無菌敷貼裁剪后橫向加壓粘貼在唇腭裂手術(shù)經(jīng)口氣管導(dǎo)管固定患兒中的應(yīng)用

莫?jiǎng)P欣 陳婧 楊暉

先天性唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形，危害口腔頜面部器官的形態(tài)或功能，造成外觀容貌的缺陷，妨礙患兒吮乳，嚴(yán)重影響其營(yíng)養(yǎng)及發(fā)音，手術(shù)是治療唇腭裂畸形的唯一方法[1]?；純貉屎聿恐睆叫?，氣管插管過程中易造成損傷，引起出血及喉頭水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，經(jīng)鼻腔插管遮擋手術(shù)野，妨礙手術(shù)操作，因此我院唇腭裂手術(shù)均采用經(jīng)口氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，通過氣管插管維持有效通氣。有文獻(xiàn)[3-5]指出，經(jīng)口氣管插管發(fā)生氣管插管非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)鼻氣管插管的2.13倍，這主要與經(jīng)口插管對(duì)患兒咽喉部刺激大、不易固定等有關(guān)。嬰幼兒皮膚薄嫩、體質(zhì)敏感、局部透氣性差[6-7]，使用氣管插管、鼻飼管等需固定的管道均為造成嬰幼兒皮膚損傷的潛在危險(xiǎn)因素[8]。除此之外，全麻手術(shù)要求禁飲、禁食，消耗的水分和熱量無法及時(shí)補(bǔ)充，造成周圍環(huán)境欠佳，會(huì)進(jìn)一步加重發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，本研究探討無菌敷貼對(duì)導(dǎo)管固定處皮膚的保護(hù)作用及對(duì)氣管導(dǎo)管的固定作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1—12月在我科行唇腭裂手術(shù)的患兒90例為研究對(duì)象。納入條件：術(shù)前診斷為唇腭裂；年齡≤1歲；行擇期唇腭裂手術(shù)治療；家長(zhǎng)知情并同意。排除條件：極度瘦弱，患有其他嚴(yán)重疾??；皮膚易過敏；同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)；研究期間無法保證配合。90例患兒月齡3～11個(gè)月，兩組性別、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究通過四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（WCHSIRBOT-2019-124），所有患兒家長(zhǎng)對(duì)研究?jī)?nèi)容及過程知情并同意。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2 氣管插管固定方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)固定方法，將醫(yī)用網(wǎng)紋易撕膠帶制備為長(zhǎng)約10～15 cm、7～10 cm的膠帶各1條。插管成功后，由麻醉醫(yī)生將較長(zhǎng)的膠帶從氣管導(dǎo)管下方向上交叉蝶形纏繞氣管導(dǎo)管粘貼于患兒頦部皮膚，較短一根橫向貼在上一根膠帶上方，向下加壓固定。

1.2.2 觀察組 由麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同完成。巡回護(hù)士提前將無菌敷貼裁剪為寬2～3 cm、長(zhǎng)5～10 cm的長(zhǎng)條。插管成功后，麻醉醫(yī)生固定氣管導(dǎo)管，確定氣管導(dǎo)管外露距離，巡回護(hù)士將無菌敷貼橫向貼于氣管導(dǎo)管上方，捏合氣管導(dǎo)管兩側(cè)無菌敷貼，避免兩者間遺留空隙，再將無菌敷貼粘貼于導(dǎo)管兩側(cè)皮膚，并褪去無菌敷貼外層薄膜，使敷芯與氣管導(dǎo)管緊密貼合，見圖1，2。

圖1 無菌敷貼橫向加壓粘貼固定氣管導(dǎo)管（正面）

圖2 無菌敷貼橫向加壓粘貼固定氣管導(dǎo)管（側(cè)面）

1.3 觀察指標(biāo)

（1）面部皮膚評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]： 根據(jù)面部皮膚受損的嚴(yán)重程度和侵害的深度，分為以下5期：0期完全正常膚色，I期淤血紅潤(rùn)期，II期炎性浸潤(rùn)期，Ⅲ期淺度潰瘍期，Ⅳ期壞死潰瘍期。

（2）評(píng)價(jià)氣管導(dǎo)管移位指標(biāo)：氣管插管有無移位[11]的判斷依據(jù)：①完全無上下移位；②輕度移位：上下移位0.5 cm；③中度移位：上下移位0.5～1.0 cm，未引起脫管或?qū)Ч芟禄绊懽蠓瓮猓虎苤囟纫莆唬荷舷拢緇 cm，引起脫管或?qū)Ч芑胗覀?cè)支氣管，影響左肺通氣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒導(dǎo)管固定處面部皮膚I期損傷發(fā)生率比較

兩組患兒導(dǎo)管固定處面部皮膚損傷程度均僅在I期，未發(fā)展至II期及以上。觀察組導(dǎo)管固定處面部皮膚I期損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒面部皮膚I期損傷發(fā)生率比較

2.2 兩組無氣囊導(dǎo)管咽腔紗布填塞率、氣管導(dǎo)管移位發(fā)生率比較

兩組無氣囊導(dǎo)管咽腔紗布填塞率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；取出咽腔填塞紗布時(shí)改變氣管插管深淺度，兩組患兒導(dǎo)管移位程度均為輕度移位，未造成嚴(yán)重后果，觀察組氣管移位發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組咽腔紗布填塞、氣管導(dǎo)管移位發(fā)生率比較

3 討論

機(jī)械通氣過程中，對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行固定是為了防止其意外滑出，造成導(dǎo)管移位而損傷咽喉及氣管，反復(fù)插管既增加患兒痛苦，又會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。小兒對(duì)缺氧的耐受程度較差[12]，氣管插管非計(jì)劃性拔管一旦發(fā)生，可引起窒息、心律失常、支氣管痙攣、吸入性肺炎等多種嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)患兒意識(shí)恢復(fù)后，由于各種原因引起躁動(dòng)，患兒咬破導(dǎo)管、口腔黏膜破損的現(xiàn)象較為常見[13]。唇裂患兒3～6月齡同時(shí)達(dá)到以下條件可進(jìn)行手術(shù)：體質(zhì)量＞5 kg；血紅蛋白＞100 g/L;白細(xì)胞＜1.2×109/L；不患有影響手術(shù)及麻醉的重要臟器病變，且近2周內(nèi)無發(fā)熱、上呼吸道感染和腹瀉者。腭裂患兒手術(shù)時(shí)間盡可能在9～12月齡完成腭裂修復(fù)術(shù)，實(shí)際手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇可根據(jù)裂隙寬度、術(shù)后暴露骨面范圍、麻醉復(fù)蘇條件進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整[1]。

臨床上氣管導(dǎo)管有多種固定方法，運(yùn)用于口腔頜面部手術(shù)中存在遮擋手術(shù)野、固定不良、遺留消毒死角等弊端[14]。伴隨手術(shù)器械的逐漸豐富和醫(yī)生治療技藝的不斷提高，腭裂患兒手術(shù)的成功率得到了提高。在腭裂手術(shù)中，體位的擺放是造成氣管導(dǎo)管移位的重要因素之一，腭裂患兒與常規(guī)手術(shù)床無法有效適配，需通過使用非常規(guī)體位墊來進(jìn)行體位的擺放，容易出現(xiàn)兩大弊端：無法確保患兒處在正確的手術(shù)體位；無法全面對(duì)患兒的肢體進(jìn)行安全固定。為充分暴露手術(shù)視野，腭裂手術(shù)患兒呈仰臥位，頭向后仰，頭部與肩部呈60°[15]，此體位對(duì)氣管導(dǎo)管拉扯較明顯。適用于嬰幼兒的導(dǎo)管一般為無套囊氣管導(dǎo)管，術(shù)中為防止血液下滲、麻醉藥物外泄，需填塞咽腔紗布進(jìn)行阻隔，而填塞咽腔紗布為氣管導(dǎo)管移位又一重要因素，在傳統(tǒng)固定方式下，填塞咽腔后導(dǎo)管均會(huì)出現(xiàn)深淺改變，通過此次試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，改良無菌敷貼固定方法有效可靠，觀察組32例患兒填塞咽腔紗布，氣管導(dǎo)管均無深淺改變，說明無菌敷貼裁剪后用于固定氣管導(dǎo)管，對(duì)氣管導(dǎo)管固定效果較好。

醫(yī)用網(wǎng)紋易撕膠帶自帶透氣孔，消毒后消毒液殘留，無法保證消毒效果，且消毒液與膠帶粘貼面接觸，降低膠帶粘貼效果，導(dǎo)致導(dǎo)管固定效果差。在腭裂手術(shù)中常規(guī)使用腭裂開口器，壓舌板暴露手術(shù)視野的同時(shí)給氣管導(dǎo)管形成一個(gè)向下的壓力，若身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧、低氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，極易致使皮膚失去正常功能而引起組織破損和壞死[6]。醫(yī)用網(wǎng)紋易撕膠帶材質(zhì)較厚、硬，傳統(tǒng)交叉蝶形纏繞增加壓舌板形成的壓力，無菌敷貼敷芯為一層薄膜，固定方式為均勻平鋪，無壓力增加，有效減少皮膚損傷的發(fā)生。醫(yī)用網(wǎng)紋易撕膠帶使用過程中，常需增加氣管導(dǎo)管對(duì)患兒皮膚壓力來進(jìn)行拉扯固定，此方法易使患兒皮膚形成褶皺，產(chǎn)生褶痕，加重皮膚損傷。醫(yī)用網(wǎng)紋易撕膠帶術(shù)后常在患兒皮膚表面殘留下膠性成分，如果患兒面部沒有進(jìn)行及時(shí)的清理，膠性成分會(huì)吸附灰塵和汗液等形成膠布痕跡[16]，影響患兒面部清潔度。本研究通過對(duì)比試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)用網(wǎng)紋易撕膠帶粘膠較黏稠，術(shù)后拔管時(shí)膠帶易拉扯患兒衣物，影響麻醉醫(yī)生拔管；無菌敷貼使用后敷芯會(huì)蜷縮成一團(tuán)且不留痕跡，易毀形的特質(zhì)，便于術(shù)后護(hù)理。

4 研究的優(yōu)點(diǎn)與啟示

本次研究基于臨床，著力于改進(jìn)臨床工作現(xiàn)狀，提高患兒舒適度、患兒家長(zhǎng)滿意度、醫(yī)護(hù)人員工作效率，最大程度地保障患兒安全。研究方法采取對(duì)照試驗(yàn)，可信度高，按照組間基本特征具有可比性的原則將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，提高了可比性，能較好地控制研究中的偏倚和混雜。本次研究為前瞻性研究，觀察指標(biāo)事先設(shè)計(jì)，結(jié)局變量和測(cè)量方法事先規(guī)定，最大限度地控制了干擾因素對(duì)結(jié)果的影響，通過跟蹤每一個(gè)對(duì)象的變化過程和結(jié)局，來和對(duì)照組進(jìn)行比較，最終論證強(qiáng)度高，可以清晰看出不同導(dǎo)管固定方式的利弊，并對(duì)其優(yōu)劣勢(shì)進(jìn)行了概括性陳述，實(shí)踐得出最優(yōu)方法，所得到的結(jié)論比較客觀可靠。此次研究對(duì)象為唇腭裂手術(shù)患兒，由于倫理原因，很難做到完全隨機(jī)分組，受篩選條件限制，考慮研究的針對(duì)性，不包含1周歲以上患兒，臨床數(shù)據(jù)有限，對(duì)象單一，未考慮兒童及成人的實(shí)際情況，以至?xí)煌潭鹊赜绊懺囼?yàn)結(jié)果推論。且嬰幼兒手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)相對(duì)較短，因此依從性及跟蹤調(diào)查不易齊全，影響試驗(yàn)效果的評(píng)價(jià)，因個(gè)體差異，不能全面展示無菌敷貼對(duì)皮膚的保護(hù)作用及良好的固定作用。

5 小結(jié)

氣管插管是一種常見的人工通氣措施，較其他麻醉方法，氣管插管有更方便及安全的氣道管理，能保證麻醉期間呼吸循環(huán)的平穩(wěn)控制，同時(shí)也存在更多風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)氣管導(dǎo)管進(jìn)行安全固定能保障人工氣道的有效通氣，避免氣管插管移位，避免損傷給患兒帶來的不適或造成嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，改良的氣管導(dǎo)管固定方法對(duì)于保障患兒的生命安全，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)有著十分重要的意義?？谇活惣膊∪槭中g(shù)經(jīng)口氣管插管氣管導(dǎo)管傳統(tǒng)的固定方法在外力作用下導(dǎo)管容易發(fā)生移動(dòng)，一般包括呼吸機(jī)送氣時(shí)的推力、醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)不當(dāng)?shù)臓坷?，以及患兒煩躁活?dòng)時(shí)的拉扯動(dòng)作[17]。相對(duì)醫(yī)用網(wǎng)紋易撕膠帶，無菌敷貼廣泛應(yīng)用于臨床，可根據(jù)需要裁剪成不同大小，應(yīng)用于頜面部手術(shù)病人眼睛保護(hù)膜、手術(shù)切口貼膜，也可用于靜脈留置輸液管道的固定[18-19]，亦是用于唇腭裂手術(shù)患兒氣管導(dǎo)管固定的潛在優(yōu)選材料。使用無菌敷貼進(jìn)行氣管導(dǎo)管固定，臨床使用方便，操作程序簡(jiǎn)單，醫(yī)護(hù)配合度高，導(dǎo)管固定效果可靠，護(hù)士易掌握，在保障患兒安全的基礎(chǔ)上，能有效降低氣管導(dǎo)管固定處局部皮膚損傷發(fā)生率，有助于提高患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度。對(duì)于已發(fā)生的皮膚損傷，術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理措施，促進(jìn)面部微環(huán)境改善，使患兒受損皮膚盡快恢復(fù)，從而取得良好美觀效果，也增加患兒的舒適度[20]。