白蛋白-膽紅素評分對乙肝肝硬化失代償期患者短期預后的評估價值

張新麗，盧東方，朱昕赟

(1.周口市中心醫(yī)院 檢驗科，河南 周口 466000；2.鄭州大學第三附屬醫(yī)院 新生兒疾病篩查中心，河南 鄭州 450000)

乙肝肝硬化是消化內(nèi)科最常見的疾病之一，每年約3%的乙肝患者可進展為乙肝肝硬化失代償期(hepatitis B virus related decompensated cirrhosis，HBV-DeCi)，HBV-DeCi患者常伴隨多種并發(fā)癥(腹水、肝腎綜合征、上消化道出血等)，預后較差，5 a生存率只有14%～35%[1]。因此準確預測患者短期預后，可指導臨床醫(yī)生采取合理的治療方法(人工肝、肝移植等)，從而降低患者病死率。目前，最常用的判斷患者預后的評分系統(tǒng)為肝功能評分(Child-Pugh)和終末期肝病模型(mold for end-stage liver disease，MELD)。但是這兩種評分判斷和計算較為繁瑣，近年來許多研究者試圖尋找一種簡單、有效的評分系統(tǒng)。白蛋白-膽紅素(albumin-bilirubin，ALBI)評分作為一種新的評分方法應運而生，研究發(fā)現(xiàn)ALBI與肝癌、肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的預后相關[2-6]。本研究旨在探討ABLI對HBV-DeCi患者90 d內(nèi)病死的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2020年7月至2021年10月周口市中心醫(yī)院收治的174例HBV-DeCi患者資料。入選標準：年齡>18歲；診斷為HBV相關性肝硬化[7]；出現(xiàn)肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)，如腹水、肝性腦病、上消化道出血；入院前未接受肝移植、抗病毒治療。排除標準：其他病毒性肝炎；非病毒性慢性肝病，如酒精性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝病等；腫瘤及血液疾病；哺乳期及妊娠婦女。根據(jù)患者住院期間及出院后90 d的臨床轉歸劃分為生存組和病死組。

1.2 臨床資料收集入選患者臨床資料(包括年齡、性別、體格檢查和并發(fā)癥等)和入院首次的實驗室檢查結果，綜合信息進行Child-Pugh、MELD、ALBI評分的計算[4-5]。Child-Pugh評分涉及肝性腦病、腹水、總膽紅素(total bilirubin，T-Bil)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)和白蛋白(albumin，ALB)，每項根據(jù)嚴重程度計1～3分，分級標準：Child-Pugh A級，5～6分；Child-Pugh B級，7～9分；Child-Pugh C級10～15分。MELD、ALBI評分的計算公式如下：

SMELD=3.78lnρ1+11.2lnR+9.57lnρ2+6.4，
SALBI=0.66log10ρ1-0.085ρ3。

SMELD為MELD評分，ρ1為T-Bil(mg·dL-1)，R為國際標準化比值(international normalized ratio，INR)，ρ2為血清肌酐(serum creatinine，SCr)(mg·dL-1)，SALBI為ALBI評分，ρ3為ALB(g·L-1)，MELD評分結果取整數(shù)。分級標準：Ⅰ級為ABLI≤-2.60；Ⅱ級為-2.6-1.39。

2 結果

2.1 臨床資料共納入174例HBV-DeCi患者，其中男129例，女45例，年齡(54.34±10.18)歲。Child-Pugh A級47例，B級84例，C級43例；ABLI Ⅰ級12例，Ⅱ級91例，Ⅲ級71例。患者最常見并發(fā)癥為腹水和消化道出血，所占比率分別為73.56%和32.18%。以3個月為觀察終點，患者病死52例，存活122例。

2.2 危險因素分析單因素分析發(fā)現(xiàn)，生存組和病死組患者在消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、T-Bil、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、INR、白細胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)、血小板(platelets，PLT)計數(shù)、Child-Pugh評分、ALBI評分、MELD評分上的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。因T-Bil、PT、INR參與3種評分的計算，在進行l(wèi)ogistic多因素回歸時給予剔除。分類變量參與回歸時，患者發(fā)生消化道出血和自發(fā)性腹膜炎時賦值1，未發(fā)生賦值0。結果顯示，Child-Pugh評分(OR=1.840，P<0.001)、ALBI評分(OR=3.867，P=0.023)、MELD評分(OR=1.108，P=0.007)、消化道出血(OR=10.586，P<0.001)均為患者死亡的獨立危險因素(表2)。

表1 兩組患者的單因素分析

表1(續(xù))

表2 90 d內(nèi)患者病死的多因素分析

2.3 ALBI 、Child-Pugh和MELD評分評估患者短期預后的診斷價值繪制ROC曲線，計算ALBI、Child-Pugh、MELD評分的AUC為0.778、0.827和0.848，提示預測性較好。使用MedCalc軟件進行3種評分的兩兩比較，結果顯示ALBI與Child-Pugh或MELD的AUC差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3和圖1。

表3 3種評分的AUC差異比較

圖1 3種評分模型對HBV-DeCi患者短期預后診斷價值的ROC曲線

3 討論

HBV-DeCi患者并發(fā)癥較多，臨床以腹水、上消化道出血、肝性腦病多見，往往危及患者生命，需及時接受有效的治療措施。通過分析174例患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，HBV-DeCi病死組患者消化道出血和自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率高于生存組，這與并發(fā)癥發(fā)病的兇險性相關。消化道出血可導致失血性休克，自發(fā)性腹膜炎使患者產(chǎn)生應激反應，直接威脅患者生命，所以在臨床上需及時應對這兩種并發(fā)癥。病死組患者的T-Bil、PT、INR高于生存組，WBC和PLT低于生存組，這說明病死組患者肝功能較差，膽紅素代謝能力及凝血因子產(chǎn)生能力下降較為嚴重，從而患者表現(xiàn)為黃疸和凝血功能障礙；肝硬化失代償期患者常伴有脾大這一臨床癥狀，白細胞和血小板在血液循環(huán)中流經(jīng)脾時被扣押，所以患者外周血細胞減少，在病死組患者中更為明顯。

國內(nèi)外常用于評估肝病患者預后的模型為Child-Pugh評分和MELD評分，前者涉及肝性腦病、腹水、T-Bil、PT和白蛋白，后者涉及T-Bil、SCr、INR，這兩種評分常與患者預后不良密切相關。但是這兩種評分系統(tǒng)不易把握，Child-Pugh評分包含肝性腦病和腹水這2項主觀性指標，MELD評分中SCr易受肝外因素干擾。此外，這兩種評分系統(tǒng)在肝硬化相關疾病(肝腎綜合征、腹水、自發(fā)性腹膜炎、出血等)中的診斷準確性有限，所以急需一個穩(wěn)定且簡單的指標。ALBI 是一種新的、簡單的評分，計算較為簡單，只涉及T-Bil和ALB，實驗室檢測方法較為成熟，并且T-Bil和ALB能更好地反映肝代謝和合成功能，無需使用諸如腹水和腦病等主觀決定因素。有研究發(fā)現(xiàn)，ALBI評分比Child-Pugh評分更能反映肝儲備功能[8-9]，可預測肝癌術后肝衰竭、乙肝肝硬化、HBV相關性慢加急性肝衰竭和經(jīng)射頻消融、經(jīng)動脈化療栓塞患者的預后情況[3,10-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，HBV-DeC病死組患者的ALBI評分、Child-Pugh評分和MELD評分均高于生存組，并通過多因素logistic回歸分析得出3種評分均是影響HBV-DeCi患者90 d病死率的獨立危險因素。

ALBI 評分最初是基于肝癌患者而提出，可用來指導肝癌患者選擇治療方式并預測其預后。例如，ALBI級別越低，發(fā)生放射并發(fā)癥的概率越低，同時，它可以預測放射治療后肝癌患者的總體生存期[14]。近年來，一些研究發(fā)現(xiàn)，ALBI是肝硬化尤其是HBV相關性肝硬化患者生存預后的獨立危險因素[4,10,13]，在預測肝硬化患者疾病嚴重程度上的價值高于Child-Pugh評分和MELD評分，但也有研究認為3種評分在預測乙肝肝硬化患者短期預后上并無明顯差異[15-16]。為評估ALBI對患者預后是否有診斷價值，采用ROC曲線計算其AUC，并與Child-Pugh評分和MELD評分作比較。結果顯示，ALBI、Child-Pugh、MELD評分的AUC分別為0.778、0.827、0.848，并且進行兩兩比較時發(fā)現(xiàn)三者之間的差異無統(tǒng)計學意義，這說明ALBI對HBV-DeCi患者短期病死率的預測能力與Child-Pugh和MELD評分相當，與Qi[5]的研究一致。所以ALBI評分可用來評估患者短期預后情況，ALBI評分高與患者預后不良有關，若及時給予臨床干預，可改善患者預后。

本研究存在一些不足之處。首先，回顧性研究設計可能導致患者選擇偏倚。其次，這是一項單中心研究，研究對象僅限于本院，樣本量相對較小。因此，研究結果需要在大型、多中心、前瞻性的研究中得到驗證。最后，本研究未對ALBI分值進行動態(tài)監(jiān)測，且仍未能確定其在患者長期預后上是否存在價值，有待于后續(xù)長期隨訪加以證實。

綜上所述，ALBI評分作為一種新的肝功能評分模型，在預測HBV-DeCi患者短期預后中具有臨床應用價值，可與Child-Pugh、MELD評分同時推廣使用。