結(jié)直腸內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素分析

王穎 梁蒙蒙 劉麗娜

結(jié)直腸息肉是一種息肉狀病變，可由直腸黏膜突出到腸腔中，是一種非黏膜下腫瘤隆起，部分息肉可能會惡化為結(jié)直腸癌，也稱之為癌前病變。結(jié)直腸癌是世界三大腫瘤之一，病死率為8%[1]。傳統(tǒng)外科手術(shù)對患者創(chuàng)傷性大，加大患者痛苦也會增加其治療負擔與風險。在內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展下，內(nèi)鏡治療結(jié)直腸癌已成為當下首選治療方式，但內(nèi)鏡治療也會造成其他的并發(fā)癥，如術(shù)后出血、電凝綜合征以及穿孔等，最為多見的是術(shù)后出血，可分為即刻術(shù)中出血和遲發(fā)術(shù)中出血，有研究報道[2]指出，遲發(fā)性出血發(fā)生率為0.2%～6.1%。遲發(fā)性出血除了住院期間也會在院外發(fā)生，出現(xiàn)癥狀時僅能通過判斷是否出現(xiàn)便血、黑便來評估病情變化，對后續(xù)治療影響極大[3]。為此，對遲發(fā)性出血的危險因素進行探討，分析內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）術(shù)后護理對策具有積極意義。本研究通過深入探討結(jié)直腸ESD術(shù)后危險因素，為相關(guān)護理對策的制訂提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2019年7月—2021年4月收治的90例結(jié)直腸ESD患者為本次調(diào)查的研究對象，納入條件：①直徑≤30 mm，伴有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；②符合日本《大腸ESD標準》[4]；③進行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療；④EMR術(shù)后復發(fā)或再次行EMR困難的黏膜病變；⑤資料完整，取得知情同意。排除條件：①高齡或有手術(shù)禁忌證、疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌；②合并其他家族性結(jié)直腸息肉疾??；③其他癥狀誘發(fā)出血者；④不同意或者中斷研究者。根據(jù)術(shù)后便血時間是否≥6 h分為遲發(fā)性出血組（n=44）與無遲發(fā)性出血組（n=46）。

1.2 ESD手術(shù)以及術(shù)后治療

所有患者全部進行腸道常規(guī)準備，在行ESD術(shù)前可使用咪達唑侖（批準文號 國藥準字H10980026，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）與復合瑞芬太尼（國藥準字H20030199，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）進行輸注，清醒無痛麻醉。ESD由本院消化內(nèi)鏡副主任醫(yī)師或以上職稱者實施，術(shù)中選擇特殊穿刺針、一次性活檢鉗、DUAL刀、止血微球、APC、圈套器、IT刀、鈦夾、五爪鉗等儀器，在ESD手術(shù)過程中可使用針形切開刀在病灶邊緣5 mm處進行電凝標記（功率40 W）,使用4 mg亞甲藍、0.5 mg腎上腺素以及100 ml生理鹽水混合后注射于病灶邊緣外側(cè)，每次可注射2 ml，重復到每次注射病灶抬起，并開始在內(nèi)鏡下進行剝離，手術(shù)過程中可使用去甲腎上腺素混合的冰生理鹽水清洗切口，充分暴露術(shù)中視野后進行預防性止血，積極處理好創(chuàng)面出血，電凝止血后使用針形切開刀、金屬止血夾、熱活檢鉗夾閉血管，若局部剝離深或者肌層有裂隙可使用金屬夾將縫隙閉合。ESD術(shù)后可囑咐患者禁食禁水，適當補液止血，動態(tài)性地觀察病情變化，視情況開放飲食與飲水。ESD手術(shù)時間是從黏膜下層注射藥物開始直到所有樣本完成切除的時間段。

1.3 調(diào)查方法及內(nèi)容

由2名工作時間＞5年的臨床醫(yī)師以雙盲法錄入數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)真實可靠。本研究通過日本奧林巴斯株式會社生產(chǎn)的全自動生化分析儀分析并通過表格記錄白細胞（WBC）、紅細胞（RBC）、血紅蛋白（HB）、紅細胞比容（HCT）、血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比值（INR）。調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡、麻醉方式、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、抗凝藥物、術(shù)中出血、息肉數(shù)量、息肉部位、息肉大小、息肉病理等。

1.4 評價標準

（1）息肉大?。嚎煞譃橹睆剑?0 mm、直徑≥10 mm的兩種息肉，息肉直徑測量是在切除后或者活檢鉗張開后5 mm估測，其中多發(fā)性息肉記錄息肉直徑最大值。

（2）息肉部位：以橫結(jié)腸為直徑其中橫結(jié)腸脾曲者為左半結(jié)腸組，盲部到橫結(jié)腸者為右半結(jié)腸組，多發(fā)性息肉覆蓋左、右結(jié)腸是全結(jié)腸組。

（3）息肉病理：經(jīng)CT對息肉進行影像學診斷，息肉病理可分為腺瘤性+鋸齒狀或其他。

（4）出血標準：手術(shù)中若出現(xiàn)1 min以上需要內(nèi)鏡下處理的出血為即刻性出血；遲發(fā)性出血是此類手術(shù)患者出現(xiàn)嚴重的便血，時間≥6 h，可使用結(jié)腸鏡來確認出血點。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析遲發(fā)性出血相關(guān)的影響因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)直腸ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的單因素分析

單因素分析顯示，高血壓病、術(shù)中出血、息肉大小、年齡、PLT為影響結(jié)直腸ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的相關(guān)因素（P＜0.05），見表1。

表1 結(jié)直腸ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的單因素分析

續(xù)表

2.2 結(jié)直腸ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的多因素Logistic回歸分析

將是否發(fā)生遲發(fā)性出血設為因變量，將高血壓病、術(shù)中出血、息肉大小、年齡、PLT設為自變量（賦值表見表2），進行多因素Logistic回歸方程分析，結(jié)果顯示，高血壓病、術(shù)中出血、息肉大小是ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的影響因素(P＜0.05)，見表3。

表2 變量賦值表

表3 結(jié)直腸ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 高血壓病對結(jié)直腸ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響及護理對策

結(jié)腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)是治療結(jié)直腸息肉的常用手段之一，在臨床應用受到廣泛認可，其中遲發(fā)性出血是結(jié)腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)主要并發(fā)癥之一。流行病學指出結(jié)直腸息肉切除后患者發(fā)生遲發(fā)性出血的概率為0.2%～6.1%[5-6]。本次研究結(jié)果顯示高血壓病是結(jié)直腸ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素之一，與祁小龍等[7]研究結(jié)果一致。這是由于高血壓病患者血管大多有內(nèi)皮功能障礙，且由于動脈粥樣硬化的影響，患者血流動力學不穩(wěn)定，血壓波動大，極易造成血管破裂出血[8]。因此，在護理過程中需要詢問患者是否患有高血壓病史，適當服用降壓藥物或者采取其他降壓措施，在整個護理過程中監(jiān)測血壓變化，并預備各項止血措施，患者術(shù)后轉(zhuǎn)運回病房，指導患者臥床休息2～3 d，持續(xù)性觀察是否有便血現(xiàn)象發(fā)生或者其他不良癥狀。

3.2 術(shù)中出血對結(jié)直腸ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響及護理對策

國內(nèi)外報道術(shù)中出血是造成息肉切除術(shù)后出血風險因素之一[9]。而血小板是骨髓造血組織中的巨核細胞，能夠相互吸引聚合成血栓，進而啟動凝血因子以此達到止血的效果[10]。術(shù)中出血可由鈦夾止血，但當前術(shù)中使用鈦夾預防術(shù)后遲發(fā)性出血仍具有一些爭議[11]。分析可知這可能因為ESD術(shù)后遲發(fā)性出血患者息肉的血供組織相對較為豐富，更易出血。在本次研究中術(shù)中出血是結(jié)直腸ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的主要影響因素，且在多因素Logistic回歸分析下可知術(shù)中出血是結(jié)直腸ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的獨立危險因素，左半結(jié)腸發(fā)生術(shù)中出血的概率更高，與周樂其等[12]研究結(jié)果一致。針對危險因素，我院采取的主要護理措施：使用冰生理鹽水（含有去甲腎上腺素）對患者創(chuàng)面進行沖洗。在護理中主要以預防為主，具體如下：術(shù)前禁食禁飲8 h以上，使用復方聚乙二醇電解質(zhì)散（生產(chǎn)企業(yè)：江西恒康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20020031），用法用量：首次服用600～1000 ml，以后每隔10～15 min服用1次，每次250 ml，直至排出清水樣便，液體飲用后30 min口服二甲硅油10 ml。

3.3 息肉大小對結(jié)直腸ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響及護理對策

研究報道[10,13]，息肉大小是造成術(shù)后出血的危險因素之一。且息肉直徑越大術(shù)后出血風險性越大，當息肉直徑≥10 mm后出血風險增加，與徐佳昕等[14]研究結(jié)果一致。分析原因可能是息肉直徑的增大，血供越加豐富，因此切除手術(shù)過程中血管損傷更大，創(chuàng)傷面積也擴大，多因素Logistic回歸分析證實腸道息肉是結(jié)直腸ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的獨立影響因素之一。其主要護理措施：根據(jù)術(shù)中創(chuàng)面大小，術(shù)后禁食禁飲24～72 h，如無腹痛、出血等可遵醫(yī)囑進溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、面湯，少食多餐，如進食后有腹痛腹脹等不適，應暫停進食；從流質(zhì)飲食逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，半流質(zhì)飲食3 d，待病情穩(wěn)定后患者可進食富含營養(yǎng)、易消化的軟食（時間為2周），逐步過渡到普食。術(shù)后如出現(xiàn)嘔血、黑便、腹脹、腹痛等不適應立即告知醫(yī)護人員。出院指導：①囑咐患者ESD術(shù)后注意休息，術(shù)后恢復期間1個月內(nèi)免提重物、爬樓梯及其他劇烈運動，預防術(shù)后出血及穿孔。②1個月內(nèi)以清淡易消化飲食為主，避免粗糙、辛辣刺激性食物，禁煙酒。③遵醫(yī)囑用藥，按時復診，凡出現(xiàn)與飲食無關(guān)的黑便、持續(xù)性腹痛、嘔血等癥狀立即就診。

綜上所述，結(jié)直腸ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的影響因素較多，為了針對性制訂結(jié)直腸ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血護理對策，應提高臨床研究力度，在本次研究發(fā)現(xiàn)高血壓病、術(shù)中出血以及息肉大小均為影響ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的因素，針對其制訂科學、合理、有效的方案能夠改善預后，促進疾病轉(zhuǎn)歸。但因受限于季節(jié)、人群及地理分布等，本研究數(shù)據(jù)存在一定的偏倚，同時本研究并未對遲發(fā)性出血進行多中心、大樣本的深入研究，缺乏前瞻性支持，期望在日后尋找遲發(fā)性出血的護理模式，并做出前瞻性研究內(nèi)容補充相應研究成果。