首烏制劑相關(guān)肝損傷伴或不伴自身抗體陽(yáng)性患者臨床特征比較

蔡 靜， 周桂琴， 劉亞興， 李 斌， 王曉靜， 馮 穎， 王憲波

1 北京中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院， 北京 100700；2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合中心， 北京 100015

由各種中藥、天然藥物及其相關(guān)制劑誘發(fā)的肝損傷稱為中草藥相關(guān)藥物性肝損傷[1]。盡管關(guān)于中草藥的使用已經(jīng)有相當(dāng)嚴(yán)格的管控，但在國(guó)內(nèi)外仍然不斷有因中草藥造成肝損傷的報(bào)道，其中以首烏及其制劑為代表的肝損傷備受關(guān)注。首烏為蓼科植物何首烏的塊根，含有蒽醌類化合物，具有養(yǎng)血滋陰、祛風(fēng)解毒等功效，在現(xiàn)代藥理學(xué)中還具有降脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用[2]。近年來(lái)有研究[3]證明藥物性肝損傷(DILI)預(yù)后與自身抗體有關(guān)，不同類型的DILI會(huì)導(dǎo)致自身免疫性抗體出現(xiàn)差異[4]，提示自身抗體檢測(cè)對(duì)DILI診斷具有一定的臨床價(jià)值。本文就首烏制劑致肝損傷病例進(jìn)行分析，重點(diǎn)探討自身抗體陽(yáng)性對(duì)首烏制劑致肝損傷造成的臨床影響，以期為臨床診療提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年8月—2021年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院就診的首烏制劑相關(guān)肝損傷患者，根據(jù)是否檢測(cè)到自身抗體分為自身抗體陰性組(H0組)和自身抗體陽(yáng)性組(H1組)，詳細(xì)記錄患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、服藥情況、肝功能指標(biāo)、自身抗體檢測(cè)結(jié)果以及隨訪至半年患者肝功能恢復(fù)情況等臨床資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《藥物性肝損傷診治指南》[5]及《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》[1]，應(yīng)用Roussel-Uclaf因果關(guān)系評(píng)估法(RUCAM)判斷藥物與肝損傷之間的因果關(guān)系。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)按照RUCAM診斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分≥6分；(2)發(fā)生肝損傷前有明確的首烏及其相關(guān)制劑使用史；(3)服用首烏制劑時(shí)間<3個(gè)月；(4)國(guó)際自身免疫性肝炎小組制定的自身免疫性肝炎描述性診斷積分<10分。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)排除病毒性肝炎、HIV、EBV、CMV、酒精性肝病及心源性因素等所致的肝損傷；(2)原有肝硬化、肝癌等肝臟基礎(chǔ)疾病及合并其他嚴(yán)重器官功能障礙者；(3)用藥前已有肝損傷或肝損傷情況不明者；(4)RUCAM評(píng)分<6分，肝損傷與用藥因果關(guān)系不明確者；(5)IAIHG評(píng)分≥10分，不能排除DILI伴自身免疫性肝病的患者；(6)中藥及西藥多種藥物合用者；(7)合并高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病基礎(chǔ)疾病者；(8)臨床資料嚴(yán)重不完整者。

1.4 首烏制劑范圍 根據(jù)Hepatox網(wǎng)站與文獻(xiàn)報(bào)道情況篩選單純以何首烏及其制劑為主要肝損傷作用的草藥、中成藥和保健品。本研究納入病例中成藥包括坤寶丸、潤(rùn)燥止癢膠囊、生血寶顆粒、養(yǎng)血生發(fā)膠囊、復(fù)方蓯蓉益智膠囊、精烏膠囊、殼脂膠囊、心元膠囊。因單味何首烏具體劑量和藥品廠家批號(hào)未詳細(xì)記載，故本研究未就此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 DILI臨床分型 根據(jù)《藥物性肝損傷診治指南》[5]制定的標(biāo)準(zhǔn)，分為肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型和肝臟生化學(xué)檢查異常。(1)肝細(xì)胞損傷型：ALT≥3倍正常值上限，且R≥5；(2)膽汁淤積型：ALP≥2倍正常值上限，且R≤2；(3)混合型：ALT≥3倍正常值上限，ALP≥2倍正常值上限，且2

1.6 嚴(yán)重程度分級(jí) 采用《中草藥相關(guān)肝損傷臨床診療指南》[1]制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將中草藥相關(guān)藥物性肝損傷分為1～5級(jí)：輕度、中度、重度、肝衰竭和致死5個(gè)級(jí)別。

1.7 傾向性評(píng)分匹配條件 匹配條件包括性別、年齡、過(guò)敏史、用藥時(shí)間、用藥劑型5項(xiàng)因素，卡鉗值為0.02，將自身抗體陽(yáng)性病例與自身抗體陰性病例按1∶1最近鄰匹配法進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配。

2 結(jié)果

2.1 傾向性評(píng)分匹配結(jié)果 本研究共納入首烏制劑致肝損傷伴自身抗體陰性病例(H0組)157例，自身抗體陽(yáng)性病例(H1組)207例，經(jīng)匹配后結(jié)果顯示：精確匹配25例，模糊匹配73例，共匹配成功98對(duì)。

2.2 基線資料比較 共計(jì)196例研究對(duì)象，平均年齡(44.95±12.91)歲；性別以女性為主，占比65.8%(129/196)；首烏制劑劑型和功效分別以湯劑及養(yǎng)血生發(fā)為主。匹配后H0組與H1組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組患者基線資料比較

2.3 自身抗體分布 本研究中H1組病例為自身抗體檢測(cè)結(jié)果顯示至少存在一種自身抗體為陽(yáng)性，其中抗核抗體(ANA)陽(yáng)性率占比最高，為49.0%，其次是抗SS-A抗體和抗Ro-52抗體(表2)。

2.4 兩組患者肝損傷類型及嚴(yán)重程度比較 兩組患者肝損傷分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肝損傷嚴(yán)重程度分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

2.5 肝損傷達(dá)峰值時(shí)生化指標(biāo)比較 兩組肝損傷達(dá)峰值時(shí)肝功能指標(biāo)比較，Alb、Glo、ALP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表4)。

表2 自身抗體分布結(jié)果

表3 兩組患者肝損傷類型及嚴(yán)重程度比較

2.6 ANA滴度與肝損傷分型及嚴(yán)重程度的關(guān)系 將48例ANA陽(yáng)性患者根據(jù)抗體滴度分為3個(gè)等級(jí)：ANA滴度<1∶100定義為低滴度，1∶100～1∶320定義為中滴度，≥1∶320定義為高滴度。進(jìn)一步分析自身抗體滴度與肝損傷分型和嚴(yán)重程度的關(guān)系。結(jié)果顯示，不同ANA滴度患者肝損傷分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而肝損傷嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

2.7 發(fā)病半年后患者預(yù)后情況

2.7.1 發(fā)病半年后肝功能比較 以ALT、AST、TBil、GGT及ALP水平均恢復(fù)正常視為肝功能恢復(fù)。結(jié)果顯示半年后H1組患者ALT、AST、ALP、Glo水平高于H0組，Alb水平和肝功能復(fù)常率低于H0組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；兩組住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表6)。在未恢復(fù)的26例患者中，有10例服用含有何首烏的中藥湯劑，7例服用潤(rùn)燥止癢膠囊，5例服用自行購(gòu)買的何首烏保健品，4例服用精烏膠囊。

2.7.2 不同ANA滴度對(duì)DILI患者預(yù)后的影響 進(jìn)一步分析ANA滴度與患者半年后肝功能恢復(fù)情況的關(guān)系，結(jié)果顯示48例ANA陽(yáng)性患者整體恢復(fù)較好，不同ANA滴度患者肝功能復(fù)常率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.621，P=0.009)(表7)。

表4 兩組患者肝損傷達(dá)峰值時(shí)生化指標(biāo)比較

表5 不同ANA滴度患者肝損傷分型及嚴(yán)重程度比較

表6 兩組患者半年后生化指標(biāo)比較

2.7.3 肝功能恢復(fù)的影響因素分析 以肝功能是否恢復(fù)為因變量(0=恢復(fù)，1=未恢復(fù))，將性別、年齡、肝功能指標(biāo)、用藥時(shí)間、住院時(shí)間、自身抗體等納入Cox回歸分析。結(jié)果顯示，ALP水平和自身抗體是肝功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)(表8)。Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果顯示，半年后自身抗體陽(yáng)性組患者肝功能未恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)較自身抗體陰性組更高(χ2=8.802，P=0.003)(圖1)。

表7 不同ANA滴度對(duì)患者預(yù)后的影響

圖1 自身抗體陽(yáng)性與陰性患者半年后肝功能未恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)比較

3 討論

DILI是指由各類化學(xué)藥物、傳統(tǒng)中藥、生物制劑、保健品等及其相關(guān)制劑和代謝產(chǎn)物所誘發(fā)的肝損傷[5]，在我國(guó)，傳統(tǒng)中藥為肝損傷的首要因素，中草藥致肝損傷不僅與藥物本身及藥物之間的相互作用有關(guān)，還與機(jī)體自身免疫狀態(tài)具有相關(guān)性。近年來(lái)對(duì)中草藥相關(guān)肝損傷的研究不僅僅局限于直接肝毒性，免疫、基因遺傳、代謝等特異質(zhì)肝損傷研究也越發(fā)深入。自身免疫性肝炎(AIH)與遺傳免疫相關(guān)，是一種以血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高、高免疫球蛋白血癥、血清自身抗體陽(yáng)性，肝組織學(xué)上存在中重度界面性肝炎等為特點(diǎn)的肝病[6]。臨床中AIH與DILI不易鑒別診斷，DILI同樣可由免疫介導(dǎo)，因肝細(xì)胞內(nèi)循環(huán)蛋白與藥物代謝產(chǎn)生相互作用，產(chǎn)生新抗原，進(jìn)而產(chǎn)生免疫反應(yīng)[7-9]。本研究以首烏制劑為例，探討存在自身抗體但不足以診斷AIH情況下，自身抗體的存在對(duì)于DILI的嚴(yán)重程度、肝損傷類型以及臨床預(yù)后是否存在影響。

本研究采用回顧性分析，為避免回顧性研究較多混雜因素對(duì)結(jié)果的干擾，提高研究結(jié)果的可靠性，筆者采用了傾向性評(píng)分匹配方法進(jìn)行分析。研究結(jié)果顯示，在肝損傷達(dá)峰值時(shí)生化指標(biāo)檢測(cè)自身抗體陽(yáng)性組患者GLO、ALP水平較自身抗體陰性組高，Alb水平較自身抗體陰性組低(P值均<0.05)；ALT、AST、TBil、凝血功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)等兩組比較無(wú)明顯差異(P值均>0.05)，自身抗體陽(yáng)性組和陰性組患者肝損傷分型分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但自身抗體陽(yáng)性組肝損傷嚴(yán)重程度較高，以3級(jí)占比較高，表明雖然自身抗體陽(yáng)性患者并不足以診斷為AIH，但自身抗體陽(yáng)性的存在有加重肝臟生化反應(yīng)的趨勢(shì)，病情相對(duì)偏重。

在臨床轉(zhuǎn)歸方面，自身抗體陽(yáng)性與否和住院天數(shù)無(wú)明顯相關(guān)性，這可能與住院天數(shù)存在其他混雜因素相關(guān)，如患者個(gè)人意愿而非疾病本身造成住院時(shí)間縮短或延長(zhǎng)。但兩組患者半年后肝功能指標(biāo)以及肝功能是否恢復(fù)方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值<0.05)，伴自身抗體陽(yáng)性患者肝損傷半年內(nèi)恢復(fù)率較低，這與既往研究[10-11]報(bào)道一致。本研究Cox回歸分析結(jié)果顯示，自身抗體是患者預(yù)后的影響因素，提示伴自身抗體陽(yáng)性的首烏制劑相關(guān)肝損傷有慢性化趨勢(shì)。有研究[12]表明，伴自身免疫現(xiàn)象的DILI嚴(yán)重者可發(fā)展為藥物誘導(dǎo)的AIH。伴自身抗體陽(yáng)性的首烏制劑相關(guān)肝損傷可能重疊免疫相關(guān)肝損害，從而導(dǎo)致肝臟生化反應(yīng)加重。此外，何首烏致肝損傷類型為特異質(zhì)型，在免疫過(guò)度活化狀態(tài)下，何首烏中的二苯乙烯苷等成分誘導(dǎo)肝損傷，何首烏中的免疫增強(qiáng)物質(zhì)會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)免疫反應(yīng)，增強(qiáng)其肝損傷作用，因此有自身免疫現(xiàn)象的患者肝損傷可能會(huì)更加嚴(yán)重[13]。但伴有自身抗體陽(yáng)性的患者是否可能會(huì)發(fā)展為AIH有待于進(jìn)一步研究。由于本研究為回顧性分析，何首烏制劑的具體用量以及具體藥物來(lái)源未予以記錄，因此后續(xù)可以積累更加詳細(xì)的數(shù)據(jù)進(jìn)一步探究。綜上所述，伴自身抗體陽(yáng)性的首烏制劑相關(guān)肝損傷患者肝損傷程度更為嚴(yán)重，且有慢性化趨勢(shì)，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這部分患者的管理，強(qiáng)調(diào)用藥安全性，即使炮制的首烏也要警惕其導(dǎo)致肝損傷的可能性[14]，監(jiān)測(cè)肝功能及自身抗體，以免造成嚴(yán)重的肝損傷和不良預(yù)后。

表8 影響肝功能恢復(fù)的Cox回歸分析

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2018年3月1日經(jīng)由北京地壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：京地倫科字〔2018〕第(006)-01號(hào)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：蔡靜、劉亞興參與收集數(shù)據(jù)，撰寫論文；王憲波、王曉靜、李斌、馮穎負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章；周桂琴負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，修改論文并最后定稿。