前饋控制管理在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管維護(hù)中的應(yīng)用

田芳芳

經(jīng)外周靜脈穿刺置管(PICC) 是將導(dǎo)管從外周靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，避免藥物與手臂靜脈的直接接觸，有效避免反復(fù)穿刺及藥物對血管造成傷害[1]。近年來，早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒日益增多，需要長期持續(xù)靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)液，PICC可以提供安全有效的靜脈通路，減少靜脈穿刺次數(shù)，減輕早產(chǎn)兒痛苦。由于早產(chǎn)兒血管腔隙小，PICC導(dǎo)管尖端置入部位要非常精確，置管護(hù)士必須經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，取得相關(guān)證書才可以操作，置管過程要嚴(yán)格無菌操作，盡可能減少醫(yī)源性的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[2]。因此，規(guī)范新生兒PICC置管風(fēng)險(xiǎn)防范，對于新生兒病房的安全管理和醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展尤為重要[3]。前饋控制是一種前瞻性的控制管理方法，通過觀察了解情況，整理相關(guān)信息，掌握事物的發(fā)展規(guī)律，從而預(yù)測可能發(fā)生的問題，實(shí)施預(yù)防性措施，將問題消滅在尚未發(fā)生前[4]。前饋控制以防患于未然作為控制的核心與目標(biāo)，應(yīng)用在重癥新生兒PICC導(dǎo)管維護(hù)中，以提高導(dǎo)管的管理質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率，提高治療安全性，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月—2021年12月下肢PICC置管早產(chǎn)兒120例為研究對象，納入條件：均為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收治的早產(chǎn)兒；符合PICC置管指征；早產(chǎn)兒家長對本研究內(nèi)容知情同意。排除條件：合并心、肝、腎等臟器功能不全；治療期間死亡或放棄治療的早產(chǎn)兒；PICC置管失敗早產(chǎn)兒。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組60例。對照組中男38例，女22例；胎齡25.42～36.71周，平均29.45±0.52周；經(jīng)大隱靜脈置管 24例，腘靜脈置管18例，股靜脈置管18例。觀察組中男36例，女24例；胎齡25.85～36.96周，平均30.06±0.45周；大隱靜脈置管 25例，腘靜脈置管20例，股靜脈置管15例。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 PICC導(dǎo)管維護(hù)方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)PICC導(dǎo)管維護(hù)。置管后先X線定位，確定可以使用后，由責(zé)任護(hù)士應(yīng)用HP透明敷貼給予“無張力粘貼法”固定，并用彈力繃帶加壓包扎，預(yù)防穿刺點(diǎn)出血；預(yù)防性使用喜遼妥外敷，防止靜脈炎；置管后48 h更換敷貼，嚴(yán)格無菌操作，觀察導(dǎo)管延血管走向皮膚有無紅腫、硬結(jié)及穿刺點(diǎn)出血，每班檢查導(dǎo)管置入深度并記錄，定時(shí)抽回血，避免導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞或異位；敷料有污染、滲液時(shí)及時(shí)更換；每周沖管1次，操作中避免有氣泡進(jìn)入。

1.2.2 觀察組 實(shí)施PICC導(dǎo)管維護(hù)前饋控制管理，具體措施如下：

1.2.2 .1 成立前饋控制管理團(tuán)隊(duì)

（1）團(tuán)隊(duì)成員：從相關(guān)科室抽調(diào)醫(yī)護(hù)人員組成團(tuán)隊(duì)，成員包括本科室護(hù)士長1名、超聲科技師1名、放射科醫(yī)師1名、新生兒科醫(yī)生2名、新生兒科?？谱o(hù)士5名。確定成員后，由護(hù)士長擔(dān)任組長，組建微信群，全部成員入群交流。

（2）培訓(xùn)：開展團(tuán)隊(duì)人員培訓(xùn)，讓成員了解團(tuán)隊(duì)組建的價(jià)值，明確制度管理，對成員的職責(zé)進(jìn)行劃分。PICC導(dǎo)管專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容為血管解剖結(jié)構(gòu)、放射影像知識、血管超聲知識、置管流程、PICC導(dǎo)管維護(hù)流程、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)急處理預(yù)案等。

（3）團(tuán)隊(duì)成員分工：①PICC導(dǎo)管?？谱o(hù)士。入選標(biāo)準(zhǔn)為熟練掌握PICC導(dǎo)管置管技術(shù)、本科及以上學(xué)歷、?？谱o(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)≥8年。主要工作職責(zé)是負(fù)責(zé)組織小組成員會議，針對早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管開展日常護(hù)理、動(dòng)態(tài)評估及處理并發(fā)癥等。②超聲科技師。入選者需具備豐富的超聲經(jīng)驗(yàn)，能夠?qū)ρ軛l件差、置管困難的早產(chǎn)兒進(jìn)行有效地評估和篩查，如果出現(xiàn)了靜脈血栓，需要其進(jìn)行診斷隨訪。③影像放射科技師。入選者需具備豐富的影像學(xué)工作技能，主要負(fù)責(zé)置管后導(dǎo)管尖端的定位和報(bào)告。護(hù)士長和2名兒科醫(yī)生負(fù)責(zé)PICC置管前的評估及置管后相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理。

1.2.2 .2 分析PICC置管后問題 團(tuán)隊(duì)在干預(yù)前拍攝早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管置入部位照片，每張照片后都標(biāo)注清楚姓名、性別、床號、住院號。?？谱o(hù)士用PPT展示置管后靜脈炎、感染等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥情況，小組討論分析發(fā)生原因。基于前饋控制理念，管理小組參考PICC導(dǎo)管的維護(hù)，重新修訂了新生兒PICC輸液質(zhì)量表，具體內(nèi)容包括護(hù)士評估的規(guī)范性、血管通路選擇及管理、管路固定規(guī)范性、靜脈通路維護(hù)及使用、護(hù)理記錄及標(biāo)識規(guī)范性。采取每周定期和不定期的檢查方式，隨機(jī)對至少4名新生兒進(jìn)行檢查，逐條核對檢查表內(nèi)容，在對應(yīng)的問題后做標(biāo)記，匯總問題并制定改進(jìn)措施。

1.2.2 .3 PICC置管管理

（1）評估情況：對于是否需要PICC置管由醫(yī)護(hù)雙方共同評估，醫(yī)生重點(diǎn)評估內(nèi)容：當(dāng)前病情是否能夠承受置管操作；有無嚴(yán)重感染、凝血機(jī)制障礙、特殊藥物治療、靜脈高營養(yǎng)治療周期等。無PICC置管禁忌證的，要求家屬簽訂知情同意書。PICC置管成功的關(guān)鍵是評估上下肢血管條件，護(hù)士負(fù)責(zé)評估淺靜脈血管粗細(xì)、彈性、外周循環(huán)情況、穿刺部位、肢體活動(dòng)度等。對于血管條件差的早產(chǎn)兒，由超聲科技師配合彩超下評估。小組成員根據(jù)早產(chǎn)兒情況綜合評估、討論，合理選擇血管，保證PICC置管的成功率。對于胎齡≤30周，體質(zhì)量≤1.5 kg的早產(chǎn)兒，出生后立即予臍靜脈置管，保留雙下肢血管，臍靜脈置管留置時(shí)間≤2周，若早產(chǎn)兒在此期間腸內(nèi)營養(yǎng)仍未補(bǔ)足，需要靜脈高濃度營養(yǎng)，即糖濃度大于12.5%，一般盡早實(shí)施PICC置管。

（2）評價(jià)效果：專科護(hù)士輪流值班，每班負(fù)責(zé)PICC導(dǎo)管的維護(hù)、評估，每班抽回血并沖管，發(fā)現(xiàn)回血不暢、推注不暢或肉眼可見血栓或置入深度有變化，及時(shí)告知醫(yī)生，聯(lián)系影像科檢查后對癥處理。每日計(jì)算腸外營養(yǎng)液（TPN）的糖濃度，不超過25%，泵速不低于每小時(shí)2 ml。在穿刺點(diǎn)上方5 cm處標(biāo)記，對側(cè)肢體同樣位置也做好標(biāo)記，每班測量雙下肢腿圍。對于使用PICC的早產(chǎn)兒設(shè)計(jì)PICC導(dǎo)管維護(hù)記錄單。如果發(fā)現(xiàn)穿刺部位發(fā)紅、腫脹等靜脈炎情況嚴(yán)重的，保持患肢制動(dòng)抬高、熱敷，小組討論是否暫停使用，待紅腫消退，抽回血通暢、再次定位后方可繼續(xù)使用。

（3）培訓(xùn)：專科護(hù)士負(fù)責(zé)對責(zé)任護(hù)士的培訓(xùn)，包括PICC導(dǎo)管的維護(hù)，更換注意事項(xiàng)，減少因護(hù)理操作不當(dāng)帶來的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。定期查血常規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)感染征兆，立即予對癥處理，對于感染較重的可考慮盡早拔管。定期復(fù)查X線進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位，若發(fā)現(xiàn)有異位，可根據(jù)異位的程度，組織小組討論，綜合考慮是否拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)記錄兩組早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量、不良事件發(fā)生率、留置時(shí)間。

（1）PICC導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量：采用自行擬定的導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量調(diào)查問卷進(jìn)行評價(jià)，問卷包括評估、管路維護(hù)、管路固定、血管通路選擇、護(hù)理記錄及標(biāo)識等項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目總評分賦值0～10分，＞7分為合格。

（2）不良事件：包括靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染，血栓栓塞、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑脫等。

（3）PICC導(dǎo)管留置時(shí)間：是指從早產(chǎn)兒置管即刻至拔管即刻的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量合理率比較

觀察組PICC導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量中評估、管路維護(hù)、管路固定、血管通路選擇、輸液速度、護(hù)理記錄及標(biāo)識指標(biāo)的合格率高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組PICC導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量合格率比較

2.2 兩組PICC置管不良事件發(fā)生率比較

不良事件包括靜脈炎、感染、血栓栓塞、滲液、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滑脫，觀察組總發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PICC置管不良事件發(fā)生率比較

2.3 兩組PICC導(dǎo)管留置時(shí)間比較

觀察組PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PICC導(dǎo)管留置時(shí)間比較（d）

3 討論

3.1 提高新生兒PICC導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量

重癥新生兒PICC導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量與早產(chǎn)兒導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生及置管安全性有密切的關(guān)系[5]。本研究對新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房留置PICC導(dǎo)管的早產(chǎn)兒實(shí)施前饋控制管理，結(jié)果顯示，觀察組中心導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量合格率高于對照組。分析可能原因如下：①對早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管進(jìn)行評估，改進(jìn)了現(xiàn)有的PICC導(dǎo)管維護(hù)流程，保證了PICC導(dǎo)管應(yīng)用的規(guī)范性[6]。②所有團(tuán)隊(duì)成員均接受前期培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及理論知識和專業(yè)技能，確保了PICC導(dǎo)管護(hù)理的專業(yè)水平[7]。在培訓(xùn)過程中，強(qiáng)化了護(hù)士的安全管理意識，能夠更準(zhǔn)確地識別PICC治療中存在的風(fēng)險(xiǎn)，并且對護(hù)理措施進(jìn)行自查自糾[8]。③小組長帶領(lǐng)小組成員每周就PICC導(dǎo)管應(yīng)用情況進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理操作中存在的不足，每周組織1次小組討論會，將問題總結(jié)出來，討論改進(jìn)對策[9]。

3.2 降低新生兒PICC導(dǎo)管置管不良事件

為保證PICC置管安全性，對治療過程進(jìn)行安全控制是非常必要的，但常規(guī)的安全控制模式為同期控制和反饋控制，具有一定的滯后性[10-11]。前饋控制屬于事前控制，相較于傳統(tǒng)控制方式，具有主動(dòng)性，效果更加積極[12]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組不良事件總發(fā)生率低于對照組，提高了新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房PICC置管早產(chǎn)兒的治療安全性。分析可能原因，在前饋控制模式下，采取多學(xué)科共同合作，穿刺前對早產(chǎn)兒進(jìn)行系統(tǒng)化的置管前評估，通過判斷血管狀態(tài)，分析是否存在發(fā)生不良事件的高危因素，對這些因素開展預(yù)見性護(hù)理，從而控制不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。完成穿刺之后，對PICC置管的早產(chǎn)兒進(jìn)行常規(guī)胸片定位檢查，判斷導(dǎo)管尖端位置，確保其在正常區(qū)域，才可使用。期間，小組成員定期評估，并根據(jù)評估結(jié)果定期胸片定位，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性導(dǎo)管尖端異位時(shí)，小組成員組織討論，確定可以調(diào)整導(dǎo)管尖端位置后繼續(xù)使用，在確保安全的情況下，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，由放射科技師配合護(hù)士調(diào)整到正確的位置，能有效避免因?qū)Ч芗舛水愇粠淼膶?dǎo)管相關(guān)感染、血栓、心律失常，甚至心跳驟停等不良事件的發(fā)生[14]。常規(guī)PICC導(dǎo)管維護(hù)中，責(zé)任護(hù)士沒有經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)知識培訓(xùn)，對PICC置管前后可能出現(xiàn)的相關(guān)問題缺乏預(yù)見性[15]。前饋控制管理中，醫(yī)護(hù)人員共同評估早產(chǎn)兒情況，可以相互彌補(bǔ)理論和技能上的不足，保證了評估結(jié)果的全面性，根據(jù)評估結(jié)果，合理有效地預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[16]。為了保證管理效果，前饋控制管理培訓(xùn)，確保了小組之間的有效合作與配合，保證了前饋控制的質(zhì)量。

3.3 提高重癥新生兒PICC導(dǎo)管留置時(shí)間

本研究對新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房留置PICC導(dǎo)管早產(chǎn)兒實(shí)施前饋控制管理，結(jié)果顯示，觀察組PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長于對照組，分析可能由于，前饋控制管理可提高醫(yī)護(hù)間的合作及風(fēng)險(xiǎn)管理意識，充分發(fā)揮了團(tuán)隊(duì)成員優(yōu)勢，遇到問題時(shí)，共同分析、解決，從而保障了PICC置管的安全性與留置時(shí)間[17-18]。

總之，前饋控制管理應(yīng)用在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房PICC導(dǎo)管維護(hù)管理中，可充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)雙方專業(yè)優(yōu)勢，從早產(chǎn)兒醫(yī)療安全角度出發(fā)，將被動(dòng)的PICC導(dǎo)管維護(hù)行為轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的導(dǎo)管維護(hù)管理，提高了重癥新生兒PICC導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率，保障了置管的安全性與留置時(shí)間。本研究納入病例數(shù)較少，且研究對象源于同一所醫(yī)院，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定局限性，日后需擴(kuò)大抽樣范圍且行隨機(jī)對照試驗(yàn)，使研究更具科學(xué)性。