浮針與電針交替治療對(duì)卒中后偏癱上肢功能障礙影響的研究

謝興國(guó)，董旭，張虹巖，尹鑫，張瑩，王東巖*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

腦卒中具有高病死率、高致殘率的特點(diǎn)，目前已經(jīng)成為我國(guó)居民第三位死亡原因[1-2]。多數(shù)幸存卒中患者多伴有肢體功能障礙，由于上肢功能障礙無(wú)法進(jìn)行手臂、手掌、手指的協(xié)調(diào)和獨(dú)立執(zhí)行功能，給患者的日常生活帶來(lái)了嚴(yán)重的影響[3]。改善上肢及手的功能，提高生存質(zhì)量是康復(fù)醫(yī)學(xué)面臨的重要問(wèn)題。如何對(duì)卒中患者進(jìn)行肢體功能檢測(cè)和評(píng)估、并指導(dǎo)治療，在臨床康復(fù)過(guò)程中尤為重要。肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的表面肌電信號(hào)的變化能夠一定程度上定量地反應(yīng)肌肉生理功能及病理狀態(tài)[4]。表面肌電檢測(cè)與分析方法是通過(guò)檢測(cè)患側(cè)肢體肌肉的肌電信號(hào)和波幅變化，通過(guò)時(shí)域頻域分析對(duì)肢體功能(包括肌力的變化、肌張力的變化)提供客觀的評(píng)估，并指導(dǎo)臨床治療判斷預(yù)后[5]。浮針療法是將特制針刺針沿著皮膚刺入皮下疏松結(jié)締組織內(nèi)進(jìn)行一定手法操作進(jìn)行治療的方法[6]，對(duì)各種痛癥及腦卒中肢體功能障礙有較好的臨床療效[7]。為了進(jìn)一步探討浮針對(duì)卒中后上肢功能障礙的影響，本研究基于表面肌電分析系統(tǒng)及量表對(duì)浮針多靶點(diǎn)結(jié)合電針治療卒中上肢功能障礙治療前后變化進(jìn)行分析，探討浮針與電針結(jié)合治療卒中肢體功能障礙的電生理參數(shù)變化。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年—2021年于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸三科與牡丹江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的腦卒中患者60例，采用隨機(jī)分組方法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者一般資料(性別、年齡、病程)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組腦卒中患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起??；②局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木語(yǔ)言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24 h以上；④排除非血管病因；⑤經(jīng)頭CT或MRI診斷為腦梗死。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭CT或MRI診斷為腦梗死；②伴有不同程度肢體功能、感覺(jué)障礙；③年齡39～83歲，初次發(fā)作缺血性腦卒中；④病程1個(gè)月內(nèi)，腦血管病急性期；⑤不伴認(rèn)知障礙，能夠配合查體；⑥治療前簽署知情同意書(shū)；⑦患者均為右利手。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往患有腦血管病病史;②患有嚴(yán)重的心肺系統(tǒng)疾病、傳染疾病等重要臟器疾病;③不能配合臨床針刺治療的患者。

2 研究方法

2.1 治療方法

所有患者干預(yù)治療前均給予神經(jīng)內(nèi)科綜合支持治療、抗血小板聚集治療以及神經(jīng)保護(hù)劑等治療[9]。

2.1.1 對(duì)照組治療

患者給予常規(guī)康復(fù)治療，具體方法如下：患者在身體臥位狀態(tài)下，保持上肢功能位，并對(duì)患者肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練，誘發(fā)上肢肌肉活動(dòng)?；颊呙看沃委?0 min，1次/d，共治療4周。

2.1.2 觀察組治療

二是在經(jīng)營(yíng)品種上的創(chuàng)新。把傳統(tǒng)的存貸業(yè)務(wù)和理財(cái)投資、杠桿投資、衍生產(chǎn)品投資等新興業(yè)務(wù)結(jié)合起來(lái)，這種經(jīng)營(yíng)品種的多元化，讓金融的壓抑得到解放。

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，給予多靶點(diǎn)掃散浮針治療。針具選擇南京派福一次性使用浮針及安迪牌一次性使用規(guī)格為0.20 mm×40 mm針灸針。治療前進(jìn)行查體：患者分別取坐位、仰臥位對(duì)患者上肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)進(jìn)行功能檢查。先對(duì)患側(cè)上肢三角肌、大圓肌、小圓肌、前鋸肌、斜方肌,肱二頭肌、肱三頭肌,腕伸肌、腕屈肌，旋前圓肌、旋后肌等進(jìn)行查體，患側(cè)肩關(guān)節(jié)伸展、屈曲，肩關(guān)節(jié)外展，內(nèi)收內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展，腕關(guān)節(jié)屈曲、伸展、前臂旋前，旋后，確定患者上肢肌的功能狀態(tài)。然后從患者患側(cè)前臂到上臂進(jìn)行針刺治療。具體分為3組進(jìn)行治療，分別是1組腕關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后；2組肘關(guān)節(jié)屈伸；3組肩關(guān)節(jié)屈伸，肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、內(nèi)旋。進(jìn)行浮針針刺掃散治療與電針交替治療。

具體治療方法如下：第1組治療，取腕屈肌肌腹部最隆起處沿著肌肉走行方向，取一次性使用浮針(南京派福)與皮膚成30°角快速刺入皮下，針身緩緩插入肌肉與皮膚之間以患者不產(chǎn)生疼痛為宜，對(duì)患側(cè)肌肉進(jìn)行掃散，每個(gè)治療點(diǎn)掃散1 min，同時(shí)被動(dòng)活動(dòng)牽拉患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展，各手指進(jìn)行伸展?fàn)坷?，然后讓患者進(jìn)行主動(dòng)腕關(guān)節(jié)和手指伸展訓(xùn)練；取腕屈肌尺側(cè)最隆起處沿著肌肉走行方向，同法進(jìn)行浮針治療，同時(shí)對(duì)患者腕關(guān)節(jié)和手指進(jìn)行被動(dòng)伸展拉伸，其中包括拇指外展和內(nèi)收進(jìn)行拉伸。然后讓患者進(jìn)行主動(dòng)腕關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，手指屈曲訓(xùn)練，拇指外展，內(nèi)收訓(xùn)練。以上治療重復(fù)治療2次，每次間隔15 min。

第2組治療，取肱二頭肌肌腹部最隆起處沿著肌肉走行方向，按照上述方法進(jìn)行浮針治療，同時(shí)被動(dòng)活動(dòng)肱二頭肌，將肘關(guān)節(jié)進(jìn)行伸展拉伸；取旋前圓肌肌腹部最隆起處沿著肌肉走行方向，同法進(jìn)行浮針治療，同時(shí)被動(dòng)活動(dòng)旋前圓肌，將肘關(guān)節(jié)進(jìn)行旋后拉伸，然后讓患者主動(dòng)肘關(guān)節(jié)旋前訓(xùn)練。以上治療重復(fù)治療2次，每次間隔15 min。

第3組治療，取三角肌(前、中、后束)肌腹部隆起處進(jìn)行浮針進(jìn)針后操作，每一點(diǎn)掃散1 min，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)伸、外展；然后取大背闊肌、大圓肌，小圓肌，前鋸肌肌腹部隆起處進(jìn)針后進(jìn)行掃散，并指導(dǎo)患者進(jìn)行主被動(dòng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋訓(xùn)練。以上治療重復(fù)治療2次，每次間隔15 min。

以上3組治療方法1次治療1.5 h，每周治療3次,4周為1個(gè)療程。

電針治療是針對(duì)上肢伸肌的肌群，選定相關(guān)穴位后給予連接青島鑫升牌電針治療儀,分別在腕橈側(cè)伸肌與尺側(cè)伸肌肌腹部連接一對(duì)針刺；肱三頭肌與三角肌后束肌腹部連接一對(duì)針刺。兩組采用輸出頻率為2 Hz疏波進(jìn)行治療，1次治療30 min，每周治療5次，4周為1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)

本研究方法采用MAS量表[10-11]、FMA評(píng)定[12]、BI指數(shù)評(píng)分、SAS評(píng)分。同時(shí)采用加拿大Thought Technology Ltd.公司生產(chǎn)的表面肌電分析系統(tǒng)進(jìn)行采集和分析?；颊呷⊙雠P位，將表面電極貼在上臂的肱二、三頭肌，前臂的腕伸肌、腕屈肌，確定肌肉肌腹部最隆起處，沿著肌肉走行方向貼敷三極電極片(T3402M)。測(cè)定肱二頭肌、肱三頭肌時(shí)要助手用手固定肩關(guān)節(jié)，分別對(duì)肱二頭肌和肱三頭肌進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每塊肌肉3次，期間每次至少放松5 s；測(cè)定腕伸肌、腕屈肌時(shí)需要助手固定肘關(guān)節(jié)，對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)收縮，每塊肌肉3次，期間每次至少放松5 s。檢測(cè)后使用本機(jī)自帶肌電分析軟件進(jìn)行分析，對(duì)采集的肱二、三頭肌、腕伸肌、腕屈肌的主動(dòng)收縮時(shí)的表面肌電均方根值(RMS)進(jìn)行分析得到各肌肉RMS平均值[4]。

2.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 MAS量表

根據(jù)改良MAS分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),分為0級(jí)、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí),依次計(jì)為0分、1分、2分、3分、4分、5分,分值越高肌張力越高。記錄治療前后MAS評(píng)分。

日常生活能力評(píng)定包括：上廁所、進(jìn)餐、穿衣、梳洗、行走、洗澡等項(xiàng)評(píng)分，共計(jì)100分。

2.3.3 FMA評(píng)定量表

上肢肩、肘、腕、手指在坐位主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌腱反射及協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)評(píng)定，每項(xiàng)評(píng)定得分2分，共計(jì)66分；下肢髖、膝、踝在仰臥位、坐位、站位主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、腱反射及協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)評(píng)定，每項(xiàng)得分為2分，共計(jì)34分。

2.3.4 焦慮量表評(píng)分

SAS量表共20項(xiàng)，其中15項(xiàng)是負(fù)性詞陳述的，計(jì)1～4分。其余5項(xiàng)(第5、9、13、17、19項(xiàng))是用正性詞陳述，計(jì)4～1分。將20項(xiàng)得分相加乘以1.25后取整數(shù)。

2.4 統(tǒng)計(jì)分析

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后改良MAS量表評(píng)分比較

治療前兩組MAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后MAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組腦卒中患者治療前后改良MAS量表評(píng)分比較分)

3.2 兩組治療前后BI指數(shù)評(píng)分比較

治療前兩組BI指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，BI評(píng)分明顯增加(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組腦卒中患者治療前后BI指數(shù)評(píng)分比較分)

3.3 兩組治療前后FMA評(píng)分比較

治療前兩組FMA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后FMA評(píng)分顯著提高(P<0.05)，且觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組腦卒中患者治療前后FMA評(píng)分比較分)

3.4 兩組治療前后RMS評(píng)定

治療前兩組RMS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，肱二頭肌、腕伸肌及腕屈肌RMS均較治療前顯著提高(P<0.05)，且觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而肱三頭肌治療前后RMS無(wú)顯著變化(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組腦卒中患者治療前后RMS評(píng)定

3.5 兩組治療前后SAS評(píng)分比較

治療前后兩組組間比較,SAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組組內(nèi)比較,SAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組腦卒中患者治療前后SAS評(píng)分分)

4 討論

腦卒中后患者多伴有肢體功能障礙，其中上肢的功能障礙尤為嚴(yán)重[13-14]，給患者的日常生活帶來(lái)較大困擾。有報(bào)道指出卒中后偏癱是與皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束數(shù)量減少有關(guān)，大腦皮層將自主運(yùn)動(dòng)的指令傳遞到脊髓的路徑中連接的喪失或放電減少很可能會(huì)限制可能的隨意運(yùn)動(dòng)的范圍，導(dǎo)致患者患側(cè)出現(xiàn)刻板樣運(yùn)動(dòng)模式[15]，這些運(yùn)動(dòng)模式多伴有肌力減弱、肌張力的異常。有研究推測(cè)其產(chǎn)生與諸多因素相關(guān)，與感覺(jué)減退等諸多因素相關(guān)[16]。有研究人員[17]指出降低肌張力、提高肌力在腦卒中治療過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用。如何消除以上因素的影響是臨床康復(fù)中需要關(guān)注的問(wèn)題。

腦卒中后常伴有上肢肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展、外展，內(nèi)收，內(nèi)旋功能受限，同時(shí)伴有上肢肱二頭肌肌張力增高，腕伸肌肌張力增高，肱三頭肌肌力減低，腕伸肌肌張力減低等中風(fēng)后的運(yùn)動(dòng)控制能力降低，患者表現(xiàn)為肌肉力量和協(xié)調(diào)性降低，肌張力的增高，上肢的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)[18]。關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)上肢肌異常協(xié)同收縮，出現(xiàn)病理性異常姿勢(shì)：肩關(guān)節(jié)外展時(shí)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收同時(shí)伴有肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)屈曲。肌肉的協(xié)同收縮能夠進(jìn)行關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)遠(yuǎn)動(dòng)，完成既定的目標(biāo)，從而執(zhí)行各項(xiàng)功能。有研究指出[12，19]自主運(yùn)動(dòng)也可能受到聯(lián)合收縮、肌痙攣或伸展反射的不恰當(dāng)誘發(fā)的限制。這些缺陷一起會(huì)導(dǎo)致整體功能能力的損害，機(jī)體功能活動(dòng)減少。中風(fēng)后上肢多伴有多肌群的異常協(xié)同收縮，這種異常收縮多是由于肩部和肘關(guān)節(jié)扭矩異常耦合導(dǎo)致的獨(dú)立關(guān)節(jié)控制能力喪失(即協(xié)同作用異常),是中風(fēng)后常見(jiàn)的障礙，與中風(fēng)幸存者上肢功能不良有關(guān)[20]。

糾正上肢各關(guān)節(jié)主動(dòng)肌與拮抗劑的異常協(xié)同收縮是提高臨床患者日常功能重要的康復(fù)任務(wù)。浮針療法是符仲華教授所創(chuàng)建的一種針刺方法，其特點(diǎn)有別于傳統(tǒng)針刺，它是將浮針針刺到皮下疏松結(jié)締組織，通過(guò)掃散動(dòng)作配合肢體運(yùn)動(dòng)達(dá)到治療作用。臨床多用于治療腦卒中后肩手綜合征、面癱、肌張力障礙、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。對(duì)肢體肌力的治療方面報(bào)道較少。本研究基于浮針對(duì)患肢灌注理論同時(shí)采用一定的牽拉手法，在操作過(guò)程中浮針的掃散手法操作起到一定的肌肉牽張訓(xùn)練，可以達(dá)到與牽張反射訓(xùn)練同等的對(duì)牽張反射的影響[21]，達(dá)到對(duì)患肌的一定時(shí)間段的強(qiáng)刺激，對(duì)牽張反射活動(dòng)產(chǎn)生一定的影響。該方法能夠明顯改善卒中后患者的肢體肌張力,緩解痙攣，并能夠提高肢體肌力，進(jìn)一步改善患側(cè)肢體功能[22]，達(dá)到提高肌力、降低肌張力及肌痙攣、關(guān)節(jié)攣縮的作用。由于卒中患肢上肢功能障礙多表現(xiàn)為屈肌的張力增高、伸肌的肌力減低。臨床表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)受到影響，出現(xiàn)主動(dòng)肌和拮抗肌的異常收縮的表現(xiàn)。浮針治療靈活，同時(shí)可以多靶點(diǎn)進(jìn)行治療，并配合各關(guān)節(jié)主被動(dòng)牽拉，對(duì)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)功能改善影響較大。在治療過(guò)程中臨床觀察發(fā)現(xiàn),先對(duì)屈肌主要是肱二頭肌、腕屈肌、旋前圓肌進(jìn)行掃散，配合患者主動(dòng)收縮和醫(yī)師給予被動(dòng)拉伸運(yùn)動(dòng)，能夠很快降低患者的肌張力。再對(duì)伸肌群肱三頭肌、腕伸肌、旋后肌等采用電針2 Hz治療，能夠明顯改善患者肌力、關(guān)節(jié)僵硬，肌緊張，肌痙攣，避免進(jìn)一步出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮的發(fā)生。以上治療提高了肌力，增加了主動(dòng)肌與拮抗肌的協(xié)同性。

研究結(jié)果顯示，在浮針多靶點(diǎn)與電針交叉進(jìn)行的治療過(guò)程中，腦卒中患者上肢肌的MAS評(píng)分治療后有明顯改善，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FMA評(píng)分治療后較治療前有明顯改善，由于其主要是針對(duì)肢體功能協(xié)同運(yùn)動(dòng)的一種評(píng)價(jià)方法，因此評(píng)分的改善對(duì)卒中后患者的肢體功能可以提供客觀的評(píng)估。通過(guò)對(duì)卒中后患側(cè)上肢日常生活功能評(píng)定(ADL)，也體現(xiàn)出患者的臨床療效。治療前后RMS有明顯的變化，其中肱二頭肌變化顯著強(qiáng)于肱三頭肌，腕伸肌，腕屈肌，前臂旋前圓肌，旋后肌，提示浮針與電針結(jié)合治療對(duì)上肢屈肌的影響大于伸肌，對(duì)患側(cè)肢體異常的肌力和肌張力改善強(qiáng)于對(duì)照組。

浮針多靶點(diǎn)治療腦卒中也存在一些不足。其治療方法主要是在局部肌肉淺層進(jìn)行操作，對(duì)淺層病變肌肉有著直接的治療作用，上肢各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌肉均存在著深淺肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)才能完成運(yùn)動(dòng)功能。浮針的局部皮下真皮層操作治療是否對(duì)深層肌肉有影響，影響多大，需要進(jìn)一步研究，且具體機(jī)制仍然需要進(jìn)一步的科學(xué)研究。

浮針療法結(jié)合電針治療能夠明顯改善上肢深淺肌的運(yùn)動(dòng)能力，提高肌力，降低肌張力，增加上肢主動(dòng)肌與拮抗肌的協(xié)同作用。