三階梯鎮(zhèn)痛療法聯(lián)合撳針治療癌癥疼痛的臨床療效

王靜霞，龍燦海，周小翠，郭曉冬

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

疼痛是癌癥診斷以及疾病發(fā)展過程中最常見和恐懼的癥狀之一，其發(fā)生率隨著疾病進(jìn)展而上升。癌癥患者疼痛患病率高達(dá)50%，其中38%的患者將其描述為中度至重度疼痛[1]。三階梯鎮(zhèn)痛療法是國(guó)內(nèi)外治療癌痛的主要藥物干預(yù)療法，但部分患者由于長(zhǎng)期服用阿片類藥物會(huì)產(chǎn)生便秘、惡心、食欲下降等不良反應(yīng)。非藥物干預(yù)療法可以幫助改善疼痛管理，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南推薦藥物和非藥物干預(yù)療法相結(jié)合共同治療癌痛[2]。針灸作為重要的非藥物療法，鎮(zhèn)痛療效得到了國(guó)內(nèi)外的肯定[3]。而撳針作為針刺療法中的一種，已被廣泛應(yīng)用于各種疼痛為主癥疾病治療中，在急慢性疼痛及術(shù)后疼痛亦有一定療效[4-6]。

癌痛的發(fā)生機(jī)制與神經(jīng)系統(tǒng)敏化有關(guān)，明確神經(jīng)系統(tǒng)敏化相關(guān)分子機(jī)制，可能有助于尋找新的鎮(zhèn)痛治療靶點(diǎn)。PGE2是花生四烯酸環(huán)氧合酶代謝產(chǎn)物，在炎性痛和神經(jīng)病理性痛中發(fā)揮重要作用。CGRP是一種廣泛分布于人體外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷害性通路中的神經(jīng)肽，CGRP及其受體可通過激活谷氨酸受體和第二信使系統(tǒng)，促進(jìn)脊髓及杏仁核等中樞神經(jīng)元突觸傳遞傷害性疼痛信息，從而參與中樞敏化，增強(qiáng)神經(jīng)性和炎癥性疼痛感覺。CGRP、PGE2表達(dá)水平與癌痛具有一定的相關(guān)性。

本研究收集了2019年12月—2021年1月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤二科住院中重度疼痛患者70例，觀察三階梯鎮(zhèn)痛療法聯(lián)合撳針治療癌痛的臨床療效，為癌痛治療尋找安全性高、療效性可靠的綜合干預(yù)手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入了2019年12月—2021年1月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤二科住院中重度疼痛患者70例，其中對(duì)照組中1例治療結(jié)束后失訪，1例中途退出試驗(yàn)，治療組中2例中途退出試驗(yàn)，最終納入66例。兩組的性別、年齡、臨床分期、腫瘤類型比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療前兩組疼痛程度、三階梯鎮(zhèn)痛藥物使用類型及治療前24 h等效嗎啡消耗量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1～表5。

表1 兩組癌癥疼痛患者性別、年齡比較(例)

表2 兩組癌癥疼痛患者腫瘤類型及分期比較(例)

表3 兩組癌癥疼痛患者疼痛程度比較(例)

表4 兩組癌癥疼痛患者三階梯鎮(zhèn)痛藥物使用類型比較(例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

癌痛患者均為經(jīng)病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查或影像學(xué)檢查確診為惡性腫瘤，符合《中國(guó)常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[7]，且疼痛程度經(jīng)數(shù)字分級(jí)法(Numerical rating scale,NRS)評(píng)定>3分或正服用阿片類藥物。腫瘤分期參照美國(guó)腫瘤聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)2018年第八版TNM分期[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查或影像學(xué)檢查確診為惡性腫瘤，符合《中國(guó)常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[7]；②處于抗腫瘤治療間歇期或目前僅接受一般營(yíng)養(yǎng)支持的患者；③NRS>3分或目前正在服用阿片類藥物的中重度疼痛患者；④年齡30～85歲，卡氏評(píng)分≥50分；⑤預(yù)計(jì)生存期在1個(gè)月以上；⑥精神狀態(tài)及智力狀態(tài)正常，能客觀清楚地描述疼痛感覺和其他癥狀；⑦經(jīng)本人意愿同意參加本研究，治療依從性好，同意治療后進(jìn)行隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非癌癥相關(guān)性疼痛的患者；②有凝血功能嚴(yán)重障礙及明顯出血傾向者；③對(duì)阿片類藥物過敏者；④治療穴位皮膚處有破損潰爛者；⑤暈針或?qū)︶樉闹委煷嬖诳謶只蚩咕苷摺?/p>

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①治療期間出現(xiàn)暈針、斷針及經(jīng)治療后穴位皮膚發(fā)生紅腫潰爛等不良事件，不適合繼續(xù)接受試驗(yàn)者；②病情突發(fā)惡化須采取緊急治療者；③治療過程中因其他各種原因中途停止或退出試驗(yàn)者。

1.6 治療方法

兩組患者入組后，即根據(jù)三階梯鎮(zhèn)痛原則，進(jìn)行阿片類藥物滴定。直至NRS評(píng)分穩(wěn)定在0～3分。對(duì)照組繼續(xù)三階梯鎮(zhèn)痛治療。治療組在三階梯鎮(zhèn)痛療法基礎(chǔ)上加用撳針療法。主穴：合谷、太沖、內(nèi)關(guān)和足三里；配穴：取病變所屬相關(guān)臟腑的背俞穴、募穴、郄穴。穴位部位75%乙醇消毒；醫(yī)者雙手消毒后一只手先固定腧穴處皮膚，另一只則用手持鑷子，將針尾夾持住并順勢(shì)直刺進(jìn)入腧穴皮膚內(nèi)。將其粘貼固定后囑咐患者或其家屬在腧穴部位進(jìn)行按壓1 min，每日行3～4次，每次間隔4 h左右，按壓重度以患者能忍受即可，埋針時(shí)間為48 h，48 h結(jié)束后進(jìn)行更換。

兩組患者治療2周后，繼續(xù)隨訪2周。

1.7 指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

根據(jù)NRS評(píng)分量表記錄兩組患者治療前、治療期間及隨訪2周內(nèi)患者NRS評(píng)分變化。NRS量表0～10數(shù)字表示疼痛強(qiáng)度。0表示無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。記錄治療過程中患者每日使用的鎮(zhèn)痛藥物劑量，換算并合計(jì)患者治療期間等效嗎啡總消耗量。生活質(zhì)量采用EORTC QLQ-C30量表評(píng)分原則，軀體功能、情緒及總健康狀況屬于功能領(lǐng)域，其得分越高，說明功能狀況越好；疲倦、惡心與嘔吐、疼痛、失眠、食欲喪失及便秘屬于癥狀領(lǐng)域，其得分越高，說明癥狀越重。記錄治療前和治療后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分。觀察治療期間有無出現(xiàn)阿片類藥物常見不良反應(yīng)：便秘、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留等并記錄。分別于治療前及治療后收集治療組患者空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血并采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)CGRP、PGE2的水平。

1.8 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，若方差齊性者可以采用t檢驗(yàn)，若方差不齊性者則需采用近似t檢驗(yàn)；如果數(shù)據(jù)本身不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；對(duì)于計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，而等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組NRS評(píng)分比較

治療后治療組NRS評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果如下表。

表6 兩組癌癥疼痛患者NRS評(píng)分比較分)

在4周(治療期2周及隨訪2周)觀察時(shí)間內(nèi)，兩組NRS評(píng)分均于第5天整體呈下降趨勢(shì)，第9天開始對(duì)照組NRS評(píng)分在2.51～2.36分范圍內(nèi)波動(dòng)，而治療組則呈持續(xù)性下降趨勢(shì)并于第17天NRS評(píng)分到達(dá)最低點(diǎn)2.03分，之后才平緩上升至2.33分，但仍低于對(duì)照組最低分。治療組NRS評(píng)分從第9天起至隨訪結(jié)束總體低于對(duì)照組。詳見圖1。

圖1 兩組NRS評(píng)分4周內(nèi)變化情況

2.2 兩組EORTC-QLQ C30量表評(píng)分比較

兩組治療前EORTC QLQ-C30生活質(zhì)量量表評(píng)分經(jīng)非參數(shù)秩和檢驗(yàn)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組治療后EORTC QLQ-C30生活質(zhì)量量表評(píng)分進(jìn)行組間對(duì)比，治療組惡心與嘔吐、疼痛、食欲喪失、便秘癥狀評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。

表7 兩組癌癥疼痛患者EORTC QLQ-C30量表評(píng)分

2.3 兩組阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為84%，而治療組為54%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見圖2。

圖2 兩組阿片類藥物不良反應(yīng)分布情況

2.4 治療組治療前后血清中PGE2及CGRP表達(dá)結(jié)果

治療后PGE2、CGRP水平均低于治療前，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表8。

表8 治療組癌癥疼痛患者治療前后PGE2及CGRP濃度

3 討論

目前國(guó)際公認(rèn)最常用的癌痛藥物治療方法主要為WHO制定的三階梯鎮(zhèn)痛療法，然而長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生副作用，阿片類藥物的使用易造成如惡心和嘔吐、便秘、尿潴留、頭暈、呼吸抑制甚至昏迷的風(fēng)險(xiǎn)[9]。另外有關(guān)研究和數(shù)據(jù)分析表明，盡管已經(jīng)確立了由三階梯鎮(zhèn)痛療法為基礎(chǔ)的癌痛治療方法，但依舊有相當(dāng)部分的癌癥患者存在疼痛控制不良的現(xiàn)象[1]。適當(dāng)?shù)貞?yīng)用針灸等非藥物治療可幫助改善疼痛，且與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用可能增加鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛療效。

癌痛，在中醫(yī)學(xué)中屬于“痛證”范疇，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)可歸納為“不通則痛”與“不榮則痛”。撳針是環(huán)形針尾垂直于針身的圖釘型皮內(nèi)針的簡(jiǎn)稱，由《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“十二刺”中的“浮刺”發(fā)展而來，其理論源自于經(jīng)筋皮部理論以及經(jīng)絡(luò)腧穴理論的結(jié)合，撳針療法以特制的圖釘型皮內(nèi)針刺入并持續(xù)埋藏固定于皮內(nèi)或皮下，能夠給予特定腧穴以持久柔和的良性刺激，達(dá)到靜以久留的效果，可疏通經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)節(jié)臟腑陰陽。

本研究中三階梯鎮(zhèn)痛療法聯(lián)合撳針在改善NRS評(píng)分方面明顯優(yōu)于單純?nèi)A梯鎮(zhèn)痛療法。從中醫(yī)角度分析，《靈樞.終始》曰：“脈虛者，淺刺之，使精氣無得出，以養(yǎng)其脈，獨(dú)出其邪氣”。本研究納入病例均為Ⅲ～Ⅳ期腫瘤癌痛患者，邪氣此時(shí)已深入臟腑，正氣虧損，病機(jī)上多為虛實(shí)夾雜，以虛為主，脈象多為偏虛者，除此之外,本研究選取合谷與足三里作為主穴進(jìn)行撳針治療，兩者均為足陽明胃經(jīng)穴位，可增強(qiáng)患者脾胃臟腑運(yùn)化受納功能，調(diào)節(jié)后天之本，扶助正氣增長(zhǎng)。治療主穴中太沖穴是足厥陰肝經(jīng)的輸原穴，具有疏肝理氣之功，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)穴位，有寬胸理氣之功，兩穴相伍能治療各種氣滯所致疼痛。此外合谷與太沖相配稱之為“開四關(guān)”，陰陽互用，臟腑相得，升降相伍，有疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣和血、化瘀止痛之功。另外配穴選取病變相應(yīng)臟腑的募穴、俞穴及郗穴，分別為經(jīng)脈臟腑之氣聚集、輸注和深入之處，且募俞兩穴相伍可使前后陰陽經(jīng)脈之氣相互貫通，氣血通應(yīng)，陽經(jīng)郗穴功效主急性疼痛，選此3類特定穴作為配穴亦可達(dá)到調(diào)節(jié)氣血，通經(jīng)和絡(luò)的目的?？傊餮ㄅc配穴的選取目的均在于幫助機(jī)體達(dá)到通則不通及榮則不痛的狀態(tài)。撳針在皮下埋針時(shí)可持續(xù)刺激腧穴，使該部位的神經(jīng)末梢興奮性增強(qiáng),并在神經(jīng)節(jié)段的傳導(dǎo)下抵達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng),使神經(jīng)調(diào)控得到進(jìn)一步激活，減少疼痛相關(guān)物質(zhì)分泌，調(diào)節(jié)與疼痛有關(guān)的神經(jīng)元遞質(zhì)，來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10]。

兩組4周NRS評(píng)分變化趨勢(shì)圖顯示，治療組整體下降趨勢(shì)較對(duì)照組明顯，體現(xiàn)三階梯鎮(zhèn)痛聯(lián)合撳針療法在改善NRS評(píng)分方面是明顯優(yōu)于單純?nèi)A梯鎮(zhèn)痛療法的，且在撳針治療結(jié)束2周后鎮(zhèn)痛效益仍有體現(xiàn)，既往有研究者通過分析包括6 376名慢性疼痛患者在內(nèi)的20個(gè)臨床試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),1個(gè)療程的針灸治療結(jié)束后其帶來的大約90%的鎮(zhèn)痛效益可持續(xù)約12個(gè)月[11]，本研究隨訪時(shí)間為2周，研究結(jié)果表明撳針治療的鎮(zhèn)痛效益至少能維持2周，撳針治療期間發(fā)揮作用主要依賴于持續(xù)性皮下刺激，療程結(jié)束后持續(xù)性刺激停止，因而維持時(shí)間與既往研究結(jié)果相比可能相對(duì)較短。此外，本研究中，治療組患者阿片類不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，生活質(zhì)量改善優(yōu)于對(duì)照組。

PGE2是花生四烯酸環(huán)氧合酶代謝產(chǎn)物，在炎性痛和神經(jīng)病理性痛中發(fā)揮重要作用。有研究表明，疼痛程度與人體外周血內(nèi)PGE2的濃度有著一定正相關(guān)性，其程度越重，相應(yīng)地PGE2的表達(dá)水平也就越高[12]。CGRP及其受體可通過激活谷氨酸受體和第二信使系統(tǒng)，促進(jìn)脊髓及杏仁核等中樞神經(jīng)元突觸傳遞傷害性疼痛信息，從而參與中樞敏化[13]。上調(diào)CGRP表達(dá)水平可有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，并增強(qiáng)神經(jīng)性和炎癥性疼痛感覺[14]。本研究將治療組治療前后的PGE2、CGRP進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清中CGRP及PGE2水平在治療后均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明疼痛改善與CGRP、PGE2降低具有一定相關(guān)性，這可能是撳針聯(lián)合三階梯鎮(zhèn)痛療法發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的潛在途徑之一。

總之，三階梯鎮(zhèn)痛療法聯(lián)合撳針能改善中重度癌痛患者的疼痛，還能降低阿片類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，改善癌痛患者的生活質(zhì)量。且三階梯鎮(zhèn)痛療法聯(lián)合撳針的治療方案操作簡(jiǎn)便，安全性較好，患者依從性高，符合癌痛綜合性干預(yù)治療原則。撳針聯(lián)合三階梯鎮(zhèn)痛療法發(fā)揮鎮(zhèn)痛效益可能與血清中PGE2及CGRP水平降低有關(guān)，但其確切機(jī)制需要進(jìn)一步深入探討研究。