痛風(fēng)石性腰椎管狹窄1例

崔 雪，胡成棟

(1.河北北方學(xué)院研究生學(xué)院，河北 張家口 075000；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨二科，河北 邯鄲 056000)

1 病例介紹

患者男，31歲，因腰痛、右下肢麻木5 d于2021-02-19日入河北省邯鄲市中心醫(yī)院，發(fā)病后癥狀晝夜無明顯差異，咳嗽、腹壓增高時癥狀亦無明顯加重，不適癥狀時輕時重。曾于當?shù)蒯t(yī)院行腰椎CT：腰5椎體右側(cè)附件占位病變不除外(圖1A)；腰椎MRI：①腰4/5右側(cè)椎小關(guān)節(jié)異常改變，考慮退變伴周圍軟組織少許滲出改變，②腰4/5水平椎管右側(cè)結(jié)節(jié)，滑膜囊腫可能(圖1B～C)，建議增強除外其他占位病變?，F(xiàn)為求進一步診治入我科，門診經(jīng)查體以“腰椎管占位”收入院?；颊咦园l(fā)病以來無頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，無患肢蒼白、發(fā)紫等；無明顯不適癥狀，精神狀態(tài)、飲食可，睡眠可。既往患有痛風(fēng)病史，未規(guī)律治療。查體：神情語利，查體合作；脊柱解剖曲度正常；頸、胸、骶椎棘突未出現(xiàn)不適；腰4/5水平為發(fā)病中心區(qū)域，有叩擊痛，雙下肢如觸電樣麻木，其中右側(cè)癥狀較明顯；其余肢體無明顯畸形，無壓痛及軸向叩擊痛，肌力約V級，無明顯皮膚感覺障礙；骶尾部感覺無明顯異常；雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常；雙下肢直腿抬高及加強試驗陰性，巴氏征、霍夫曼征陰性，雙側(cè)橈尺動脈、足背動脈、脛后動脈搏動有力，肢端毛細血管充盈試驗靈敏。實驗室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶83 U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶71 U·L-1，血尿酸600 μmol·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶185 U·L-1，其余檢查均正常。依據(jù)病史、體征及輔助檢查初步診斷：腰椎管占位。診斷明確后，經(jīng)保守治療無改善，且有進行性加重趨勢，給予手術(shù)。術(shù)中以病變處(腰4-5右側(cè)關(guān)節(jié)突)行后路切口，長約8 cm，切除部分椎板、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突，見關(guān)節(jié)突深面、椎管內(nèi)、硬膜外大量白色豆腐渣砂礫樣物(考慮為痛風(fēng)石可能性大)壓迫硬脊膜、腰5神經(jīng)根。徹底切除腫物及部分椎板、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突，將切除腫物標本送病理檢查。松解腰5脊神經(jīng)根至硬脊膜、腰5神經(jīng)根壓迫解除徹底，大量生理鹽水沖洗，見硬脊膜逐漸膨脹、恢復(fù)，搏動良好。結(jié)合病理(圖1D～E)及術(shù)中所見，考慮為痛風(fēng)石。術(shù)后患者訴夜間睡眠好，晨起精神、飲食好，無頭痛，腰痛、右下肢麻木等不適完全緩解。術(shù)后復(fù)查CT：腰椎生理曲度存在，腰4右側(cè)關(guān)節(jié)突及腰5右側(cè)錐板部分缺如，其余椎體未見變窄(圖1F)。屬患者出院低嘌呤飲食，加強營養(yǎng)支持，避免摔傷，定期復(fù)查等。

A 、B、C ：術(shù)前CT和MRI示痛風(fēng)石壓迫硬膜囊;D、E：術(shù)后病理結(jié)果顯示痛風(fēng)結(jié)晶，周圍見纖維母細胞、少量淋巴細胞及多核巨細胞;F：術(shù)后CT腰4右側(cè)下關(guān)節(jié)突及腰5右側(cè)椎板部分缺如，呈術(shù)后改變。

2 討 論

痛風(fēng)患者嘌呤代謝紊亂，血尿酸升高[1]，尿酸鹽晶體沉積形成痛風(fēng)石，常累積于第一跖趾關(guān)節(jié)、掌指及踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等處，脊柱痛風(fēng)石較為罕見。痛風(fēng)發(fā)病率逐年增高，歐美地區(qū)發(fā)病率2%～18%，南太平洋地區(qū)高達64%，可能與種族、區(qū)域有關(guān)[2]。脊柱痛風(fēng)臨床特點不顯著，個體差異大，無典型癥狀和體征，有相關(guān)報道腰椎痛風(fēng)石發(fā)病可能與負重、局部血運有關(guān)，常與韌帶鈣化、腫瘤混淆，須注意鑒別。X線仍是痛風(fēng)影像學(xué)檢查首選，但早期缺乏特異性[3]；CT較X線能清楚顯示細微骨質(zhì)變化；MRI對松質(zhì)骨顯影差，對滑膜、周圍軟組織顯影強。CT、MRI診斷脊柱痛風(fēng)敏感度高，但特異性低。雙源CT與MRI相比，前者診斷腰椎痛風(fēng)特異性更高[4]，Hu等[5]研究結(jié)果表明DECT可提高痛風(fēng)診斷的敏感性和特異性，能夠?qū)ν达L(fēng)石進行物質(zhì)分析做出標記[3]。目前，脊柱痛風(fēng)最有診斷意義的檢查仍是組織病理學(xué)。

對于早期癥狀不明顯的脊柱痛風(fēng)患者可給予藥物治療，降低尿酸，防止尿酸鹽沉積，但需貫穿始終[6]；若椎管狹窄導(dǎo)致神經(jīng)受壓應(yīng)盡早手術(shù)治療，解除神經(jīng)壓迫。有研究報道，對于痛風(fēng)石累積于頸、胸、腰椎等出現(xiàn)臨床癥狀均應(yīng)以手術(shù)治療為主[7-13]。手術(shù)方式不同效果也不盡相同，傳統(tǒng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷性大，體內(nèi)釘棒可造成腰部僵硬，同時可產(chǎn)生排斥反應(yīng)或合并感染。本病例中我們采取腰椎占位后路切除、椎管擴大成形術(shù)，以腰4-5右側(cè)關(guān)節(jié)突為中心，逐層切開到達病變區(qū)域，徹底切除腫物及部分椎板、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突，具有恢復(fù)快、切口小、并發(fā)癥少、花費低、消除二次內(nèi)固定裝置取除術(shù)帶來的痛苦等優(yōu)點，術(shù)后患者自訴癥狀解除，療效滿意。

脊柱痛風(fēng)臨床表現(xiàn)隱匿，易被忽視，根據(jù)患者癥狀、體征，詳細詢問病史，結(jié)合實驗室檢查應(yīng)考慮到痛風(fēng)結(jié)石的可能性，組織病理學(xué)是診斷關(guān)鍵。早期脊柱痛風(fēng)患者指導(dǎo)飲食和用藥是治療基礎(chǔ)，如具備手術(shù)指征應(yīng)盡早手術(shù)治療，我們推薦采用腰椎占位后路切除、椎管擴大成形術(shù)，效果確切。