基于能譜CT參數(shù)與臨床病理因素建立高海拔地區(qū)非小細胞肺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預測模型

胡志鵬, 冶 治, 張慶欣

(青海省人民醫(yī)院 胸外科, 青海 西寧, 810000)

肺癌最常見的類型是非小細胞肺癌(NSCLC), 其具有細胞增殖緩慢、晚期轉(zhuǎn)移率高、死亡率高等特點[1-3]。目前, NSCLC的治療包括手術(shù)治療、化療和免疫治療，而大多數(shù)NSCLC患者在發(fā)病前期不會有明顯的癥狀表現(xiàn)，確診時多為晚期，且伴有血行轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會直接影響手術(shù)治療的效果[4]。本研究分析NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，根據(jù)影響因素建立預測模型，并進一步驗證模型的臨床預測價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取青海省人民醫(yī)院2020年1月—2021年7月收治的NSCLC患者84例作為研究對象，年齡50～70歲，平均(64.45±2.32)歲，男38例，女46例，腫瘤位于左側(cè)肺39例，右側(cè)肺45例，有吸煙史者40例。選取其中50例患者進行能譜CT檢查并收集臨床資料，依據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病理檢查結(jié)果分為轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組。其余34例患者作為預測模型的驗證研究對象。納入標準: ① 經(jīng)病理學檢查結(jié)果證實為NSCLC者[5]; ② 臨床資料完整者; ③ 能譜CT成像的能譜曲線參數(shù)偏差較小者; ④ 預期存活時間超過3個月者。排除標準: ① 已接受舒尼替尼、多西紫杉醇、順鉑等放化療治療者; ② 近1個月內(nèi)服用其他抗炎抑制藥物、抗癌藥物者; ③ 合并肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、肺源性心臟病以及其他惡性腫瘤者; ④ 精神疾病史或者有溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 能譜CT成像檢查: 胸部CT增強掃描采用的設備為GE Revolution CT(美國GE公司生產(chǎn))，掃描范圍為胸廓入口至腎上腺，由專業(yè)醫(yī)務人員在掃描前進行呼吸訓練指導，囑咐患者在掃描時保持深吸氣末屏氣狀態(tài)。利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射320 mg/mL低滲非離子型對比劑，注射速率為3.0 mL/s。延遲時間為0.5 s, 準直器寬度、層間距、掃描視野分別為40 mm、5 mm、32 cm, 雙源切換數(shù)據(jù)為80～120 kVp, 將采集的原始數(shù)據(jù)依據(jù)單能重建算法重建圖像后傳入GE AW4.6r軟件進行圖像處理。

1.2.2 癌胚抗原(CEA)檢測: 采集50例研究對象的2 mL空腹靜脈血，參照3 000 轉(zhuǎn)/min、20 cm離心半徑的條件進行離心，持續(xù)10 min后收集血清，采用SIEMENS XP化學發(fā)光免疫分析儀測定CEA。

1.3 觀察指標

① 記錄50例患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況并進行分組，收集并比較2組患者的臨床病理資料，包括年齡、性別、吸煙史、隆突位置、術(shù)前CEA、淋巴結(jié)直徑。② 比較2組患者的能譜CT參數(shù)差異，包括動靜脈期碘密度值(IC)、水密度值(WC), 計算淋巴結(jié)、原發(fā)病灶的能譜曲線斜率(λHu)及兩者的λHu比值，記錄標準化碘密度值(NIC)、標準化水密度值(NWC)、標化有效原子序數(shù)(Neff-Z)。③ 采用多因素分析NSCLC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。④ 依據(jù)影響因素建立NSCLC患者淋巴結(jié)預測模型，以后續(xù)納入的34例NSCLC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行驗證研究，評估預測模型的特異度、敏感度、準確度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床特征的單因素分析

50例NSCLC患者中, 15例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為30.00%。轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組在術(shù)前CEA、距隆突位置、淋巴結(jié)直徑方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1、圖1。

A: 中央型鱗癌，腫瘤侵犯上腔靜脈，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; B: 上葉支氣管完全阻塞，右上葉完全不張;C: 肺門淋巴結(jié)及隆突下淋巴結(jié)明顯增大，考慮轉(zhuǎn)移; D: 腫瘤侵犯右側(cè)主肺動脈; E: 腫瘤侵犯右肺上葉尖前干支動脈。

表1 NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床特征的單因素分析[n(%)]

2.2 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組NSCLC患者的能譜CT參數(shù)比較

轉(zhuǎn)移組患者的淋巴結(jié)λHu、淋巴結(jié)與原發(fā)病灶λHu比值、NIC均低于未轉(zhuǎn)移組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組患者的原發(fā)病灶λHu、Neff-Z、IC、WC、NWC比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組能譜CT參數(shù)比較

2.3 NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素的多因素分析

將P<0.05的變量設為自變量，包括淋巴結(jié)λHu、淋巴結(jié)與原發(fā)病灶的λHu比值、NIC、距隆突位置、術(shù)前CEA、淋巴結(jié)直徑，將NSCLC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移設為因變量，采用多因素回歸分析NSCLC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，結(jié)果顯示，淋巴結(jié)與原發(fā)病灶的λHu比值、術(shù)前CEA≥5 ng/mL、淋巴結(jié)直徑≥3 cm是NSCLC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素(P<0.05)。見表3、表4。上述回歸分析結(jié)果準確、可靠，回歸方程的擬合度R2=0.265, 擬合度顯著(F=4.001,P=0.002)，提示本回歸模型存在顯著意義，即自變量中至少有1個可以顯著影響，回歸方程的殘差情況見圖2。

圖2 多元線性回歸方程標準化殘差直方圖

表3 變量賦值表

表4 多因素分析NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素

2.4 NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預測模型的建立與驗證

NSCLC患者淋巴結(jié)預測模型為: 0.269+0.463×淋巴結(jié)與原發(fā)病灶的λHu比值+0.337×淋巴結(jié)直徑-0.403×術(shù)前CEA。將用于驗證的NSCLC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素帶入列線圖預測模型，計算其概率值。以50%作為預測概率值的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判定值，預測概率值≥50%認為發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性高，為高?；颊? 預測概率值<50%認為發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性低，為低?；颊摺?4例患者中，共有20例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 14例未發(fā)生轉(zhuǎn)移, NSCLC淋巴結(jié)預測模型檢出21例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 13例未轉(zhuǎn)移，檢測準確度為85.29%, 敏感度為85.71%, 特異度為84.62%。

3 討 論

2020年中國臨床腫瘤學會(CSCO)《非小細胞肺癌診療指南(第8版)》明確提出了對于不同病理類型、分期和分子分型(包括不同驅(qū)動基因)的NSCLC, 臨床治療應采取不同的方案，其中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響 NSCLC手術(shù)效果、預后的關鍵因素，針對N0～1期及N2～3的NSCLC患者應采用不同的治療方案[6]。術(shù)前準確預測NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是制訂科學、合理的治療方案的關鍵[7]。作者在既往臨床工作中發(fā)現(xiàn)患者胸部CT檢查提示肺門及縱隔淋巴結(jié)多數(shù)腫大，臨床多考慮轉(zhuǎn)移，而術(shù)后病理證實多數(shù)為炎性反應增生淋巴結(jié)，術(shù)前預測縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會直接影響到臨床個體化綜合治療的效果，更為手術(shù)介入的時機提供依據(jù)，因此需要建立預測縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的模型，以便提高預測的準確性。

碘是能譜CT成像所用對比劑中的主要成分，因此碘密度可反映腫瘤及淋巴結(jié)供血情況[8]。本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移NSCLC患者病灶中的淋巴結(jié)λHu、淋巴結(jié)與原發(fā)病灶的λHu比值以及NIC值均顯著低于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的患者，淋巴結(jié)與原發(fā)病灶的λHu比值是NSCLC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，提示轉(zhuǎn)移病灶與原發(fā)病灶存在一定的同源性, λHu值、NIC可有效反映轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)病灶的同源性。相較于常規(guī)CT, 能譜CT可以避免射線硬化產(chǎn)生的效應問題，保證單能量水平與CT值的精準對應，還可保證隨單能量變化獲取對應的CT動態(tài)變化值，因此可準確檢查出NSCLC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，而淋巴結(jié)和原發(fā)病灶λHu比值可以作為預測NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感指標[9]。

肺癌主要起源于支氣管、肺葉支氣管，中央型肺癌是指癌組織靠近肺門[10]。本研究結(jié)果顯示，中央型肺癌較周圍性肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，分析其原因可能是距離肺門較近的中央型肺癌對支氣管壁以及周圍正常肺部組織的侵襲程度更嚴重，另外由胸內(nèi)肺門向縱隔淋巴結(jié)引流是肺癌胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要途徑，因此NSCLC患者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該類患者更傾向于選擇系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，可以保證較為準確的淋巴結(jié)分期[11]。本研究轉(zhuǎn)移組、未轉(zhuǎn)移組患者的術(shù)前CEA水平存在顯著差異，轉(zhuǎn)移組患者的CEA水平更高，并且CEA是NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模型以及危險因素中的一項，與既往研究[12]基本相符，提示術(shù)前CEA在NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有較高的敏感性以及預測價值。產(chǎn)生上述結(jié)果的原因是CEA為臨床常用的腫瘤敏感標志物，內(nèi)胚層細胞分化的癌細胞表面是主要分布位置，形成于細胞漿，經(jīng)細胞膜傳遞分泌于細胞外以及周圍體液中，在血清、胃液等體液中均可檢出，隨著患者病情的加重, CEA水平會相應增加[13]。

本研究中，未轉(zhuǎn)移組患者淋巴結(jié)直徑顯著小于轉(zhuǎn)移組患者，并且納入了預測NSCLC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的模型中，提示大直徑淋巴結(jié)患者的轉(zhuǎn)移風險更高。龔麒麟等[14]研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)直徑越小，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險越低，與本研究結(jié)果相符，分析其原因可能是直徑>1 cm的淋巴結(jié)為危險淋巴結(jié)，在一定程度上增加了患者淋巴結(jié)再轉(zhuǎn)移的風險，而大直徑的淋巴結(jié)提示腫瘤患者的肺內(nèi)脈管侵及組織加重，進而增高患者侵襲脈管組織出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險。本研究應用NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預測模型檢測34例NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確度、敏感度、特異度均超過80.00%, 結(jié)合以上單因素、多因素結(jié)果分析均可說明應用NSCLC患者淋巴結(jié)影響因素制訂的預測模型可準確、有效預測NSCLC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，具備較高的預測價值。

本研究存在的局限性為受到圖像儲存和質(zhì)量因素的影響而導致研究樣本量相對較少，并且樣本數(shù)據(jù)來源于單中心醫(yī)療機構(gòu)，可能會增加數(shù)據(jù)偏倚發(fā)生風險?？傊? NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中可應用能譜CT參數(shù)以及臨床病理因素中的相關危險因素建立預測模型進行準確預測，該模型可作為預測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選工具。