術(shù)前口服碳水化合物用于胃鏡檢查患兒的效果

錢望月, 朱偉偉

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 手術(shù)室 江蘇 蘇州, 215000)

胃鏡是檢查、治療胃部疾病的重要手段。隨著胃鏡技術(shù)的不斷成熟，其使用范圍也越來越廣泛，其中小兒胃鏡的應(yīng)用為診斷、治療胃部疾病提供了重要臨床價值。患兒常對陌生環(huán)境感到恐懼，胃鏡檢查的不適感亦難以耐受，因此常需要在麻醉狀態(tài)下操作[1]。對于實施無痛胃鏡的患兒而言，術(shù)前禁食、禁水是導(dǎo)致患兒術(shù)前不適的重要原因之一，傳統(tǒng)禁食、禁水導(dǎo)致患兒無法耐受，部分患兒因饑餓、口渴可能出現(xiàn)煩躁、焦慮等不良情緒[2-3]。快速康復(fù)外科(ERAS)理論認(rèn)為，術(shù)前禁食時間可適當(dāng)縮短，并可于術(shù)前口服適量液體以緩解不適[4-5]。然而，兒童基礎(chǔ)代謝率較高，雖然術(shù)前口服液體能適當(dāng)緩解其口渴癥狀，但是仍無法避免饑餓感，部分患兒甚至出現(xiàn)低血糖癥狀[6]。目前，部分研究使用碳水化合物作為術(shù)前口服液體，盡管已驗證其安全性，但術(shù)前口服碳水化合物的有效性尚待評估[7]。另外，目前許多研究使用超聲檢查間接評估胃內(nèi)容物的量，但無法檢測胃內(nèi)容物的酸度[8]。本研究旨在評估術(shù)前口服碳水化合物用于實施胃鏡患兒的效果，以期為小兒術(shù)前禁食、禁水方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為隨機(jī)對照試驗。選取2019年6月—2021年6月在醫(yī)院行胃鏡檢查的80例患兒為研究對象，使用STATA軟件繪制隨機(jī)數(shù)字表，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患兒分為碳水化合物組(C組)或常規(guī)禁食、禁水組(S組)，每組40例。本試驗經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，向患兒監(jiān)護(hù)人詳細(xì)交代本試驗過程，患兒監(jiān)護(hù)人同意后均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡7～12歲者; ② 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ③ 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.5～27.9 kg/m2者; ④ 行胃鏡檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① BMI>27.9 kg/m2者; ② 先天性心臟病者; ③ 患血液疾病者; ④ 有不適宜參與本研究的其他情況者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法: 患兒入室后建立上肢靜脈通路，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液。麻醉醫(yī)生術(shù)前安撫患兒情緒，患兒在監(jiān)護(hù)人陪伴下在手術(shù)室入口等候，確認(rèn)患兒身份及禁食、禁水情況后手術(shù)室護(hù)士和麻醉醫(yī)生共同將患兒帶入手術(shù)室。常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度。面罩通氣進(jìn)行給氧去氮(氧濃度100%, 氧流量10 L/min)。于麻醉誘導(dǎo)前再次詢問患兒姓名，確認(rèn)無誤后開始麻醉誘導(dǎo)。所有患兒均行全憑靜脈麻醉，靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg行麻醉誘導(dǎo)。手控通氣待藥物完全起效后行氣管插管并調(diào)整為機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)呼氣末二氧化碳(ETCO2)維持在35～45 mmHg。靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～2.00 μg/(kg·h)進(jìn)行麻醉維持，調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼劑量，使患兒收縮壓波動小于入室時的20%?；純盒g(shù)畢拔管送復(fù)蘇室。

1.2.2 禁食、禁水方案: C組患兒于術(shù)前6 h開始禁食固體食物，于術(shù)前2 h口服碳水化合物(術(shù)能，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)5 mL/kg, 總量≤300 mL。S組患兒術(shù)前6 h開始禁食固體食物，于術(shù)前2 h口服清水5 mL/kg, 總量≤300 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前詢問患兒饑餓、口渴情況。記錄術(shù)后24 h內(nèi)患兒惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況。胃鏡檢查開始后抽取胃內(nèi)容物，并測量胃內(nèi)容物的量和胃內(nèi)容物pH值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

C組和S組各有2例患兒監(jiān)護(hù)人術(shù)前要求退出本研究。本研究最終納入患兒76例，每組38例。C組患兒平均年齡(9.8±2.0)歲, S組患兒平均年齡(9.5±2.2)歲。C組男18例，女20例; S組男21例，女17例。2組患兒年齡、性別、ASA分級等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

2.2 術(shù)前口渴、饑餓及胃內(nèi)容物情況比較

C組患兒術(shù)前饑餓發(fā)生率低于S組，內(nèi)容物的量少于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患兒胃內(nèi)容物pH值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患兒術(shù)前口渴、饑餓及胃內(nèi)容物情況比較

2.3 不同胃內(nèi)容物量的患兒占比情況

2組胃內(nèi)容物≤0.5 mL/kg、>0.5～1.0 mL/kg、>1.0～1.5 mL/kg患兒占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。C組胃內(nèi)容物>1.5 mL/kg患兒占比低于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 不同胃內(nèi)容物量范圍的患兒占比情況比較

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

C組患兒術(shù)后惡心、寒戰(zhàn)發(fā)生率低于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患兒術(shù)后嘔吐、頭暈發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

表4 2組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

ERAS是指圍術(shù)期用于減少應(yīng)激和并發(fā)癥的一系列優(yōu)化措施，能夠加快患者術(shù)后康復(fù)[9]。ERAS實施的關(guān)鍵為禁食、禁水時間的制訂。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，禁食、禁水能夠有效預(yù)防術(shù)中反流誤吸的風(fēng)險，保證患者術(shù)中安全[10]。然而，隨著研究的不斷深入，越來越多的研究[11]顯示，術(shù)前禁食、禁水時間過長不僅無法保證術(shù)中安全，還會導(dǎo)致胃酸濃縮，在反流誤吸發(fā)生時進(jìn)一步增加胃酸對肺部的損傷。反流誤吸的發(fā)生與胃內(nèi)容物的量有直接關(guān)系，胃內(nèi)容物越多，反流誤吸風(fēng)險越大。因此，胃內(nèi)容物量是評估反流誤吸風(fēng)險的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前2 h口服碳水化合物后，患兒術(shù)中胃內(nèi)容物的量少于術(shù)前口服清水的患兒，提示術(shù)前2 h口服碳水化合物有促進(jìn)胃排空的效果，且效果優(yōu)于術(shù)前2 h口服清水的效果。胃內(nèi)容物酸度是評價反流誤吸所致肺損傷程度的重要指標(biāo)，酸度越高對肺部損傷越大[12]。研究顯示，術(shù)前口服清水能夠稀釋胃酸。本研究結(jié)果則顯示術(shù)前口服碳水化合物后胃內(nèi)容物pH值與術(shù)前口服清水無顯著差異，說明術(shù)前口服碳水化合物具有較高的安全性。

ERAS理念推薦將術(shù)前禁食固體食物時間定為6 h, 并于術(shù)前2 h口服清水，但禁飲乳制品[13]。研究[14]顯示，術(shù)前 2 h口服清水能夠有效緩解術(shù)前口渴癥狀，并有助于緩解術(shù)前焦慮、恐懼等不良情緒。然而，對患兒而言，術(shù)前恐懼較成人更嚴(yán)重，且對饑餓的耐受能力較差。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前口服碳水化合物能夠有效避免患兒術(shù)前饑餓。目前，有研究[15]顯示術(shù)前2 h口服清水不僅能緩解患者口渴癥狀，還能降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。術(shù)后惡心、嘔吐的影響因素很多，術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)波動、術(shù)前焦慮、阿片類藥物的使用等原因均可能增大術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生風(fēng)險[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前口服碳水化合物能降低術(shù)后惡心發(fā)生率，但對嘔吐的發(fā)生率無明顯影響。

研究[17]指出，術(shù)前ERAS理念提出的術(shù)前2 h口服清水無法改善患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。胰島素抵抗是指機(jī)體對手術(shù)創(chuàng)傷做出的一種中樞代謝性反應(yīng)，表現(xiàn)為機(jī)體對胰島素的敏感性下降，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素作用減弱并代償性引起胰島素分泌增加，同時伴有血糖升高[18]。研究顯示，胰島素抵抗自術(shù)前1 d即會出現(xiàn)，甚至可持續(xù)至術(shù)后2～3周，顯著增大術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[19]。另有研究[20]認(rèn)為，胰島素抵抗被認(rèn)為是預(yù)測術(shù)后住院時長及預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)之一。目前，術(shù)前口服的碳水化合物由葡萄糖、果糖、麥芽糖及少量微量元素組成，因其滲透壓較低，不僅能夠促進(jìn)胃排空，還能補(bǔ)充能量[21]。研究[22]認(rèn)為，術(shù)前口服碳水化合物能夠保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，維持胰島功能穩(wěn)定，從而改善胰島素抵抗。本研究術(shù)前口服碳水化合物能夠降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，可能與口服碳水化合物預(yù)防低血糖、改善胰島素抵抗有關(guān)。

本研究存在以下局限性。首先，本研究并未抽取外周血液檢測血糖和胰島素水平。其次，不同年齡段兒童的生理狀態(tài)存在較大差異，本研究僅納入7～12歲患兒，因此所得結(jié)論僅用于指導(dǎo)上述年齡段的患兒，無法推及至其他年齡段。最后，盡管胃鏡屬于創(chuàng)傷性檢查，但術(shù)后恢復(fù)較快，因此本研究并未統(tǒng)計患兒住院時間。受上述局限性的影響，本研究所得結(jié)論仍需更多大樣本量、高質(zhì)量臨床試驗加以驗證。

綜上所述，術(shù)前口服碳水化合物能夠明顯改善胃鏡檢查患兒術(shù)前口渴、饑餓癥狀，并能促進(jìn)胃排空，降低術(shù)后惡心和寒戰(zhàn)的發(fā)生率。