Roy適應(yīng)模式聯(lián)合低磷飲食干預(yù)對(duì)血液透析患者的影響

朱琳 牛影

血液透析（hemodialysis，HD）是終末期腎臟疾病患者最常見的替代治療方法，該方法主要是通過物質(zhì)交換清除患者體內(nèi)無法自主排出的代謝廢物，維持機(jī)體電解質(zhì)和酸堿平衡，從而維持患者生命，延長患者生存期限。然而在長時(shí)間血液透析的治療過程中，不僅會(huì)給患者帶來身體上的痛苦，高額的透析費(fèi)用也會(huì)給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理痛苦，患者不良的身心狀態(tài)又會(huì)影響其治療進(jìn)程和生存質(zhì)量，最終影響患者預(yù)后[1]。Roy適應(yīng)模式是美國護(hù)理理論學(xué)家羅伊提出的一種認(rèn)知行為理論，該模式的核心架構(gòu)是“人是一個(gè)整體性適應(yīng)系統(tǒng)”，是具有生理、心理和社會(huì)等多重屬性的有機(jī)整體，同時(shí)也是一個(gè)開放性、隨環(huán)境動(dòng)態(tài)改變和互動(dòng)適應(yīng)的系統(tǒng)，因此對(duì)個(gè)體行為的改變應(yīng)該從整體觀出發(fā)，重點(diǎn)探討個(gè)體作為一個(gè)適應(yīng)系統(tǒng)在面對(duì)所處環(huán)境中的各種刺激時(shí)的適應(yīng)層面和適應(yīng)過程，通過對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)在心理調(diào)節(jié)和外在生理調(diào)節(jié)來應(yīng)對(duì)各種刺激，最終促進(jìn)有效適應(yīng)[2]。該模式自提出以來，在國內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域逐漸得到廣泛應(yīng)用，由最初的護(hù)理教育領(lǐng)域已經(jīng)拓展到臨床護(hù)理領(lǐng)域，多項(xiàng)研究證實(shí)，以該理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)對(duì)改善患者心理狀態(tài)、疾病應(yīng)對(duì)和生活質(zhì)量都具有顯著的效果[3]。然而該模式對(duì)血液透析患者的具體影響還尚未出現(xiàn)確切報(bào)道。低磷飲食是一種健康飲食方式，目前臨床研究證實(shí)[4]，該飲食模式在腎病的治療和延緩中具有重要的輔助作用。基于此，本次研究采用Roy適應(yīng)模式聯(lián)合低磷飲食對(duì)血液透析患者進(jìn)行干預(yù)，旨在探究其具體應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2020年4月—2021年4月收治的100例血液透析患者為研究對(duì)象，按照組間基本資料具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。為避免研究沾染效應(yīng)，將兩組患者安排在不同病區(qū)或病房。本次研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，遵循醫(yī)學(xué)倫理原則（知情原則和保密原則），且經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入選患者和家屬均簽署研究知情同意書。兩組患者性別、年齡、文化水平、原發(fā)疾病、疾病病程、透析時(shí)間等基本資料經(jīng)比較組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入與排除條件

1.2.1 納入條件 ①入選患者均符合血液透析適應(yīng)證，在我院進(jìn)行規(guī)律透析；②年齡在18～75周歲，預(yù)計(jì)生存期限＞6個(gè)月；③血液透析時(shí)間＞3個(gè)月；④患者意識(shí)清楚，語言表達(dá)能力正常，具有一定認(rèn)知能力，能夠配合研究和完成問卷調(diào)查；⑤臨床資料完整。

1.2.2 排除條件 ①除原發(fā)病外合并其他嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，如其他重要臟器功能不全、全身感染、惡性腫瘤等；②合并嚴(yán)重精神障礙、心理障礙、認(rèn)知障礙、語言障礙和視聽障礙等無法配合治療和護(hù)理干預(yù)者；③研究期內(nèi)終止血液透析者；④依從性極差，中途出院退出研究者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 在透析期間進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①透析前對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)評(píng)估，檢查患者管路是否通暢，向患者介紹透析的目的、大致流程以及透析過程中的相關(guān)注意事項(xiàng)，以取得患者配合；②透析過程中加強(qiáng)巡視，積極詢問患者感受，注意觀察患者有無不適癥狀；③透析過程中對(duì)患者進(jìn)行心理安撫，消除患者緊張心理；④血液透析期間對(duì)患者進(jìn)行健康教育，講解透析常見的各種并發(fā)癥，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制血糖、血壓，做好飲食調(diào)整，日?；顒?dòng)注意保護(hù)透析瘺。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施Roy適應(yīng)模式聯(lián)合低磷飲食干預(yù)，Roy適應(yīng)模式共有6個(gè)步驟，具體方案如下。

1.3.2 .1 一級(jí)評(píng)估 依據(jù)Roy適應(yīng)模式原理，通過查看患者病歷資料，與其訪談，評(píng)估生理功能、自我概念、角色功能和相互依賴4個(gè)方面的適應(yīng)相關(guān)行為狀況。生理功能通過查看病歷，了解患者目前呼吸功能、神經(jīng)功能、機(jī)體代謝狀況、內(nèi)分泌功能、營養(yǎng)狀況等；自我概念通過與患者訪談了解其是否存在自卑、自責(zé)、悲觀等消極心理狀態(tài)；角色功能通過與患者和家屬訪談了解患者在家庭、社會(huì)和工作單位中的角色功能狀況，患者是否存在角色沖突；相互依賴通過與患者和家屬訪談了解患者與其身邊重要關(guān)系的人的互動(dòng)狀態(tài)，了解患者是否因?yàn)樽≡号c家屬存在分離性孤獨(dú)和焦慮的情感狀態(tài)。

1.3.2 .2 二級(jí)評(píng)估 通過與患者和家屬進(jìn)行談話，分析可能影響患者疾病行為的內(nèi)部和外部刺激因素。

1.3.2 .3 診斷 通過一級(jí)評(píng)估和二級(jí)評(píng)估，列出患者相關(guān)的無效反應(yīng)和可能的原因，并根據(jù)對(duì)患者生命安全威脅嚴(yán)重程度進(jìn)行先后排列，針對(duì)威脅最大的無效反應(yīng)優(yōu)先排列診斷。診斷如下：生理功能方面診斷為營養(yǎng)失調(diào)，自我概念方面診斷為消極心理，角色功能方面診斷為角色沖突，相互依賴方面診斷為孤獨(dú)抑郁。

1.3.2 .4 制訂目標(biāo) 根據(jù)患者在一級(jí)評(píng)估中4個(gè)方面的適應(yīng)相關(guān)行為狀況制訂相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)和具體干預(yù)措施，促進(jìn)患者向有效適應(yīng)性轉(zhuǎn)變。1.3.2.5實(shí)施干預(yù) 具體干預(yù)措施見表2。

表2 血液透析患者的Roy適應(yīng)模式護(hù)理干預(yù)

1.3.2 .6 效果評(píng)價(jià) 每周進(jìn)行1次效果評(píng)價(jià)，評(píng)估護(hù)理干預(yù)措施內(nèi)容是否有效、是否達(dá)到和逐步接近預(yù)期目標(biāo)，針對(duì)無效措施進(jìn)行調(diào)整改進(jìn)。

1.3.2 .7 低磷飲食 ①通過與患者和家屬訪談?wù){(diào)查患者飲食情況和喜好，估算患者目前飲食中磷元素?cái)z入量；②結(jié)合患者飲食特征，飲食喜好和目前磷攝入量與患者共同商討為患者制訂低磷飲食計(jì)劃，保證每日磷元素?cái)z入量在700 mg左右；③指導(dǎo)患者通過食物營養(yǎng)計(jì)算器軟件估算飲食中磷元素含量，按照水果、蔬菜、肉類、干貨、調(diào)味品等分類為患者羅列出日常中常見的低磷食物，低磷蔬菜包括卷心菜、白花菜、冬瓜、黑木耳、黃蘿卜、海帶、生菜、四季豆等，低磷水果包括蘋果、梨、李子杏、菠蘿、草莓、番木瓜、烏梅、黃桃、芒果等。高磷食物包括奶制品、豆制品、堅(jiān)果類食品（花生、杏仁、核桃等）、酸奶、布丁、動(dòng)物內(nèi)臟、葡萄干、冰激凌、巧克力等；④結(jié)合營養(yǎng)師的建議和指導(dǎo)，護(hù)士按照患者年齡、理想體質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度、營養(yǎng)狀況為其制訂每日熱量攝入方案，每日總熱量138～146 kJ/kg，蛋白質(zhì)1.2～1.4 g/kg，糖類5～6 g/kg，植物脂肪1.3～1.8 kJ/kg，鹽＜6 g（水腫患者＜2 g）；⑤為保證患者低磷飲食依從性，護(hù)士在干預(yù)前通過座談會(huì)向患者和家屬講解低磷飲食在治療腎病和預(yù)防腎衰竭惡化中的重要意義，指導(dǎo)患者和家屬每日向護(hù)士報(bào)告飲食，護(hù)士查看飲食內(nèi)容符合低磷飲食標(biāo)準(zhǔn)后方可按照計(jì)劃進(jìn)食。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)：于干預(yù)前和干預(yù)4周后選用Zung等編制的焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[5]和 抑 郁 自 評(píng) 量 表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[6]評(píng)估患者心理狀態(tài)。SAS量表和SDS量表均各含有20個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分（1～4分），SAS評(píng)分＞50分表明存在焦慮情緒，SDS評(píng)分＞53分表示存在抑郁情緒，評(píng)分越高提示患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

（2）疾病管理能力：于干預(yù)前和干預(yù)4周后選用國內(nèi)學(xué)者李慧等[7]引進(jìn)修訂的血液透析患者自我管理量表對(duì)患者疾病管理能力進(jìn)行評(píng)估，該量表包括伙伴關(guān)系（4個(gè)條目）、執(zhí)行自我護(hù)理（7個(gè)條目）、問題解決（5個(gè)條目）、情緒處理（4個(gè)條目）4個(gè)維度，共20個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分（1～4分），評(píng)分越高，提示患者疾病管理能力越好。

（3）營養(yǎng)狀況：于干預(yù)前和干預(yù)4周后通過抽取空腹靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)患者進(jìn)行血磷測定，同時(shí)檢測血清蛋白和前白蛋白的含量。通過身高體質(zhì)量計(jì)算患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，觀察組患者焦慮、抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組患者疾病管理能力評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者疾病管理能力各維度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，觀察組患者疾病管理能力各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者疾病管理能力評(píng)分比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者血磷水平、血清蛋白水平、前白蛋白水平和BMI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)4周后，觀察組患者血清蛋白水平、前白蛋白水平和BMI指數(shù)均高于對(duì)照組，血磷水平低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式（生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式）的不斷轉(zhuǎn)變，疾病的治療已經(jīng)不僅局限于臨床癥狀的緩解和生存期限的延長，更重視讓患者生理、心理、社會(huì)功能、生活質(zhì)量的全面改善和恢復(fù)。血液透析患者通常是已經(jīng)處于終末期腎病的患者，在對(duì)患者實(shí)施血液透析來維持生命的同時(shí)，通過有效的護(hù)理模式來改善患者整體身心狀態(tài)、促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。

劉靜等[8]對(duì)309例血液透析患者心理狀況調(diào)查顯示，患者焦慮狀態(tài)患病率為96.77%，抑郁狀態(tài)患病率為39.48%，可見心理問題在血液透析患者中普遍存在，因此臨床中應(yīng)對(duì)血液透析患者的心理狀態(tài)加以重視。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者焦慮、抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組，這一結(jié)果表明對(duì)血液透析患者實(shí)施Roy適應(yīng)模式聯(lián)合低磷飲食干預(yù)，可有效減輕患者的不良情緒，改善患者心理狀態(tài)，這一結(jié)果與范慧慧等[9]研究結(jié)果一致。血液透析患者本身病情危重，患者處于較強(qiáng)的身心應(yīng)激狀態(tài)中，容易產(chǎn)生心理問題，再加上長期的住院透析治療對(duì)患者的工作生活有一定影響，同時(shí)陌生的透析環(huán)境也會(huì)給患者帶來恐懼和緊張感，住院期間對(duì)家庭難以照顧也會(huì)引發(fā)患者不安情緒，而針對(duì)這些不適應(yīng)反應(yīng)和刺激，本次研究通過Roy適應(yīng)模式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，通過加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù)，提高患者生理舒適度，幫助患者維護(hù)社會(huì)關(guān)系和家庭關(guān)系，引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變角色，聯(lián)系病友互相鼓勵(lì)等措施來幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病和應(yīng)對(duì)疾病，從而促進(jìn)患者負(fù)面情緒的緩解，提高患者對(duì)消極情緒的適應(yīng)性。

對(duì)于慢性疾病患者而言，疾病管理能力對(duì)患者病情的有效控制和臨床預(yù)后的改善具有至關(guān)重要的意義。巴珍妮等[10]對(duì)326例血液透析患者的相關(guān)調(diào)查中顯示，一半以上的患者疾病自我管理能力屬于低下水平，其中與患者長時(shí)期透析、情緒管理、年齡、文化程度等因素有很大關(guān)系。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者疾病管理各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，這一結(jié)果表明對(duì)血液透析患者實(shí)施Roy適應(yīng)模式聯(lián)合低磷飲食干預(yù)，可有效提升患者的疾病管理能力，這一結(jié)果與葉利軍等[11]研究結(jié)果一致。臨床中傳統(tǒng)的護(hù)理模式往往是將基本情況向患者簡單說明，患者被動(dòng)接受的過程導(dǎo)致其無法全面了解疾病和正視疾病，患者對(duì)疾病的認(rèn)知缺乏系統(tǒng)性和完整性，因此護(hù)理效果并不理想。本次研究在Roy適應(yīng)模式的指導(dǎo)下，通過對(duì)患者的健康相關(guān)資料進(jìn)行全面調(diào)查和收集，然后做出最關(guān)鍵的護(hù)理診斷，從而制訂出有效的護(hù)理干預(yù)措施來為患者提供有效的、目標(biāo)性的護(hù)理干預(yù)，最終促進(jìn)患者健康。與常規(guī)護(hù)理相比，Roy適應(yīng)模式的護(hù)理干預(yù)優(yōu)勢在于將患者的護(hù)理程序分為6步，通過一級(jí)評(píng)估和二級(jí)評(píng)估判斷患者的適應(yīng)性反應(yīng)，了解患者在生理功能、自我概述、角色功能和相互依賴4個(gè)適應(yīng)方面存在的相關(guān)適應(yīng)和不適應(yīng)行為，并對(duì)其每一方面的內(nèi)在刺激和外在刺激進(jìn)行調(diào)查，明確各種無效反應(yīng)的具體原因，以此作出的護(hù)理診斷和護(hù)理措施更能夠符合患者實(shí)際，滿足患者切實(shí)需求，最終提高患者各方面的適應(yīng)能力。在該模式的干預(yù)過程中，護(hù)士一方面幫助患者認(rèn)識(shí)疾??；另一方面通過為患者提供多種支持幫助患者形成良好的疾病信念，最終促進(jìn)患者健康行為的培養(yǎng)和維持，因此患者的疾病管理能力會(huì)得以提升[12]。

腎臟是調(diào)節(jié)磷鹽濃度和排泄磷鹽的主要臟器，血液透析患者往往會(huì)因?yàn)槟I功能異常導(dǎo)致體內(nèi)磷鹽的蓄積，血磷濃度增高進(jìn)而誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)，還會(huì)引發(fā)平滑肌細(xì)胞病變，最終誘發(fā)腎性骨病導(dǎo)致患者死亡，因此對(duì)透析患者飲食中磷元素含量的控制十分重要[13]。劉玲玲等[14]對(duì)血液透析患者低磷飲食現(xiàn)狀調(diào)查顯示，患者的低磷飲食依從性不容樂觀，僅有35%的患者能長期堅(jiān)持低磷飲食，患者對(duì)低磷飲食的健康信念也明顯不足。而本次研究通過對(duì)患者進(jìn)行低磷飲食干預(yù)，觀察組患者各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，這一結(jié)果表明該飲食模式可顯著改善血液透析患者的營養(yǎng)狀況，與龍友愛等[15]研究結(jié)果一致。本次研究在對(duì)患者的飲食干預(yù)中，首先調(diào)查了患者目前磷元素的攝入量，然后根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和營養(yǎng)狀況為其制定了詳細(xì)的飲食計(jì)劃，同時(shí)為患者羅列出各項(xiàng)低磷食物和高磷食物，引導(dǎo)患者在日常飲食中合理選擇和規(guī)避，此外，為提高患者低磷飲食的依從性，本次研究在對(duì)患者進(jìn)行低磷飲食干預(yù)前，首先通過座談會(huì)向患者強(qiáng)調(diào)了低磷飲食在疾病治療和預(yù)后改善中的重要意義，然后通過護(hù)理人員的飲食監(jiān)督管理來強(qiáng)化患者低磷飲食的信念和執(zhí)行力，從而降低患者的血磷水平，促進(jìn)患者的營養(yǎng)均衡，改善患者的營養(yǎng)不良狀況。朱艷麗[16]研究指出，加強(qiáng)對(duì)血液透析患者的飲食管理，為患者制訂科學(xué)、個(gè)體化的飲食方案，同時(shí)投入專人對(duì)患者的每日飲食進(jìn)行監(jiān)測管理，對(duì)改變患者固有不良飲食習(xí)慣、促進(jìn)患者健康飲食行為形成具有重要意義。

綜上所述，對(duì)血液透析患者實(shí)施Roy適應(yīng)模式聯(lián)合低磷飲食干預(yù)，可有效減輕患者不良情緒，改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者疾病管理能力，但是，本次研究仍然存在一定的局限性，這主要表現(xiàn)在：首先，本次研究的樣本量為100例，這個(gè)樣本量對(duì)于本次研究來說具有一定的限制性，有待之后的研究進(jìn)一步擴(kuò)充樣本進(jìn)行更全面的數(shù)據(jù)驗(yàn)證；其次，本次研究所選病例均來自南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城第一醫(yī)院，因此樣本收治的場域有限，分布比較單一，有待今后的研究在更廣闊的場域、更復(fù)雜的樣本中進(jìn)行更全面的驗(yàn)證。