協(xié)同治理視角下醫(yī)保反欺詐機(jī)制優(yōu)化研究

王丹丹，詹長(zhǎng)春

江蘇大學(xué)管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013

近年來(lái)，鑒于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為的高發(fā)性和嚴(yán)重性，國(guó)家通過(guò)多種途徑并采取多種措施進(jìn)行了嚴(yán)厲打擊，已取得了一定的成效[1-2]。但隨著打擊欺詐騙保工作的深入推進(jìn)，各種現(xiàn)實(shí)困境也逐漸凸顯出來(lái)，究其原因，根源在于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐機(jī)制(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保反欺詐機(jī)制”)仍不健全，協(xié)同治理作用未能充分發(fā)揮出來(lái)[3-4]。基于此，本文考慮不同經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，在江蘇省內(nèi)選取醫(yī)保監(jiān)管試點(diǎn)的淮安市(蘇北)、泰州市(蘇中)和無(wú)錫市(蘇南)作為樣本地區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研(由于欺詐騙保是一個(gè)較為敏感的負(fù)面問(wèn)題，文中隨機(jī)以A市、B市和C市代替三個(gè)樣本地區(qū))，分析各地醫(yī)保反欺詐機(jī)制的要素構(gòu)成及運(yùn)行缺陷，并提出對(duì)策建議。

1 協(xié)同治理視角下醫(yī)保反欺詐機(jī)制的概念架構(gòu)

關(guān)于醫(yī)保反欺詐機(jī)制的概念，眾說(shuō)紛紜，并無(wú)統(tǒng)一界定。國(guó)外學(xué)者Williamson(1985)從商業(yè)健康保險(xiǎn)角度，將反欺詐機(jī)制定義為“包括反欺詐組織架構(gòu)和法律體系在內(nèi)的一系列措施和做法[5]”；國(guó)內(nèi)學(xué)者崔麗(2016)基于激勵(lì)理論的視角，建立了包括激勵(lì)主體、激勵(lì)資源、激勵(lì)依據(jù)和激勵(lì)措施等基本要素組成的反欺詐激勵(lì)機(jī)制[6]。

機(jī)制，在《辭海》中原指機(jī)器的構(gòu)造和工作原理。從這一本義出發(fā)，基于協(xié)同治理視角，本文將醫(yī)保反欺詐機(jī)制界定為：在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐活動(dòng)中對(duì)各種欺詐騙保行為進(jìn)行預(yù)防、識(shí)別、處理及管控的一系列制度、做法及其運(yùn)行原理。具體包含兩個(gè)方面：一是，醫(yī)保反欺詐機(jī)制的要素構(gòu)成，主要包括反欺詐主體、反欺詐客體和反欺詐手段；二是，醫(yī)保反欺詐機(jī)制各要素內(nèi)在的運(yùn)行機(jī)制，由風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制、欺詐識(shí)別機(jī)制、聯(lián)動(dòng)處理機(jī)制以及行業(yè)協(xié)作機(jī)制四個(gè)方面構(gòu)成，形成四維一體的共治格局，具體概念架構(gòu)如圖1。

圖1 協(xié)同治理視角下醫(yī)保反欺詐機(jī)制概念架構(gòu)

2 醫(yī)保反欺詐機(jī)制要素構(gòu)成現(xiàn)狀

2.1 反欺詐主體現(xiàn)狀

反欺詐主體主要是由經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)及其部門(mén)人員組成[7]。

在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，三市在2019年上半年均組建了地方醫(yī)療保障局，各局在職能上基本相同，但在部門(mén)設(shè)置上存在差異。A市與C市醫(yī)療保障局各自下設(shè)基金監(jiān)管處(執(zhí)行行政處罰)和醫(yī)?；鸸芾碇行?執(zhí)行協(xié)議處理)。此外，B市醫(yī)療保障局還專門(mén)成立了醫(yī)保基金監(jiān)督所，負(fù)責(zé)執(zhí)行具體的監(jiān)督和檢查工作。

在人員配備上，各樣本地區(qū)因編制受限，都是由在編人員(較少)和第三方人員(較多)構(gòu)成。同時(shí)，三個(gè)地區(qū)反欺詐人員承受著巨大的監(jiān)管壓力。以2020年為例，樣本地區(qū)反欺詐人員與參保人員的人數(shù)比值均超過(guò)了1 ∶200 000，其中，A市監(jiān)管壓力相對(duì)最小，C市次之，B市最為嚴(yán)重，該比值已達(dá)1 ∶3 104 734，具體情況見(jiàn)表1。

表1 2018—2020年樣本地區(qū)反欺詐人員配備情況

2.2 反欺詐客體現(xiàn)狀

反欺詐客體是反欺詐主體干預(yù)監(jiān)管的對(duì)象，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店和參保人員等三類(lèi)[8]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在這三類(lèi)監(jiān)管對(duì)象中，無(wú)論是從欺詐案件的數(shù)量上，還是在欺詐金額上，在三個(gè)樣本地區(qū)，均呈現(xiàn)出參保人員欺詐騙保相對(duì)較輕，定點(diǎn)藥店次之，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最為嚴(yán)重，其應(yīng)成為今后重點(diǎn)干預(yù)監(jiān)管的對(duì)象，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 2020年樣本地區(qū)欺詐騙保查處情況

另外，從查處反欺詐客體欺詐騙取醫(yī)?；鸬男Ч蟻?lái)看，三個(gè)樣本地區(qū)有所不同。表3中的Pearson卡方、似然比等指標(biāo)的雙側(cè)顯著性檢驗(yàn)P值均小于0.01，由此可以判斷三個(gè)樣本地區(qū)在查處欺詐騙取醫(yī)?；鸬男Ч洗嬖陲@著差異。再結(jié)合各地查處欺詐騙保金額占比來(lái)看，相比于A市和C市，B市反欺詐效果相對(duì)更好。

表3 2020年樣本地區(qū)查處欺詐騙取醫(yī)保基金效果的檢驗(yàn)

2.3 反欺詐手段現(xiàn)狀

反欺詐手段指為了實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)由反欺詐主體所采用的一系列方式和方法[9]，現(xiàn)今以人工核查和智能監(jiān)控系統(tǒng)相結(jié)合的多元復(fù)合式為主。

2020年，B市醫(yī)療保障局通過(guò)采用專項(xiàng)抽檢、專病抽檢、異常費(fèi)用抽檢等傳統(tǒng)人工核查方式，將核查重點(diǎn)落實(shí)在護(hù)士收費(fèi)環(huán)節(jié)，追回違規(guī)金額200余萬(wàn)元。另外，三個(gè)地區(qū)均采用智能系統(tǒng)線上監(jiān)控的手段，以提高醫(yī)保反欺詐高效性和實(shí)時(shí)性。A市對(duì)定點(diǎn)藥店設(shè)置醫(yī)保視屏監(jiān)控平臺(tái)(前臺(tái))，采用靜態(tài)圖片和動(dòng)態(tài)視屏方式實(shí)行全景360度監(jiān)控，取證惡意刷卡行為，并同步建設(shè)醫(yī)保費(fèi)用智能審核及管理分析平臺(tái)(后臺(tái))，通過(guò)劃卡熱點(diǎn)、藥品銷(xiāo)售趨勢(shì)分析等監(jiān)測(cè)串換藥品行為。B市通過(guò)與國(guó)家金保工程中的人臉信息對(duì)接，實(shí)行手機(jī)APP患者人臉識(shí)別技術(shù)，監(jiān)控醫(yī)患合謀掛床住院等違規(guī)行為。C市智能系統(tǒng)增加了紀(jì)委監(jiān)督功能模塊，紀(jì)委及時(shí)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)率、違規(guī)處理效率等，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保反欺詐主體的再監(jiān)督，這也是該地醫(yī)保反欺詐的一大特色和亮點(diǎn)之處。

3 醫(yī)保反欺詐機(jī)制存在的缺陷

3.1 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制重視程度不夠

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防是風(fēng)險(xiǎn)前置管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)有效遏制各種欺詐騙保行為萌芽具有重要作用[10]。各地在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制上存在不足。

(1)注重事后查處，缺乏事前預(yù)警。三個(gè)樣本地區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)保反欺詐機(jī)制主要針對(duì)醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行核查。以違規(guī)明顯的行為作為切入點(diǎn)，過(guò)度關(guān)注于醫(yī)保欺詐后期的追查糾錯(cuò)與事后懲戒[11]，缺乏事前相關(guān)預(yù)警，處于相對(duì)被動(dòng)的局面。

(2)醫(yī)保誠(chéng)信體系不健全，考核對(duì)象單一。各樣本地區(qū)雖已陸續(xù)建立了醫(yī)保誠(chéng)信體系制度[12]，但在實(shí)施中存在考核對(duì)象單一的問(wèn)題。如A市僅將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入誠(chéng)信考核范疇，其它諸如醫(yī)保醫(yī)師、參保人員等均未被納入，未能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保誠(chéng)信體系考核的全覆蓋。

(3)群眾舉報(bào)效果甚微，社會(huì)參與度不高。群眾舉報(bào)是預(yù)防欺詐發(fā)生的一種途徑，對(duì)潛在欺詐對(duì)象具有一定的威懾作用[13]。為調(diào)動(dòng)群眾參與醫(yī)保反欺詐的積極性，各地先后出臺(tái)了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策。然而，從政策實(shí)施結(jié)果來(lái)看，因Pearson卡方、似然比等指標(biāo)的雙側(cè)顯著性檢驗(yàn)P值均小于0.01，故可認(rèn)為三個(gè)樣本地區(qū)在群眾舉報(bào)效果上存在顯著差異，見(jiàn)表4。

表4 2018—2020年樣本地區(qū)群眾舉報(bào)效果的檢驗(yàn)

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，三個(gè)樣本地區(qū)無(wú)論在群眾舉報(bào)案件數(shù)量上，還是在舉報(bào)追回資金占比上，在2018—2020年期間A市群眾參與度最高，C市次之，B市最低，詳見(jiàn)表5。

表5 2018—2020年樣本地區(qū)群眾舉報(bào)醫(yī)保欺詐案件情況

3.2 欺詐識(shí)別機(jī)制精準(zhǔn)性欠缺

如何從眾多的醫(yī)療消費(fèi)數(shù)據(jù)和就醫(yī)人群中識(shí)別出欺詐騙保行為，是醫(yī)保反欺詐工作中最為困難和最為關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)[14-15]。當(dāng)前各地缺乏精準(zhǔn)高效的欺詐識(shí)別機(jī)制。

(1)各市智能監(jiān)控系統(tǒng)配置存在差異，監(jiān)控指標(biāo)與臨床實(shí)際相脫節(jié)。各統(tǒng)籌地區(qū)均受限于財(cái)政投入及技術(shù)等因素，在智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)上存在著一定的差異，同時(shí)還存在著系統(tǒng)監(jiān)控指標(biāo)簡(jiǎn)單，監(jiān)控內(nèi)容與臨床實(shí)際相脫節(jié)的問(wèn)題。

(2)反欺詐隊(duì)伍力量薄弱，欺詐識(shí)別能力有限?，F(xiàn)階段，樣本地區(qū)醫(yī)保反欺詐任務(wù)與反欺詐隊(duì)伍配備存在極大矛盾[16]。如表6所示，醫(yī)保部門(mén)反欺詐人力不足且專業(yè)知識(shí)欠缺，無(wú)法對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查、治療、用藥合理性進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。

表6 2018—2020年樣本地區(qū)反欺詐人力基本情況

3.3 聯(lián)動(dòng)處理機(jī)制銜接不暢

聯(lián)動(dòng)處理對(duì)合力提高反欺詐工作的有效性，促進(jìn)信息互通等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[17]。然而，樣本地區(qū)部門(mén)間聯(lián)動(dòng)處理機(jī)制銜接不暢。

(1)聯(lián)合懲戒很難全方位落實(shí)。在樣本地區(qū)中，僅B市醫(yī)保經(jīng)辦管理部門(mén)出臺(tái)了《醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》對(duì)醫(yī)師進(jìn)行考核積分管理，將扣分結(jié)果與醫(yī)師評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資等相掛鉤，實(shí)現(xiàn)了結(jié)果互認(rèn)。但是，在A、C兩市均未專門(mén)頒布聯(lián)動(dòng)獎(jiǎng)懲的相關(guān)政策文件，醫(yī)保部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理結(jié)果彼此分隔，甚至互不認(rèn)同。

(2)聯(lián)動(dòng)執(zhí)法主動(dòng)性不足。三市均已初步形成部門(mén)聯(lián)動(dòng)執(zhí)法機(jī)制，通過(guò)開(kāi)聯(lián)席會(huì)的形式，由醫(yī)療保障局、衛(wèi)健委、發(fā)改委等部門(mén)聯(lián)合打擊欺詐騙保行為[18]。但存在的問(wèn)題是，部門(mén)間缺乏合作的動(dòng)力和壓力，合作主動(dòng)性不足。

3.4 互惠共贏的行業(yè)協(xié)作機(jī)制尚未形成

(1)醫(yī)保行業(yè)內(nèi)的協(xié)同治理積極性不高。在屬地管理的原則下，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是相互獨(dú)立的行政體，彼此間不存在行政隸屬關(guān)系。異地就醫(yī)行為處于參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理范圍之外[19]，其無(wú)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行有效監(jiān)管。在利益分配不均衡的現(xiàn)實(shí)下，異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)機(jī)械的完成國(guó)家考核任務(wù)，主動(dòng)配合參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)反欺詐工作的責(zé)任感和動(dòng)力不足。

(2)醫(yī)藥與醫(yī)保行業(yè)間的協(xié)作意愿不強(qiáng)。當(dāng)前的醫(yī)保反欺詐工作還處于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)強(qiáng)制監(jiān)管和懲戒階段[20]，根源上缺乏信任，二者之間協(xié)作意愿不高。醫(yī)藥行業(yè)在協(xié)作收益和違規(guī)處罰成本綜合權(quán)衡下，鑒于協(xié)作利益不足，往往會(huì)選擇違規(guī)而不是協(xié)作。

4 優(yōu)化醫(yī)保反欺詐機(jī)制的建議

4.1 構(gòu)建積極主動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制

一是，完善醫(yī)保誠(chéng)信體系，將所有反欺詐客體納入醫(yī)保誠(chéng)信考核的范疇，及時(shí)公開(kāi)考核結(jié)果，提高失信成本。二是，健全群眾舉報(bào)制度[21]，通過(guò)制度化集中宣傳安排，促進(jìn)反欺詐客體形成從不敢欺詐、不能欺詐到不想欺詐的思想觀念。三是，積極開(kāi)發(fā)完善具有事前警示功能的智能監(jiān)控系統(tǒng)，自動(dòng)判斷醫(yī)囑或處方是否違反監(jiān)控規(guī)則，一旦違反則彈窗警示醫(yī)師，從而將醫(yī)師的欺詐風(fēng)險(xiǎn)防控于未然。

4.2 構(gòu)建精準(zhǔn)高效的欺詐識(shí)別機(jī)制

一方面，要及時(shí)完善智能監(jiān)控系統(tǒng)[22]，細(xì)化監(jiān)管規(guī)則和監(jiān)控指標(biāo)體系，將監(jiān)控內(nèi)容與臨床實(shí)際及時(shí)對(duì)接，為審核醫(yī)保欺詐行為提供疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和輔助決策支持。另一方面，建議增加反欺詐人員編制，積極引進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)人才，充實(shí)反欺詐隊(duì)伍[23]。同時(shí)，定期開(kāi)展醫(yī)保反欺詐專業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)活動(dòng)，提高監(jiān)管人員業(yè)務(wù)水平。

4.3 構(gòu)建銜接有序的聯(lián)動(dòng)處理機(jī)制

一是，全方位落實(shí)聯(lián)合懲戒制度，醫(yī)保部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理結(jié)果互認(rèn)，將醫(yī)師考核結(jié)果與評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)、職務(wù)職稱晉升等相掛鉤，實(shí)現(xiàn)“一處違規(guī)、處處受罰”，彌補(bǔ)單一部門(mén)處罰不足的局限[24]。二是，實(shí)現(xiàn)各部門(mén)間信息共享，加強(qiáng)互聯(lián)互通，培養(yǎng)組織部門(mén)間在執(zhí)行飛行檢查、聯(lián)動(dòng)執(zhí)法等工作上的默契度，充分激發(fā)反欺詐活力。

4.4 構(gòu)建互惠共贏的行業(yè)協(xié)作機(jī)制

為構(gòu)建互惠共贏的行業(yè)協(xié)作機(jī)制，一方面，要改革醫(yī)保支付方式[25]，實(shí)行總額控制下按病種分值付費(fèi)方式，提高醫(yī)療行業(yè)內(nèi)合作的積極性，減少疾病診斷升級(jí)的動(dòng)機(jī)，形成自查自糾和相互監(jiān)督的氛圍。另一方面，建立有償服務(wù)制度，對(duì)于異地醫(yī)保部門(mén)參與的反欺詐工作，要給予相應(yīng)的補(bǔ)償，促進(jìn)醫(yī)保行業(yè)內(nèi)的協(xié)同治理，實(shí)現(xiàn)互惠共贏的協(xié)作格局。

利益沖突無(wú)