超聲引導(dǎo)下注射類固醇聯(lián)合深層肌肉刺激治療腦卒中偏癱后肩痛患者的療效觀察

黃 澄，陳秀瓊，周 紅，孟巍巍，葉真鳳

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院疼痛康復(fù)科，廣西 南寧 530021）

大多數(shù)腦卒中偏癱后肩痛患者因患側(cè)肢體長時間不活動，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)韌帶松弛，發(fā)生肌肉痙攣、肩關(guān)節(jié)半脫位、血管痙攣等合并癥，患者一般臨床表現(xiàn)為活動時疼痛，不活動時疼痛減輕。臨床上多采用運(yùn)動康復(fù)、藥物治療降低患者肩痛程度，但其存在治療不徹底，反復(fù)發(fā)作等不足[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，超聲技術(shù)被廣泛用于臨床診斷和治療中，其中在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行藥物注射不僅可以清晰看到肩關(guān)節(jié)肌肉、關(guān)節(jié)積液、肌腱炎癥等情況，準(zhǔn)確判斷疾病類型[3]。同時注射抗炎、抗過敏、止痛等藥物進(jìn)行治療，可減輕患者疼痛，緩解疾病癥狀，但是在肩關(guān)節(jié)功能改善方面不突出[4-5]。有文獻(xiàn)研究顯示，在超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊注射類固醇的同時聯(lián)合深層肌肉刺激可更好地刺激機(jī)體感覺功能，釋放止痛因子，改善病痛處肢體功能，對肌肉緊張、痙攣具有明顯的解除作用[6]。因此，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下注射類固醇聯(lián)合深層肌肉刺激治療腦卒中偏癱后肩痛及對患者上肢功能與肩關(guān)節(jié)活動度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院2021年4月至2022年2月收治的160例腦卒中偏癱后肩痛患者分為兩組，各80例。對照組中男、女患者分別為39、41例；年齡48～80歲，平均（67.13±5.61）歲；肩痛病程7～19 d，平均（13.96±3.77） d；左側(cè)偏癱37例，右側(cè)偏癱43例。研究組中男、女患者分別為44、36例；年齡45～78歲，平均（66.51±5.17）歲；肩痛病程8～18 d，平均（13.54±3.08） d；左側(cè)偏癱38例，右側(cè)偏癱42例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床腦卒中治療與康復(fù)》[7]中的有關(guān)腦卒中后偏癱肩痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)肩關(guān)節(jié)檢查發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液、韌帶損傷等癥狀者；肩痛病程≥ 7 d者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往肩部有手術(shù)史者；嚴(yán)重肝腎功能不全者；頸椎病、肩周炎引起肩部疼痛者等。所有患者及家屬均已知曉，并且簽署知情同意書，廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究。

1.2治療方法對照組患者在彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司，型號：LOGIQ Vivid E9）引導(dǎo)下注射類固醇治療，方法如下：通過超聲診斷肩痛的主要位置，對腱鞘炎、滑囊炎進(jìn)行診斷區(qū)分，腱鞘炎注射操作如下：指導(dǎo)患者取坐位后，將患肢放于大腿上，采用彩色多普勒超聲診斷儀探頭探到肱二頭肌長頭肌腱橫斷面，平行于探頭進(jìn)針，注入醋酸曲安奈德注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063226，規(guī)格：5 mL∶50 mg）10 mg+2%碳酸利多卡因注射液（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063856，規(guī)格：10 mL∶0.173 g）1 mL+0.9%氯化鈉注射液3 mL；肩峰 - 三角肌下滑囊炎注射操作如下：患者取坐位，患肢放到背后，彩色多普勒超聲診斷儀探頭沿長軸置于三角肌下，于肩峰下滑囊平行于探頭進(jìn)針，抽取積液，并注入醋酸曲安奈德注射液10 mg+2%碳酸利多卡因注射液1 mL+0.9%氯化鈉注射液3 mL。注射后24 h內(nèi)避免注射部位接觸水，24 h后可進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。研究組患者在此基礎(chǔ)上應(yīng)用深層肌肉刺激儀（江西海淼商貿(mào)有限公司，型號：LGT-1300）治療，指導(dǎo)患者右臂置于左肩上方，用深層肌肉刺激儀治療頭對右側(cè)岡上肌、岡下肌、菱形肌予以刺激；然后將患者右手置于頭頂部，手肘輕輕扳向背部，使用深層肌肉刺激儀治療頭刺激患者腋下與斜方肌，用同樣方法治療對側(cè)，儀器調(diào)整為20～50 Hz，刺激強(qiáng)度以患者肌肉明顯收縮，患者無明顯麻木疼痛為宜，20 min/次，1次/d，強(qiáng)調(diào)患者多飲水，加快新陳代謝。兩組患者均治療3個月。

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效。參考《臨床腦卒中治療與康復(fù)》[7]中的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，其中顯效：患側(cè)肩部疼痛、水腫均消失，肩關(guān)節(jié)活動不受限；有效：患側(cè)肩部疼痛緩解，水腫消失，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限；無效：患者癥狀、體征無明顯改善，肩關(guān)節(jié)活動明顯受限?？傆行?顯效率+有效率。②上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度。采用肌電圖儀（Mega Electronics，型號：ME6000）檢查患者治療前后上肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度。③上肢功能障礙評定量表（DASH）[8]、疼痛數(shù)字評價量表（NRS）[9]、Barthel指數(shù)（BI）[10]評分。治療前與治療1、3個月后采用DASH評分評估兩組患者上肢功能，其包括活動能力與癥狀嚴(yán)重程度，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示上肢功能障礙越嚴(yán)重；采用NRS評分評估患者疼痛程度，總分10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈；采用BI評分評估患者日常生活能力，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活能力恢復(fù)越好。④肩關(guān)節(jié)活動度。治療前后比較兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋角度，度數(shù)越大表示肩關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合K-S正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；多時間點(diǎn)計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較治療后研究組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2兩組患者上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較治療后兩組患者上肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度均高于治療前，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較( ±s , m/s)

表2 兩組患者上肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較( ±s , m/s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度治療前 治療后 治療前 治療后對照組80 36.96±5.01 52.63±5.11*27.39±4.33 38.67±6.08*研究組80 37.77±4.42 57.14±5.33*28.33±4.25 42.99±6.15*t值 1.084 5.463 1.386 4.468 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者DASH、NRS、BI評分比較與治療前比，治療1、3個月后兩組患者DASH、NRS評分均呈降低趨勢，研究組低于對照組；而BI評分均呈升高趨勢，研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者DASH、NRS、BI評分比較( ±s , 分)

表3 兩組患者DASH、NRS、BI評分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療1個月后比，#P＜0.05。DASH：上肢功能障礙評定量表；NRS：疼痛數(shù)字評價量表；BI：Barthel指數(shù)。

組別 例數(shù)DASH評分 NRS評分 BI評分治療前 治療1個月后 治療3個月后 治療前 治療1個月后 治療3個月后 治療前 治療1個月后 治療3個月后對照組80 69.13±8.07 61.08±10.22*54.72±6.39*# 7.25±2.01 3.09±1.04* 1.77±0.36*# 33.54±8.99 57.66±10.88*71.52±15.39*#研究組80 69.10±7.59 56.25±12.25*41.35±7.79*# 7.16±1.99 2.15±0.92* 1.25±0.23*# 35.05±7.63 65.41±12.27*80.28±16.05*#t值 0.024 2.708 11.869 0.285 6.055 10.887 1.145 4.227 3.524 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較治療后兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋角度均大于治療前，且研究組大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較( ±s , °)

表4 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較( ±s , °)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 前屈 外展 外旋治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 80 94.62±6.51 125.99±12.52* 85.68±5.07 115.41±14.85* 31.63±3.51 49.32±5.67*研究組 80 93.57±5.24 138.66±14.27* 85.94±5.51 125.33±16.22* 31.29±3.87 55.31±6.02*t值 1.124 5.970 0.311 4.035 0.582 6.479 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腦卒中患者發(fā)生偏癱后可導(dǎo)致偏癱周圍神經(jīng)的卡壓和軟組織的損傷，引起肩關(guān)節(jié)疼痛。臨床上服用抗炎藥雖可緩解患者肩部疼痛，但腦卒中偏癱病程較長，長期服用止痛藥物易產(chǎn)生不良反應(yīng)，損傷身體各個系統(tǒng)。因此，臨床上多在超聲引導(dǎo)下注射類固醇治療腦卒中偏癱后肩痛患者，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行局部類固醇注射可使藥物直接到達(dá)病灶，醋酸曲安奈德可降低毛細(xì)血管的通透性，減輕炎癥反應(yīng)[11-12]；另一方面加用利多卡因可改善病灶血液循環(huán)，阻斷痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)；但對病情較重的患者，單獨(dú)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下注射類固醇激素療效不佳，效果不佳時需要再次注射或找出原因，再次給予針對性的措施，導(dǎo)致治療周期較長，因此探討更佳的治療方案尤為重要[13-14]。

神經(jīng)肌肉電刺激作用于岡上肌和三角肌，可促使肌肉收縮，改善局部血液循環(huán)，防止肌肉的廢用性萎縮，達(dá)到緩解疼痛、改善運(yùn)動功能的目的，從而實(shí)現(xiàn)對癥治療[15-16]。此項研究中，治療后研究組患者上肢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度及臨床總有效率均高于對照組，表明超聲引導(dǎo)下類固醇注射聯(lián)合深層肌肉刺激治療腦卒中偏癱后肩痛可提高患者臨床療效，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

肩周韌帶與軟組織共同維持患者肩關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性與活動，腦卒中患者大面積腦梗死引起腦組織缺血、水腫、受壓迫，導(dǎo)致肢體偏癱，肩部疼痛原因在于肩周肌肉的無力或撕裂，無法維持正常肩關(guān)節(jié)的生物機(jī)械特性，引起疼痛、功能障礙，從而影響日常生活能力[17-18]。深層肌肉刺激可促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流，有效改善因局部血液循環(huán)引起的神經(jīng)功能障礙，減少血液中致痛物質(zhì)的形成，緩解肌肉緊張痙攣，促進(jìn)患側(cè)肢體關(guān)鍵肌肌力的恢復(fù)，有助于肩部的舒張伸展[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療1、3個月后研究組患者DASH、NRS評分均低于對照組；而BI評分高于對照組；治療后研究組患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋角度均大于對照組，表明超聲引導(dǎo)下注射類固醇聯(lián)合深層肌肉刺激治療腦卒中偏癱后肩痛可改善患者上肢功能，降低患者疼痛程度，同時提高生活質(zhì)量。

綜上，超聲引導(dǎo)下注射類固醇聯(lián)合深層肌肉刺激治療腦卒中偏癱后肩痛可提高患者臨床療效，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度與上肢功能，降低患者疼痛程度，同時提高生活質(zhì)量，建議臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。