易水學(xué)派張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》“六氣方治”藥物用量研究

姜婧，劉剛，張鈺欣，沈翊康，張雨菲，劉鐘陽，曹曉璇，張保春*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理服務(wù)中心，北京 100010)

金代醫(yī)家張?jiān)貫橐姿畬W(xué)派的開山祖師，其以“古今異軌，古方今病不相能也”[1]立論，在臟腑辨證與藥性理論方面做出了巨大的貢獻(xiàn)，并對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響[2]?！夺t(yī)學(xué)啟源》作為充分反應(yīng)張?jiān)貙W(xué)術(shù)思想的著作，歷來為研究者所重視，對(duì)張?jiān)貙W(xué)術(shù)思想的研究亦多從此書入手。當(dāng)前有關(guān)張?jiān)靥幏接盟幗?jīng)驗(yàn)的研究主要集中在兩個(gè)方面：其一，系統(tǒng)地探討張?jiān)貙?duì)藥性理論作出的貢獻(xiàn)與特點(diǎn)[3-15]；其二，從某一味藥物入手，分析張?jiān)氐乃幬飸?yīng)用經(jīng)驗(yàn)[16-18]。然而，目前尚未有研究從藥物用量的角度探討張?jiān)氐奶幏接盟幩枷搿Ｗ鳛橹嗅t(yī)“不傳之秘”的藥物用量是取得療效的關(guān)鍵因素，也是醫(yī)家臨床用藥思想的精髓所在，因此，為了深入闡釋易水學(xué)派張?jiān)氐呐R證用藥思想，并為臨床治療提供有力的借鑒與依據(jù)，本團(tuán)隊(duì)在既往研究的基礎(chǔ)上，以張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》“六氣方治”中所列方劑為研究對(duì)象，從藥物用量的角度，對(duì)張?jiān)赜盟幩枷胝归_了深入研究。

1 資料與方法

以人民衛(wèi)生出版社出版的任應(yīng)秋點(diǎn)校的《醫(yī)學(xué)啟源》[19]與中國中醫(yī)藥出版社出版的《張?jiān)蒯t(yī)學(xué)全書》[20]為研究資料，選取《醫(yī)學(xué)啟源·卷之中》“六氣方治”中所記載的全部方劑為研究對(duì)象。以雙人錄入的形式將方劑名稱、藥物組成(藥物名稱統(tǒng)計(jì)以《中國藥典》為準(zhǔn))、每味藥物用量等信息錄入Excel表格，建立張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》“六氣方治”數(shù)據(jù)庫，然后對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 “風(fēng)”類方劑藥物用量分析

《醫(yī)學(xué)啟源·卷之中》“六氣方治”中共有12首“風(fēng)”類方劑，共使用83味中藥。使用藥物數(shù)量最多的方劑是靈砂丹與大通圣白花蛇散，各使用24味藥物；使用藥物數(shù)量最少的方劑為牛黃通膈湯，共使用4味藥物。在本類方劑的藥物用量上，大通圣白花蛇散與花蛇續(xù)命湯中所有藥物均使用了相同的劑量(均為一兩)。其余10首方劑均存在不同藥物使用劑量的明顯差異(表1)。其中6首方中存在1味用量最大的藥物，分別是防風(fēng)通圣散(薄荷，二兩)、不換金丹(薄荷，三兩)、靈砂丹(滑石，四兩)、防風(fēng)天麻散(滑石，二兩)、活命金丹(川大黃，二兩半)、神仙換骨散(麻黃，十斤)；2首方中存在2味用量最大藥物，分別是加減沖和湯(柴胡、黃芪，各五分)與牛黃通膈湯(大黃、甘草，各一兩)；2首方中存有多味用量較大的藥物，分別是至寶丹與祛風(fēng)丸。

表1 《醫(yī)學(xué)啟源》“六氣方治”中“風(fēng)”類方劑的藥味用量分析

2.2 “暑熱”類方劑藥物用量分析

“六氣方治”中共有10首“暑熱”類方劑，共使用27味中藥。使用藥物數(shù)量最多的方劑是桂苓白術(shù)散，共使用12味藥物；使用藥物數(shù)量最少的方劑是益元散，共使用2味藥物。在本類方劑的藥物用量上，四君子湯(各等分)與升麻葛根湯(各半兩)中所有藥物均使用了相同的劑量。其余8首方劑均存在不同藥物使用劑量的明顯差異(表2)，其中7首方中存在1味用量最大的藥物，分別是白虎湯(石膏,四兩)、桂苓甘露飲(滑石，二兩)、益元散(滑石，二兩)、竹葉石膏湯(石膏，四兩)、化痰玉壺丸(白面，三兩)、白術(shù)散(葛根，二兩)、小柴胡湯(柴胡，四兩)；桂苓白術(shù)散中則存有多味用量較大的藥物。

表2 《醫(yī)學(xué)啟源》“六氣方治”中“暑熱”類方劑的藥味用量分析

2.3 “濕土”類方劑藥物用量分析

“六氣方治”中共有9首“濕土”類方劑，共使用24味中藥。使用藥物數(shù)量最多的方劑是葶藶?zāi)鞠闵?、大橘皮湯與海藻散，各使用10味藥物；使用藥物數(shù)量最少的方劑為六一散與人參葶藶丸，各使用2味藥物。在本類方劑的藥物用量上，9首方劑均存在不同藥物使用劑量的明顯差異(表3)，其中7首方劑中存在一味用量最大的藥物，分別是葶藶?zāi)鞠闵?滑石，三兩)、白術(shù)木香散(滑石，三兩)、大橘皮湯(茯苓，一兩)、六一散(滑石，六兩)、五苓散(澤瀉，二兩半)、赤茯苓丸(葶藶，四兩)與人參葶藶丸(葶藶，四兩)；1首方劑存在2味用最大藥物，即桂苓白術(shù)丸(茯苓、半夏，各一兩)；海藻散中存有多味用量較大的藥物。

表3 《醫(yī)學(xué)啟源》“六氣方治”中“濕土”類方劑的藥味用量分析

2.4 “火”類方劑藥物用量分析

“六氣方治”中共有12首“火”類方劑，其中白虎湯與“暑熱”類重復(fù)，故本部分不再重復(fù)討論，剩余11首方劑共使用30味中藥。使用藥物數(shù)量最多的方劑是八正散，共使用8味藥物；使用藥物數(shù)量最少的方劑為調(diào)胃承氣湯，共使用3味藥物。在本類方劑的藥物用量上，4首方劑中所有藥物均使用了相同的劑量，分別是黃連解毒湯(各半兩)、八正散(各一兩)、調(diào)胃承氣湯(各半兩)與柴胡飲子(各半兩)。其余6首方劑均存在不同藥物使用劑量的明顯差異(表4)，其中3首方劑中存在1味用量最大的藥物，分別是涼膈散(甘草，一兩半)、三一承氣湯(甘草，一兩)與大承氣湯(厚樸，二兩)；藏用丸(亦名顯任丸)存在2味用最大藥物，即牽牛與滑石,各四兩；2首方劑中存有多味用量較大的藥物，分別是洗心散與桃核承氣湯。

表4 《醫(yī)學(xué)啟源》“六氣方治”中“火”類方劑的藥味用量分析

2.5 “燥”類方劑藥物用量分析

“六氣方治”中共有10首“燥”類方劑，共使用31味中藥。使用藥物數(shù)量最多的方劑是麻仁丸，使用11味藥物；使用藥物數(shù)量最少的方劑為橘杏丸，共使用2味藥物。在本類方劑的藥物用量上，潤腸丸與橘杏丸中所有藥物均使用了相同的劑量。其余8首方劑均存在不同藥物使用劑量的明顯差異(表5)，其中6首方劑中存在1味用量最大的藥物，分別是脾約丸(大黃，二兩)、當(dāng)歸潤燥湯(生地黃，二兩)、七宣丸(大黃，十五兩)、麻仁丸(大黃，四兩半)、厚樸湯(白術(shù)，五兩)與犀角丸(黑牽牛，二十兩)；2首方劑中存在2味用最大藥物，分別是神功丸(大黃、訶子皮，各四兩)與七圣丸(羌活、郁李仁，各一兩)。

表5 《醫(yī)學(xué)啟源》“六氣方治”中“燥”類方劑的藥味用量分析

2.6 “寒水”類方劑藥物用量分析

“六氣方治”中共有11首“寒水”類方劑，共使用20味中藥。使用藥物數(shù)量最多的方劑是胡椒理中丸，共使用9味藥物；使用藥物數(shù)量最少的方劑為二姜丸，使用2味藥物。在本類方劑的藥物用量上，4首方劑包括附子理中丸、理中丸、姜附湯與二姜丸中所有藥物均使用了相同的劑量。其余4首方劑均存在不同藥物使用劑量的明顯差異(表6)，4首方劑中存在1味用量最大的藥物，分別是四逆湯(炙甘草，六錢)、胡椒理中丸(白術(shù)，五兩)、鐵刷湯(生姜，一兩)、術(shù)附丸(白術(shù)，一兩半)；而大己寒丸(干姜、良姜，各六兩)、桂附丸(川烏頭、附子，各三兩)與加減白通湯(附子、干姜，各一兩)中均含有2味藥物用最大藥物。

表6 《醫(yī)學(xué)啟源》“六氣方治”中“寒水”類方劑的藥味用量分析

3 討論

3.1 從用量最大藥物分析張?jiān)靥幏接盟幩枷?/h3>

通過研究可見，張?jiān)卦诿款惙絼┯枚加袛?shù)首方劑使用了單味劑量最大的藥物，這些用量最大的藥物往往可以直接反應(yīng)張?jiān)氐奶幏接盟幩枷搿?/p>

“風(fēng)”類方劑中，防風(fēng)通圣散與不換金丹均重用薄荷，而靈砂丹與防風(fēng)天麻散均重用滑石，縱觀上述4首方劑，在其主治上均有相似之處，即主治風(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)之證，如防風(fēng)通圣散“治一切風(fēng)熱郁結(jié)”、靈砂丹“治風(fēng)熱郁結(jié)”、不換金丹可“退風(fēng)散熱”、防風(fēng)天麻散治“內(nèi)外風(fēng)熱壅滯”。為何此4首主治相同的方劑在重用藥物上截然不同？通過《醫(yī)學(xué)啟源·卷之下·藥類法象》，可見張?jiān)貙?duì)薄荷與滑石的認(rèn)識(shí)，其將薄荷歸于“風(fēng)升生”類，“氣溫，味苦辛，能發(fā)汗，通關(guān)節(jié)，解勞乏……去高顛及皮膚風(fēng)熱”；滑石歸于“燥降收”類，“氣寒味甘，治前陰竅澀不利，性沉重，能泄氣”。兩者作用趨勢一升一降，由此說明在上述4首方劑中，即使均由風(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)所致，但因其病位不同，故而重用藥物亦不相同。不換金丹主治風(fēng)熱郁結(jié)于肌表皮膚，故重用薄荷以“去高顛及皮膚風(fēng)熱”；防風(fēng)通圣散、靈砂丹與不換金丹雖均可治療一切風(fēng)熱，但因其重用藥物不同可見其病機(jī)有一定差異，防風(fēng)通圣散重用薄荷故其風(fēng)熱郁結(jié)之證以邪壅肌表為主，靈砂丹與防風(fēng)天麻散重用滑石故其以風(fēng)熱之邪結(jié)于下部為主。由此可見，張?jiān)卦谔幏接盟幧鲜种匾暩鶕?jù)病位之上下而用藥，充分順應(yīng)了《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·陰陽應(yīng)象大論》中“其下者，引而竭之……其在皮者，汗而發(fā)之”[21]的“因勢利導(dǎo)”的治療思想，同時(shí)也符合了《醫(yī)學(xué)啟源·天地六位藏象圖》將人體疾病以上、中、下三部分而治之的思想。由此可見，活命金丹與神仙換骨散雖均為治療中風(fēng)半身不遂之方，但活命金丹因重用大黃而重在引邪下行，神仙換骨散因重用麻黃而重在以引邪外散。

“暑熱”類方劑中，白虎湯與竹葉石膏湯均重用石膏，桂苓甘露飲與益元散均重用滑石，白術(shù)散重用葛根，小柴胡湯重用柴胡，此6首方劑均可治療暑熱煩渴之癥，但前4首均為熱結(jié)在里，故用清利之法引邪下行,另外，白術(shù)散因津液內(nèi)耗而煩渴，小柴胡湯因邪居半表半里而煩渴，據(jù)《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》載葛根與柴胡均屬“風(fēng)升生”類，均可引氣上行。因此張?jiān)厝允歉鶕?jù)病位、病邪之上下而用藥。在“濕土”類方劑，張?jiān)?首方劑重用滑石(葶藶?zāi)鞠闵?、白術(shù)木香散、六一散)，2首方劑重用葶藶(赤茯苓丸、人參葶藶丸)，并在大橘皮湯中重用茯苓、五苓散中重用澤瀉，均是根據(jù)濕邪多停聚于下部，故以“燥降收”類藥物為主，專以引水濕之邪下行。“燥”類方劑中，脾約丸、七宣丸與麻仁丸重用大黃，亦是“因勢利導(dǎo)”引邪下達(dá)之意。

“火”類方劑中涼膈散與三一承氣湯均重用甘草，據(jù)《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》載，甘草“氣味甘，生大涼”，在上述兩方中的作用為“和中”“調(diào)諸藥”與“解其太過”，重用甘草既能順應(yīng)本類方劑清熱之性，又能和中甘緩以防止藥性峻猛而損傷正氣?！霸铩鳖惡駱銣赜冒仔g(shù)、當(dāng)歸潤燥湯重用生地黃，與“寒水”類方劑四逆湯重用炙甘草、胡椒理中丸與術(shù)附丸重用白術(shù)均是取此道理。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，上述重用藥物甘草、白術(shù)與地黃，皆屬于張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源·藥類法象》中“濕化成中央”類，本類藥物以甘味為主，多具強(qiáng)脾胃、和氣血之效。

綜上所述，從六類方劑張?jiān)赜昧孔畲蟮乃幬锓治?，可見其在處方用藥上的兩大特點(diǎn)：第一，據(jù)病位以“因勢利導(dǎo)”，故重用攻邪藥物；第二，護(hù)脾胃以制約峻烈，故重用甘味藥。

3.2 從等量應(yīng)用藥物分析張?jiān)靥幏接盟幩枷?/h3>

研究發(fā)現(xiàn)，張?jiān)氐攘渴褂盟幬镉袃煞N情況，一者為全部藥物均等量使用，一者為部分藥物等量使用。

全部藥物等量使用的方劑有“風(fēng)”類方劑的大通圣白花蛇散與花蛇續(xù)命湯，“暑熱”類方劑的升麻葛根湯與四君子湯，“火”類方劑的黃連解毒湯、八正散、調(diào)胃承氣湯與柴胡飲子，“燥”類方劑的潤腸丸與橘杏丸，以及“寒水“類方劑的附子理中丸、理中丸、姜附湯與二姜丸。這些方劑等量運(yùn)用藥物主要反應(yīng)出兩方面的配伍意義：其一，諸藥藥性相似，等量運(yùn)用可充分發(fā)揮一致的治療作用，如四君子湯、黃連解毒湯、潤腸丸、橘杏丸、理中丸與二姜丸。其二，藥物藥性或功效不同，等量運(yùn)用則體現(xiàn)出祛邪與扶正兼顧的思想，如大通圣白花蛇散在諸祛風(fēng)藥中配炙甘草與山藥，花蛇續(xù)命湯在諸祛風(fēng)藥中配人參、白術(shù)、茯苓與炙甘草，升麻葛根湯在升散藥中配炙甘草與芍藥，八正散在通下藥中配炙甘草，調(diào)胃承氣湯在通下藥中配甘草，附子理中丸在溫里藥中配人參、白術(shù)、炙甘草，以及姜附湯在溫里藥中配炙甘草；且上述扶正之藥亦多屬《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》中“濕化成中央”類，依舊體現(xiàn)了張?jiān)刂匾暪套o(hù)脾胃之氣的特點(diǎn)。在部分使用等量藥物的方劑中，亦體現(xiàn)了此種特點(diǎn)。例如“暑熱”類方劑白術(shù)散中人參、白術(shù)、茯苓、甘草的配伍應(yīng)用；再如“寒水”類方劑加減白通湯中人參、甘草、白術(shù)的配伍應(yīng)用等。

由此觀之，在張?jiān)氐攘渴褂盟幬锏姆絼┲?，同樣可見其?jù)病位以“因勢利導(dǎo)”與護(hù)脾胃以制約峻烈的用藥特點(diǎn)。

4 小結(jié)

日本漢方醫(yī)學(xué)家邊渡熙在《和漢醫(yī)學(xué)真髓》[22]一書中認(rèn)為：“漢藥之秘不告人者，即在藥量”，充分說明了藥物用量在發(fā)揮療效方面的重要價(jià)值。以張?jiān)貫槭椎囊姿畬W(xué)派學(xué)術(shù)思想與用藥經(jīng)驗(yàn)的研究，已成為今年中醫(yī)藥學(xué)派研究的熱點(diǎn)之一，并取得了一定成果。但目前，尚未有研究專從藥物處方用量的角度對(duì)易水學(xué)派的學(xué)術(shù)思想展開研究。本研究以《醫(yī)學(xué)啟源》“六氣方治”為研究對(duì)象，對(duì)此問題展開了細(xì)致研究，并發(fā)現(xiàn)從藥物用量角度，可見張?jiān)靥幏接盟幍膬纱蠡咎攸c(diǎn)：其一，根據(jù)病位以“因勢利導(dǎo)”;其二，固護(hù)脾胃以制約峻烈之性。

張?jiān)馗鶕?jù)病位的不同，善用發(fā)散之法與通利之法，并在藥物用量上有清晰的體現(xiàn)，這種善用攻邪治法的思想可能是受到了同時(shí)代醫(yī)學(xué)家張從正與劉完素的影響。另外，張?jiān)匾嗍种匾暪套o(hù)脾胃之氣，在使用攻邪之法時(shí)，多重用或配伍人參、甘草、白術(shù)等藥物以防攻伐峻猛損傷人體正氣，這種重視脾胃的用藥思想，為其后學(xué)李杲闡明《脾胃論》奠定了基礎(chǔ)。

本研究從藥物用量的角度對(duì)張?jiān)氐膶W(xué)術(shù)思想進(jìn)行了初探，而藥物用量與病因、病機(jī)與癥狀等多種因素均密切相關(guān)，在今后的研究中，還應(yīng)充分考慮上述因素對(duì)藥物用量的影響，以期更加深入、精準(zhǔn)地認(rèn)識(shí)易水學(xué)派的學(xué)術(shù)思想，為指導(dǎo)臨床用藥提供更有力的依據(jù)。