顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下程序化鎮(zhèn)靜對(duì)重癥顱腦損傷患者腦損傷程度與神經(jīng)功能的影響

海 花，楊 勇，葛 青

（盱眙縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 淮安 211700）

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起的顱腦組織損傷，根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分≥ 6分或患者再次發(fā)生昏迷即可判斷為重癥顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）。 STBI病情具有多變、易變及突變等特點(diǎn)，且大多患者存在意識(shí)障礙，易并發(fā)腦缺血、腦水腫、腦血管痙攣等繼發(fā)性損傷，引起腦部微循環(huán)障礙，故而，患者應(yīng)得到及時(shí)、正確的救治，以降低疾病死亡率。在重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的監(jiān)護(hù)中，通過(guò)術(shù)后不斷監(jiān)測(cè)，可隨時(shí)了解患者的機(jī)體狀況，其中常規(guī)使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)STBI患者能夠通過(guò)時(shí)間差確定顱內(nèi)壓變化，但患者術(shù)后通常會(huì)產(chǎn)生躁動(dòng)心理，形成抵觸情緒，治療配合度較低[1]。相關(guān)研究顯示，使用程序化鎮(zhèn)靜可控制患者持續(xù)性煩躁，降低患者腦耗氧量和能量消耗，使其處于“休眠”狀態(tài)，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸[2]?；诖?，本研究主要分析在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下程序化鎮(zhèn)靜對(duì)STBI患者血清微管相關(guān)蛋白tau（Tau蛋白）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、神經(jīng)肽Y（N P Y）水平及神經(jīng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析盱眙縣人民醫(yī)院2018年1月至2019年6月收治的49例STBI患者的臨床資料，并根據(jù)是否實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜分為兩組。單一組（24例）中男、女患者分別為16、8例；年齡31～69歲，平均（58.23±2.45）歲；受傷原因：外力打擊傷11例，高處墜落傷8例，車禍?zhǔn)軅?例；出血部位：基底節(jié)17例，丘腦7例；手術(shù)方式：顱內(nèi)血腫清除術(shù)12例，腦室鉆孔伴腦室引流術(shù)7例，保守治療5例。聯(lián)合組（25例）中男、女患者分別為14例、11例；年齡32～71歲，平均（58.62±2.67）歲；受傷原因：外力打擊傷10例，高處墜落傷9例，車禍?zhǔn)軅?例；出血部位：基底節(jié)16例，丘腦9例；手術(shù)方式：顱內(nèi)血腫清除術(shù)11例，腦室鉆孔伴腦室引流術(shù)8例，保守治療6例。比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《外科學(xué)（第8版）》[3]中STBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)臨床MRI檢查確診者；GCS評(píng)分[4]≥ 6分者；均為首次腦部手術(shù)者；存在不同程度的意識(shí)障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期服用止痛藥物，具有藥物依賴性者；存在顱腦器質(zhì)性病變者；合并高血壓危象者等。本研究經(jīng)盱眙縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療方法單一組患者實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，儀器為無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)分析儀[企晟（上海）醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：MICP-KZ80A]，將顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭放置于患者術(shù)區(qū)骨瓣下，保守治療患者則放置于側(cè)腦室下，放置成功后24 h監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化。聯(lián)合組患者在單一組的基礎(chǔ)上聯(lián)合程序化鎮(zhèn)靜治療，首先根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量，制定鎮(zhèn)靜目標(biāo)與計(jì)劃（包括鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估、每日喚醒及撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）。其中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛使用枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）聯(lián)合咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）麻醉，枸櫞酸芬太尼初始劑量為0.3～1.6 μg/kg體質(zhì)量，維持劑量0.2～1.8 μg/（kg·h）；咪達(dá)唑侖初始劑量為0.02～0.10 mg/kg體質(zhì)量，維持劑量0.03～0.20 mg/（kg·h）。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估：依據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，并維持鎮(zhèn)靜程度評(píng)分（Ramsay）[5]3～4分；每日喚醒：每日清晨暫時(shí)停止鎮(zhèn)靜治療，等待患者恢復(fù)清醒，并至少能夠清晰回答醫(yī)護(hù)人員提出的3個(gè)及以上問(wèn)題，然后再以原給藥劑量的0.5倍進(jìn)行治療，維持Ramsay 3～4分；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離：治療1周后根據(jù)患者意識(shí)恢復(fù)情況及腦水腫緩解情況逐步撤離。

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效與病死率。治療1周后依據(jù)《顱腦損傷外科治療指南》[6]評(píng)估兩組患者的治療效果，顯效：顱內(nèi)血腫、昏迷等癥狀完全消失，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[7]評(píng)分降低＞46%；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，18%＜NIHSS評(píng)分降低≤ 46%；無(wú)效：患者臨床癥狀隨病程加重，且NIHSS評(píng)分降低≤ 18%?？傆行?顯效率+有效率。另外統(tǒng)計(jì)患者的病死率。②血清Tau蛋白、GFAP、NPY。分別于入院時(shí)及治療1周后采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，離心（轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時(shí)間10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者血清Tau蛋白、GFAP、NPY水平。③NIHSS評(píng)分與顱內(nèi)壓。采用NIHSS評(píng)估兩組患者入院時(shí)及治療1周后的神經(jīng)功能，分值范圍為0～42分，分值越高代表患者神經(jīng)功能恢復(fù)越差；分別記錄入院時(shí)及治療1周后無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)分析儀監(jiān)測(cè)兩組患者的顱內(nèi)壓水平。④預(yù)后指標(biāo)。隨訪6個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組患者殘疾率、植物生存率、肺部感染率及再出血率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效與病死率比較治療后，聯(lián)合組患者治療總有效率高于單一組，病死率低于單一組，但經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2兩組患者血清Tau蛋白、GFAP、NPY水平比較與入院時(shí)比，治療1周后兩組患者血清Tau蛋白、GFAP及NPY水平均顯著降低，且聯(lián)合組顯著低于單一組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清Tau蛋白、GFAP、NPY水平比較( ±s)

表2 兩組患者血清Tau蛋白、GFAP、NPY水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。Tau蛋白：微管相關(guān)蛋白tau；GFAP：膠質(zhì)纖維酸性蛋白；NPY：神經(jīng)肽Y。

組別 例數(shù)Tau蛋白(ng/L) GFAP(ng/mL) NPY(ng/L)入院時(shí) 治療后1周 入院時(shí) 治療后1周 入院時(shí) 治療后1周單一組 20 73.74±14.21 32.42±9.30* 1.40±0.22 0.71±0.15* 141.23±9.82 82.32±5.62*聯(lián)合組 24 72.42±15.19 24.57±8.38* 1.41±0.21 0.58±0.11* 142.32±10.21 61.75±6.23*t值 0.295 2.944 0.154 3.312 0.359 11.396 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者NIHSS評(píng)分與顱內(nèi)壓比較與入院時(shí)比，治療1周后兩組患者NIHSS評(píng)分與顱內(nèi)壓水平均顯著降低，且聯(lián)合組顯著低于單一組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者NIHSS評(píng)分與顱內(nèi)壓比較( ±s)

表3 兩組患者NIHSS評(píng)分與顱內(nèi)壓比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)NIHSS(分) 顱內(nèi)壓(mmHg)入院時(shí) 治療后1周 入院時(shí) 治療后1周單一組 20 30.21±2.16 16.19±1.23* 16.26±1.42 13.14±1.71*聯(lián)合組 24 29.93±3.78 12.46±2.51* 17.03±1.46 11.78±1.05*t值 0.293 6.059 1.764 3.236 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較隨訪6個(gè)月期間聯(lián)合組患者的殘疾率、植物生存率、肺部感染率及再出血率均低于單一組，但經(jīng)比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較[ 例(%)]

3 討論

STBI患者入院治療期間易出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、消化道潰瘍、噴射性嘔吐、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，若未得到及時(shí)有效的治療，可能會(huì)出現(xiàn)抑制咳嗽反射和導(dǎo)致墜積性肺炎等情況，且由于患者處于昏迷狀態(tài)，易掩蓋病情，進(jìn)一步造成腦部循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是臨床神經(jīng)外科疾病術(shù)后的一項(xiàng)重要監(jiān)測(cè)方法，評(píng)估患者的腦損傷情況是監(jiān)測(cè)的主要目的，且可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的再出血、墜積性肺炎等情況，有利于STBI患者的治療；但是顱腦損傷較大，患者術(shù)后疼痛明顯，并出現(xiàn)躁動(dòng)和不良情緒，影響進(jìn)一步的治療，甚至可能引發(fā)顱內(nèi)壓升高，影響患者后期恢復(fù)[8]。故而，臨床需聯(lián)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方式，幫助患者減輕痛苦，減少不良刺激。

程序化鎮(zhèn)靜是指在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上有計(jì)劃、有目標(biāo)地實(shí)施鎮(zhèn)靜，同時(shí)也是一種需依據(jù)患者鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛劑量的系統(tǒng)性鎮(zhèn)靜方式，目前已被廣泛應(yīng)用于治療與控制重癥患者躁動(dòng)的治療中，其具有消除疼痛和身體不適、減少交感神經(jīng)系統(tǒng)引起的過(guò)度興奮、改善睡眠質(zhì)量、減少或者消除治療期間的痛苦回憶和誘導(dǎo)遺忘等優(yōu)點(diǎn)[9]。本研究中，聯(lián)合組患者的治療總有效率高于單一組，且病死率低于單一組，但經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下程序化鎮(zhèn)靜有利于提升STBI患者的治療效果。分析其原因在于，程序化鎮(zhèn)靜以患者24 h顱內(nèi)壓不斷監(jiān)測(cè)所得數(shù)據(jù)為依據(jù)，有利于鎮(zhèn)痛的目的性和有效性的提升，在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)中抑制患者躁動(dòng)，進(jìn)而使得檢測(cè)數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確，有利于臨床對(duì)STBI患者的治療[10]。

臨床資料顯示，Tau蛋白屬小分子質(zhì)量神經(jīng)元微管相關(guān)蛋白，具有維持微管穩(wěn)定性和促進(jìn)微管形成的功能，當(dāng)神經(jīng)元被破壞時(shí)可進(jìn)行降解，因此STBI患者血清中的Tau蛋白水平急劇上升；血清GFAP、NPY均屬于腦神經(jīng)損傷相關(guān)指標(biāo)，當(dāng)腦組織遭受損傷時(shí)，破壞了機(jī)體的正常生理狀態(tài)，其可通過(guò)血腦屏障侵入血液循環(huán)，使指標(biāo)呈高表達(dá)水平，而該指標(biāo)水平升高情況與腦神經(jīng)損傷程度具有密切聯(lián)系[11-12]。本研究中，治療后1周聯(lián)合組患者的血清Tau蛋白、GFAP、NPY水平及NIHSS評(píng)分、顱內(nèi)壓水平均顯著低于對(duì)照組，提示顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下程序化鎮(zhèn)靜應(yīng)用于STBI患者的治療中有利于腦組織保護(hù)，并改善神經(jīng)功能，降低顱內(nèi)壓。原因在于，程序化鎮(zhèn)靜中所使用的咪達(dá)唑?yàn)楸蕉荏w激動(dòng)劑，具有明顯的特異性，能夠有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而降低腦氧代謝，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮等作用，且對(duì)腦損傷患者具有一定的腦保護(hù)作用，同時(shí)也有利于神經(jīng)功能的改善[13-14]。顱內(nèi)壓水平升高是造成患者腦血流量與腦灌注壓降低的主要原因，可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能造成障礙，威脅生命健康，程序化鎮(zhèn)靜降低了患者機(jī)體疼痛，并能夠緩解由于疼痛帶來(lái)的焦慮情緒，進(jìn)而降低躁動(dòng)，實(shí)現(xiàn)降低顱內(nèi)壓的治療目的[15-16]。本研究中，聯(lián)合組患者的殘疾率、植物生存率、肺部感染率及再出血率均低于單一組，但經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)，臨床仍需進(jìn)行多中心、大樣本量的深入研究。

綜上，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下程序化鎮(zhèn)靜對(duì)STBI的臨床治療效果效果較好，有利于保護(hù)患者的腦組織，改善神經(jīng)功能，并降低顱內(nèi)壓，且理論上可降低患者的死亡率、致殘率等不良預(yù)后，但由于本次研究對(duì)象均選自同一醫(yī)院，結(jié)果可能存在偏倚，且觀察時(shí)間較短，后期仍需增加樣本量，進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，對(duì)本研究結(jié)論加以證實(shí)。