直腸癌伴滅鼠靈中毒致凝血功能障礙的護理1例

黃曉鈺 吳麗紅

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一,占大腸癌的60%～75%,其中距肛緣5 cm以下的直腸癌多采用經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除、左下腹結(jié)腸永久性造口手術（Miles術）[1]?？鼓獪缡笏幵谵r(nóng)村和城鎮(zhèn)廣泛應用，成人滅鼠靈藥物中毒在臨床極為罕見，該疾病以出血為主要表現(xiàn)，其中以鼻衄、牙齦 出血及皮膚淤點、淤斑為主，由于抗凝血滅鼠藥自身特性，該類疾病起病隱匿，使凝血時間和凝血酶原時間延長[2]。凝血功能異常時，腫瘤本身、輸血、圍手術期營養(yǎng)缺乏等原因造成免疫功能下降，也會使切口感染率提高[3]。感染發(fā)生后，骶前腔隙形成巨大膿腔，若感染時間過長，遷延不愈甚至形成竇道，引起骶前頑固性感染[4]。本文報告1例直腸癌術后伴滅鼠靈中毒致凝血功能障礙患者的中西醫(yī)護理，具體如下。

1 病例介紹

患者，男，53歲,主因“直腸癌伴便血1周”于2019年4月12日入院。入院時體溫36.6℃，脈搏82次/min，呼吸18次/min，血壓125/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。入院前1周患者每天排血便10余次，每次量約50 ml，后有輕度乏力，簡明乏力量表（BFI）評分為3分。血常規(guī)示：血紅蛋白54 g/L，提示中度貧血；凝血酶原時間（PT）＞120 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）119.7 s，APTT測定值比率9.21，凝血酶時間（TT）16.40 s，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物1.41 μg/ml，示凝血功能障礙。于入院第2天輸注冷沉淀凝血因子、病毒滅活血漿，以改善凝血功能，輸注懸浮少白紅細胞糾正貧血。入院第5天，PT 57.1 s，APTT 67.8 s，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物4.89 μg/ml，大便帶血次數(shù)明顯減少，每天1～2次，出血已控制，但考慮有再次大出血可能，于4月18日在全麻下行“腹腔鏡輔助腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術+腹腔淋巴結(jié)清掃”。術后第1天患者出現(xiàn)鼻腔出血，量約5 ml，色鮮紅，予去甲腎上腺素紗布填塞后未再出血。術后第5天起患者骶尾切口持續(xù)有血性液體流出，每次量約20 ml，伴有惡臭味，且骶尾部切口處疼痛，疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分為4分。術后第6天，患者PICC置管穿刺處出現(xiàn)少量滲血，右下腹出現(xiàn)大片淤斑，予外用喜遼妥促進血腫吸收?；颊唛g斷靜脈輸注冷沉淀凝血因子、懸浮少白細胞紅細胞、病毒滅活血漿。術后第7天，予以查體見骶尾部切口局部質(zhì)硬，切口周圍有一3 cm×24 cm大小硬結(jié)，骶前腔隙膿腔大小約為5 cm×2 cm×3cm，按之有淡血性渾濁樣滲液涌出，有惡臭味。術后第10天，PT仍＞120 s，結(jié)合血清藥物結(jié)果，診斷為滅鼠靈藥物中毒，經(jīng)多學科聯(lián)合會診，確定繼續(xù)予以對癥血制品治療，同時輔以維生素K1的解毒方案。術后第17天，PT＞120 s，APTT＞180 s，纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物4.92 μg/ml?；颊喵疚睬锌诔鲅試乐?，間斷自切口排出血性液體，每天約7～8次，每次約10 ml，骶前腔隙膿腔大小約為3 cm×2 cm×2 cm，滲液較前減少，每天約20 ml，仍有惡臭味。術后第26天，患者感染癥狀控制，骶尾部仍有分泌物，氣味較前減輕，無明顯出血，骶前膿腫縮小，大小約0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，PT＞32.9 s，APTT 91.3 s，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物5.53 μg/ml，更換凝血酶原復合物用藥方案；繼續(xù)予維生素K1肌內(nèi)注射。術后第43天，復查凝血功能正常，PT ＞14.3 s，APTT 49.8 s，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物3.15 μg/ml，后期治療以換藥為主，骶尾部切口無分泌物，無明顯出血，骶前膿腫消退。繼續(xù)予患者維生素K130 mg肌內(nèi)注射，病情穩(wěn)定后患者出院。

2 護理

2.1 凝血功能障礙的護理

2.1.1 出血癥狀的護理

（1）術后第1天：患者出現(xiàn)鼻衄，使用去甲腎上腺素紗布填塞鼻腔，以收縮血管，同時自制“冷敷手套”予以冷敷，即將一次性橡膠手套的示指、中指剪下，頂端寬5.5 cm，下邊各寬2.5 cm，側(cè)邊長11 cm，用膠水將2條側(cè)邊粘住，再用直血管鉗自上端壓緊，從上邊開口處灌入生理鹽水，用膠水封口，用血管鉗壓緊以防泄漏，放入冰箱冷凍層30 min。使用時外層使用一次性治療巾包裹，“中指、示指”部位貼于鼻腔兩側(cè)，冷敷2～3 h后取下。予患者24 h后取下填塞紗布，患者鼻腔未再出血。

（2）術后第4天：患者右下腹及恥骨聯(lián)合見大面積淤斑，大小分別約5 cm×5 cm、8 cm×15 cm，術后第5天皮膚淤斑擴大，大小分別約為6 cm×8 cm、10 cm×15 cm，皮膚均呈紫黑色，予患者使用氣墊床，喜遼妥軟膏每天2次涂抹淤斑部位促進血腫吸收，每天協(xié)助患者輕翻身，防止加重皮下淤血[5]。

（3）術后第16天：患者皮膚淤斑完全消退，遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射維生素K1防止醫(yī)療性出血，具體注射方案如下：單日在右臀注射，雙日在左臀注射，且近2次注射點間直線距離大于1cm，以利于藥物的吸收；注射時選用4.5號小針頭 , 拔針后局部按壓不少于5 min[6]。心電監(jiān)測時，予雙上肢輪流監(jiān)測血壓，測血壓后立即解開袖帶。指導患者絕對臥床休息，防止術后墜床，避免因凝血功能障礙導致內(nèi)臟出血。

2.1.2 凝血功能的糾正及護理 患者凝血功能極差，經(jīng)血清藥物檢測結(jié)果為滅鼠靈藥物中毒所致凝血功能障礙。故在院期間長期輸注血制品，輔以解毒藥物，以糾正凝血功能。

（1）凝血因子的輸注：配置過程中，此類藥品與所配的滅菌注射用水先預溫至37℃，然后將藥品注入預溫的滅菌注射用水，輕輕搖動使其全部溶解，同時避免劇烈搖動，以免蛋白變性；用專門帶有濾網(wǎng)裝置的輸液器進行靜脈滴注[7]。

（2）冷沉淀的輸注：輸注前肉眼檢查融化后的冷沉淀為略帶乳光或澄清淡黃色液體，也可能存在少量細顆粒物質(zhì)懸?。徊捎脦V網(wǎng)的雙針頭輸血器；以能耐受的最快速度輸注冷沉淀[8]。

（3）血漿輸注：輸注前，將冰凍血漿置于37℃水浴溶化。輕搖血袋，保證血袋內(nèi)血漿溫度一致，輸注前肉眼檢查為半透明蛋黃色液體，融化后的血漿在4 h內(nèi)一次輸完。

（4）凝血酶原復合物的輸注：凝血酶原復合物存放于8℃以下環(huán)境中，配制前將藥物復溫至室溫下，用5%葡萄糖溶液溶解，配置時將瓶子輕輕旋轉(zhuǎn)，直至完全溶解，避免振蕩；靜脈滴注時使用帶有濾網(wǎng)裝置的精密輸血器；藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，開始滴注時速度緩慢,滴速調(diào)整為30滴/min，15 min后加快滴注速度,30 min滴完[9]。術后43 d,監(jiān)測PT 14.3 s。在給予血漿、凝血因子、冷沉淀、凝血酶原復合物的治療過程中,患者未發(fā)生不良反應。

2.1.3 深靜脈置管的護理 患者因長時間經(jīng)PICC輸注冷沉淀凝血因子、 病毒滅活血漿、懸浮少白細胞紅細胞以及腸外營養(yǎng)，關于PICC的護理至關重要。

（1）預防感染：患者凝血功能差，穿刺點常有少量滲血，易造成導管相關性感染[10]。術后第6天患者PICC穿刺點出現(xiàn)少量滲血，給予患者按無菌操作及時更換貼膜敷料，貼膜內(nèi)穿刺點處明膠海綿覆蓋，再用彈力繃帶加壓包扎24 h后，穿刺點未再發(fā)生滲血。每天晨觀察患者敷料有無滲血，觀察PICC置管處周圍有無紅腫、瘙癢癥狀，發(fā)現(xiàn)滲血時按無菌操作及時更換貼膜敷料，貼膜內(nèi)穿刺點予無菌紗布覆蓋，48 h內(nèi)觀察滲血情況，48 h后予以再次更換，患者病程中置管處未發(fā)生感染。

（2）沖洗導管：在患者輸注各類血制品及腸外營養(yǎng)后,先用生理鹽水10 ml脈沖式?jīng)_管，再用10 U/ml肝素鈉注射液5 ml進行正壓封管，使沖洗液在管壁產(chǎn)生湍流，清潔管壁，降低堵管概率[11]。在輸液過程中發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢時，及時予患者預充式生理鹽水通管。當正壓接頭缺損、每次經(jīng)正壓接頭抽血、輸血后及時更換,能夠有效防止血液反流及減少導管的堵塞[12]。

2.2 骶尾切口感染的處理

2.2.1 合理安置患者體位 由于患者骶尾部切口疼痛嚴重，骶尾置有引流管1根，難以平臥，指導臀部用軟枕墊高，30 min/次，2次/d。指導患者緩慢左右翻身，取側(cè)臥位。術后第15天，患者右髖部出現(xiàn)一1 cm×1 cm水泡，予5 cm×5 cm泡沫敷料外貼，每班檢查敷料是否移位，有無滲液，予患者每2 h輕翻身1次，泡沫敷料每3 d更換1次，1周后水泡消退。

2.2.2 持續(xù)灌洗患者切口 Miles術后采用骶前灌洗引流，可減少會陰切口感染概率，促進切口愈合。術后第5天，患者骶尾切口持續(xù)有血性液體流出，每次量約10 ml，且切口周圍有一3 cm×4 cm大小硬結(jié)，按之有淡血性渾濁樣滲液涌出，伴惡臭味。每天3次由醫(yī)生與護士進行肛門灌洗，具體方法如下：護士用20 ml注射器抽取0.5%碘伏,連接頭皮針,將其輕柔送入切口,對切口進行加壓噴射水流沖洗，可以將切口異物及細菌排出創(chuàng)面[13]。灌洗完畢后，抽取生理鹽水沖洗切口,結(jié)束沖洗后用注射器回抽清洗液，再用棉簽將切口擦干，于距離皮膚15 cm處噴灑3M皮膚保護膜于切口周圍，噴灑2次，30 s待成膜后外用大紗墊覆蓋，使用膠布固定，起到固定及吸收滲液的作用。每班揭開紗墊，觀察切口周圍是否滲液，有無硬結(jié)及紅、腫、熱、痛；觀察骶尾部引出液的顏色、性質(zhì)、量及氣味。灌洗1周后,切口滲液明顯減少。術后17 d，灌洗次數(shù)改為每天2次，切口周圍硬結(jié)消退，滲液較前減少，每天約20 ml，惡臭味較前減輕。術后第26天，停止進行肛門灌洗，患者骶尾部仍有分泌物，氣味較前減輕，無明顯出血，骶前膿腫縮小，大小約0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm。改為每天2次由醫(yī)生與護士換藥。換藥方法：先用碘伏棉球消毒骶尾切口及周圍皮膚，再用生理鹽水棉球擦凈，待皮膚晾干后于距離皮膚15 cm處噴灑3M皮膚保護膜于切口周圍，外用大紗墊覆蓋。

2.3 早期功能鍛煉的護理

有研究[14]發(fā)現(xiàn)，使用凝血酶原復合物后出現(xiàn)大量的血栓病例,主要包括DIC、淺表靜脈血栓、深靜脈血栓、肺水腫以及致死性心肌梗死等。針對本例患者，由護士及醫(yī)生共同制訂早期活動指導，術后每天分早、中、晚進行深呼吸功能鍛煉，由護士每4 h幫助患者翻身拍背、咳痰1次。指導患者夜間雙下肢正確穿戴靜脈彈力襪，每天晨測量患者雙下肢腿圍；指導患者每天早、中、晚3次行踝泵運動，每個動作保持3～10 s，5 min內(nèi)進行6～8次；在康復師的指導下早期進行床上康復鍛煉，每天上下午各1次，每次20 min。術后第2天指導進行八邪操的上肢鍛煉，每天2次。術后第3天協(xié)助患者開始自行刷牙、洗臉。

研究[15]表明，八邪操具有通經(jīng)活絡的作用,具體方法如下：第1步,虎口平擊 36 次,打擊大腸經(jīng)合谷穴; 第2步,虎口叉互擊 36 次,打擊大都穴; 第3步,手掌側(cè)擊36次,打擊小腸經(jīng)后溪穴; 第4步,手腕互擊36次,打擊心經(jīng)、心包經(jīng); 第5步,十指交叉互擊 36 次,打擊上都、中都、下都穴; 第6步,左掌握拳擊右掌心,右掌握拳擊左掌心各 36 次,手背互拍36次; 第7步,全手鼓掌 100 次,十個指尖要相對; 第8步,拍手心100次; 第9步,兩手指尖互擊打,拍指尖36次[16]。術后第10天協(xié)助患者床邊站立，先將患者移至床邊， 靜靜坐立5 min，確認無不適癥狀后，囑患者雙手搭在護士雙肩站立。術后第17天，協(xié)助患者走動，每天至少步行 2 次，每次至少5 m。

患者在進行早期活動期間，未發(fā)生跌倒、墜床及非計劃性拔管等不良事件。

2.4 心理護理

滅鼠靈中毒的患者往往在神志清楚后又出現(xiàn)多疑，情緒低落，易激惹及恐懼[17]，同時結(jié)直腸癌患者術后多會出現(xiàn)焦慮、恐懼、煩躁等負面情緒,導致患者出現(xiàn)生理性應激反應[18]。考慮到該患者滅鼠靈藥物中毒是一起家庭矛盾導致的惡性投毒事件，因此心理關懷及開導更為重要，給予患者鼓勵，讓患者樹立康復信心。針對此例患者，采用中醫(yī)五行音樂辨證選樂配合耳穴按壓療法來緩解患者焦慮、抑郁等負性情緒[19]。①護士在每天08:00及14:30在病房內(nèi)使用小音箱播放中醫(yī)五行音樂，例如《秋湖月夜》《二泉映月》《軍港之夜》等樂曲，每次30 min，10 d為1個療程。②耳穴按壓。主要選取心、肝、腎、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌6個主要穴位。耳郭常規(guī)消毒， 將王不留行籽貼于兩側(cè)耳郭相應6個耳穴上，囑患者每天早、中、晚自行對雙耳耳郭的正面和背面進行按壓，由輕到重，直至出現(xiàn)酸、麻、脹、痛，保持3～5 min，每天3～5次[20]。每3天換1次，10 d為1個療程，共1個療程。

3 小結(jié)

滅鼠靈藥物中毒比較少見，且直腸癌Miles手術會陰部創(chuàng)口大，創(chuàng)面滲血、滲液多且時間長，術后骶尾前殘留巨大腔隙，易造成骶前切口感染。因患者凝血功能差，致使反復出現(xiàn)出血、感染癥狀，病情遷延不愈，護理難度較大，整個病程中觀察患者的出血癥狀，預防醫(yī)療性出血；遵醫(yī)囑糾正患者的凝血功能，正確輸注各類血制品；規(guī)范護理深靜脈置管，預防堵管及感染；持續(xù)灌洗患者的骶尾部切口，逐步縮小感染灶；指導患者早期下床活動，預防深靜脈血栓；采用中醫(yī)五行音樂辨證選樂，配合耳穴按壓療法對患者進行情志護理，患者于術后43 d病情穩(wěn)定后出院。