kāi)，并剝離黏膜瓣，對(duì)骨表面進(jìn)行徹底清理，充分暴露術(shù)區(qū)；之后測(cè)量唇舌向牙槽嵴頂骨質(zhì)厚度，使牙槽骨保持在垂直方向，且骨缺損及唇側(cè)未出現(xiàn)凹陷，使用超聲骨刀將骨皮質(zhì)切開(kāi)，并通過(guò)骨劈開(kāi)器將其劈開(kāi)至短于種植體3 mm處，保證種植體的機(jī)械穩(wěn)定。劈開(kāi)骨皮質(zhì)后，施以骨擠壓術(shù)治療，對(duì)腭側(cè)骨板進(jìn)行保護(hù)，避免唇側(cè)骨板發(fā)生骨折。在骨板間隙選擇合適的角度，使用2 mm先鋒鉆制備洞形，制備期間以骨擠壓器做擠壓，以先鋒鉆制作的隧道為方向，進(jìn)行逐級(jí)操作，從而在保證腭部骨板厚度的同時(shí)達(dá)到擴(kuò)孔效果，并完成種植窩制備。同時(shí)在予以患者骨擠壓術(shù)治療的同時(shí)還應(yīng)注意控制力度，避免因力度過(guò)大而造成唇部骨板裂折或者腭部骨板裂折現(xiàn)象發(fā)生。完成種植體植入后，可予以患者唇部骨瓣修復(fù)處理，并整理骨緣與其他尖銳部位，以促進(jìn)唇部骨瓣復(fù)位。對(duì)于骨劈開(kāi)造成的間隙可以骨粉充填，并覆蓋Bio-gide膜；伴有頰側(cè)缺損癥狀的患者，在完成種植體植入后，使用骨粉在頰側(cè)劈開(kāi)的骨板外側(cè)進(jìn)行覆蓋。若患者伴有骨瓣不穩(wěn)定或斷裂現(xiàn)象，則應(yīng)以結(jié)扎鋼絲牽引或釘鈦膜固定，以維持骨瓣穩(wěn)定。完成上述操作后，再予以患者唇部軟組織放松處理，并行牙齦黏膜復(fù)位，最后行傷口無(wú)張力縫合處理。

兩組患者術(shù)后均行常規(guī)抗生素抗感染與止痛藥物鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后7～10 d拆線(xiàn)，并于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)①種植體存留率與傷口愈合時(shí)間。6個(gè)月后，對(duì)比兩組患者種植體存留情況（以種植體無(wú)松動(dòng)，且經(jīng)X線(xiàn)檢查現(xiàn)實(shí)種植體周?chē)鸁o(wú)透射影為種植體存留成功），并對(duì)兩組患者傷口愈合時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。②牙槽骨寬度、高度及密度。對(duì)兩組患者種植體植入前及植入后3、6個(gè)月牙槽骨寬度、高度情況進(jìn)行比較；分別在植入前后拍攝根尖、曲面體層片，對(duì)患者的牙槽嵴寬度、高度及密度進(jìn)行測(cè)量（密度測(cè)量方法：設(shè)置X線(xiàn)于垂直在頭正中的矢狀面，在其左右側(cè)進(jìn)行重疊照射，通過(guò)骨質(zhì)對(duì)X線(xiàn)的吸收量計(jì)算數(shù)值），并分析牙槽寬度、高度及密度變化情況。③紅色美學(xué)指數(shù)（PES）[6]、白色美學(xué)指數(shù)（WES）[7]評(píng)分。通過(guò)PES、WES評(píng)分評(píng)估兩組患者植入后3、6個(gè)月的美學(xué)情況；PES包含7個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)評(píng)分分值均為0～2分，分值越高則表示紅色美學(xué)效果越好；WES包括5個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)評(píng)分分值均為0～2分，分值越高表明白色美學(xué)效果越好。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥（感染、疼痛、骨吸收、神經(jīng)感覺(jué)異常）發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，相同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者種植體存留率與傷口愈合時(shí)間比較兩組患者種植體均得到有效存留，存留率均為100%；觀察組患者術(shù)后傷口愈合時(shí)間為（3.38±0.32）個(gè)月，顯著短于對(duì)照組的（5.12±0.66）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.913，P＜0.05）。

2.2兩組患者牙槽骨寬度、高度及密度比較與植入前比，植入后3、6個(gè)月兩組患者牙槽骨寬度、高度均呈增大后減小趨勢(shì)，且植入后3、6個(gè)月觀察組均顯著大于對(duì)照組；兩組患者骨密度均呈逐漸增大趨勢(shì)，且植入后3、6個(gè)月觀察組均顯著大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但與植入后3個(gè)月比，植入后6個(gè)月兩組患者牙槽骨高度組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者牙槽骨寬度、高度及密度比較( ±s)

表1 兩組患者牙槽骨寬度、高度及密度比較( ±s)

注：與植入前比，*P＜0.05；與植入后3個(gè)月比，#P＜0.05。

組別 顆數(shù) 牙槽骨寬度(mm) 牙槽骨高度(mm) 牙槽骨密度(g/mm2)植入前 植入后3個(gè)月 植入后6個(gè)月 植入前 植入后3個(gè)月 植入后6個(gè)月 植入前 植入后3個(gè)月 植入后6個(gè)月對(duì)照組 52 3.67±0.42 6.42±0.59* 6.09±0.38*# 3.69±0.48 4.55±0.31* 4.41±0.37*145.55±3.58 149.25±3.77*153.69±3.25*#觀察組 54 3.68±0.39 6.75±0.55* 6.50±0.33*# 3.66±0.44 4.71±0.29* 4.62±0.45*145.56±3.47 155.89±3.59*167.56±4.89*#t值 0.127 2.980 5.938 0.336 2.745 2.619 0.015 9.288 17.131 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3兩組患者PES、WES評(píng)分比較植入后3、6個(gè)月，觀察組患者PES、WES評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但植入后3個(gè)月與6個(gè)月兩組患者PES、WES評(píng)分組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PES、WES評(píng)分比較( ±s , 分)

注：PES：紅色美學(xué)指數(shù)；WES：白色美學(xué)指數(shù)。

組別 例數(shù)PES評(píng)分 WES評(píng)分植入后3個(gè)月植入后6個(gè)月植入后3個(gè)月植入后6個(gè)月對(duì)照組45 8.66±1.20 8.71±1.20 6.28±0.54 6.11±0.49觀察組45 9.32±1.12 9.29±1.15 7.05±0.66 7.02±0.53 t值 2.697 2.341 6.057 8.457 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

隨著生活條件的改善，人們對(duì)于口腔健康與牙齒美觀度的重視程度都在不斷提升。口腔種植術(shù)作為一種新型口腔修復(fù)技術(shù)因能夠?yàn)楸姸嘌例X缺陷或不美觀患者提供有效的修復(fù)治療而逐漸受到廣大醫(yī)患人員的認(rèn)可。所謂口腔種植術(shù)即將種植材料植入牙槽骨內(nèi)以發(fā)揮基礎(chǔ)支撐作用，然后在其基礎(chǔ)上制造假牙的技術(shù)，從而達(dá)到修復(fù)牙齒缺陷目的的一種治療方式[8]。GBR技術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍較大，該技術(shù)主要是利用生物膜屏障在骨缺損部位構(gòu)建較為封閉的組織空間，阻擋成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞向骨缺損區(qū)遷移，保證成骨細(xì)胞與血管的良好生長(zhǎng)，進(jìn)而達(dá)到穩(wěn)定創(chuàng)口、促進(jìn)缺損去修復(fù)性骨再生的效果，但單純的GBR技術(shù)所達(dá)到的骨增量效果較為有限，尚無(wú)法形成穩(wěn)定的成骨空間屏障，同時(shí)會(huì)使創(chuàng)口愈合時(shí)延長(zhǎng)間；此外，若在治療過(guò)程中膠原膜暴露，還可能會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，給患者病情恢復(fù)帶來(lái)負(fù)面影響[9]。

口腔種植主要是在骨組織內(nèi)植入種植體的方式來(lái)發(fā)揮基礎(chǔ)支撐作用，而充足的骨量則是保證種植成功的關(guān)鍵，在種植區(qū)牙槽嵴寬度不低于5.5 mm，同時(shí)植入后唇腭側(cè)生育骨量厚度不低于1 mm時(shí)才能保證種植體置入后的穩(wěn)定性，若患者伴有種植區(qū)骨量不足、四周骨厚度不足、牙槽嵴寬度過(guò)窄等現(xiàn)象，則極易影響種植效果[10]。但多數(shù)患者在牙齒缺損后，會(huì)伴有不同程度的牙槽骨吸收現(xiàn)象，因此種植區(qū)的骨量不夠充足，這也就不可避免地會(huì)影響到種植的位置與方向[11]。為此，想要達(dá)到理想的種植修復(fù)效果，配合有效的骨增量手術(shù)非常必要。骨劈開(kāi)術(shù)多應(yīng)用于寬度不足的牙槽嵴增骨修復(fù)，通過(guò)器械將狹窄的牙槽嵴的唇、舌側(cè)骨板分開(kāi)，使唇側(cè)骨板唇向移位，增加牙槽突骨量，從而增寬牙槽嵴；而骨擠壓術(shù)則是通過(guò)擠壓種植窩以提升種植體周?chē)墓敲芏?，且擠壓所產(chǎn)生的骨質(zhì)彈性還可促進(jìn)種植體更好地植入，對(duì)于維持種植體的穩(wěn)定性有非常積極的作用[12]。兩者聯(lián)合治療可有效提高初期種植體的穩(wěn)定，有助于骨結(jié)合的治療。本研究中，兩組患者種植體存留率均為100%；觀察組患者傷口愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，植入后3、6個(gè)月觀察組患者牙槽骨寬度、高度及密度均顯著大于對(duì)照組，提示GBR技術(shù)聯(lián)合骨劈開(kāi)術(shù)與骨擠壓術(shù)在口腔種植骨增量治療中能夠獲得更為穩(wěn)定、理想的治療效果。

將種植牙植入到骨組織中，可為種植牙的修復(fù)提供穩(wěn)定、有效的支撐結(jié)構(gòu)，從而保證術(shù)后種植牙可正常使用，達(dá)到較好的修補(bǔ)牙齒缺陷的效果。骨劈開(kāi)技術(shù)與骨擠壓術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于口腔種植骨增量的治療中能夠更好地保證種植體的穩(wěn)定性，為后續(xù)骨結(jié)合提供良好條件[13]。單一GBR技術(shù)的水平骨增量通常較為有限，難以提供更為穩(wěn)定的成骨空間屏障，且愈合時(shí)間較長(zhǎng)，若膠原膜暴露,易導(dǎo)致多種并發(fā)癥的產(chǎn)生，而骨擠壓術(shù)則是利用擠壓種植窩，增加種植體周?chē)墓敲芏?，通過(guò)擠壓引起的骨質(zhì)彈性及回復(fù)壓力,維持種植體的穩(wěn)定性，降低并發(fā)癥的發(fā)生；骨擠壓術(shù)可以提高口腔種植骨窩周的骨密度，不僅減少了骨喪失，也增大了骨與種植體之間界面的接觸，從而更好地促進(jìn)骨的整合生長(zhǎng)，達(dá)到了更好的軟組織美學(xué)效果[14]。本研究結(jié)果顯示，植入后3、6個(gè)月，觀察組患者PES、WES評(píng)分均顯著高于對(duì)照組；觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示GBR技術(shù)聯(lián)合骨劈開(kāi)術(shù)與骨擠壓術(shù)應(yīng)用于口腔種植骨增量中能提高患者美學(xué)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更佳。但需注意的是，術(shù)中行骨劈開(kāi)時(shí)應(yīng)注意劈開(kāi)方向，且需注意把握進(jìn)入的深度，不宜過(guò)大，避免局部過(guò)熱等現(xiàn)象發(fā)生；而在行骨擠壓術(shù)治療時(shí)則應(yīng)注意擠壓力度，以防止因力度較大而造成骨壞死，保證治療效果。

綜上，在口腔種植骨增量的治療中采用GBR技術(shù)聯(lián)合骨劈開(kāi)術(shù)與骨擠壓術(shù)的效果更為理想，可縮短患者治療時(shí)間，提高美學(xué)效果，且穩(wěn)定性更佳，安全性較高，值得臨床推廣使用。