舒更葡糖鈉拮抗羅庫溴銨過敏反應1例

王天竹，張昌盛

羅庫溴銨為臨床常用甾體類非去極化神經肌肉阻滯藥，一旦發(fā)生過敏，既往一般采用標準的抗過敏治療。筆者對1例麻醉誘導期發(fā)生過敏性休克且標準治療下循環(huán)衰竭狀態(tài)未緩解的患者，應用舒更葡糖鈉后得以改善，提示舒更葡糖鈉在羅庫溴銨過敏反應的救治中具有一定應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者男，54歲，身高176 cm，體重80 kg。既往無食物、藥物過敏史。術前診斷“十二指腸低分化腺癌”，擬行“剖腹探查，十二指腸切除術”。

入室后監(jiān)測心電圖、血壓124/74 mmHg、心率55次/min、血氧飽和度(SpO)100%。采用快速順序誘導靜脈注射：咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)1 mg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)25 μg，利多卡因(天津金耀藥業(yè)有限公司)40 mg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)20 mg，異丙酚(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)50 mg，羅庫溴銨[默沙東(中國)有限公司]50 mg。面罩通氣阻力大，同時發(fā)現(xiàn)患者胸前大面積潮紅，插入7.0#氣管導管，容量控制通氣：潮氣量450 ml，呼吸14次/min，F(xiàn)iO100%。此時氣道峰壓30 cmHO,血壓46/25 mmHg，心率106次/min?？紤]過敏性休克，羅庫溴銨所致可能性大。靜脈注射腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司)30 μg，甲潑尼龍(輝瑞制藥有限公司)80 mg，加快靜脈液體輸注。30 s后血壓56/32 mmHg，心率132次/min。建立有創(chuàng)動脈壓(ABP)監(jiān)測，血氣分析:pH 7.20，PaCO59 mmHg，PaO107 mmHg，乳酸3.4 mmol/L，Hct 50%。再次靜脈注射腎上腺素50 μg，并以0.3 μg/(kg·min)持續(xù)泵注。此時ABP 66/48 mmHg，心率116次/min，皮膚潮紅緩解，氣道峰壓降至18 cmHO。循環(huán)狀態(tài)未緩解，試驗性給予舒更葡糖鈉[默沙東(中國)有限公司]160 mg靜脈注射，ABP顯著回升達126/86 mmHg，心率58次/min，此時，更換為去甲腎上腺素(天津金耀藥業(yè)有限公司)0.15 μg/(kg·min)持續(xù)泵注，ABP可維持在90～100/60～70 mmHg，心率102次/min。復查血氣分析:pH 7.21，PaCO53 mmHg，PaO342 mmHg，乳酸4.2 mmol/L，Hct 48%。經術者與家屬協(xié)商后，決定將患者轉送至ICU，擇日手術。

入ICU后6 h后拔除氣管導管，第2天轉回病房。完善心血管系統(tǒng)相關檢查及心內科會診，10 d后再次進入手術室。麻醉誘導選擇先靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)負荷劑量0.8 μg/kg，15 min內泵注完畢，之后0.5 μg/(kg·min)維持。而后，靜脈注射甲潑尼龍40 mg，舒芬太尼10 μg，依托咪酯8 mg，苯磺順阿曲庫銨[葛蘭素史克(天津)有限公司]2 mg，觀察2 min確認患者無血壓下降及皮膚潮紅后，再次追加舒芬太尼10 μg，依托咪酯8 mg，苯磺順阿曲庫銨14 mg，完成氣管插管。術中采用七氟醚[艾伯維醫(yī)藥貿易(上海)有限公司]、右美托咪定、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)維持，順利完成手術。術后恢復良好，順利出院。

2 討 論

本例在首次麻醉誘導期間出現(xiàn)過敏性休克，經標準治療休克癥狀未緩解，試驗性應用舒更葡糖鈉后，循環(huán)癥狀得以緩解。二次手術中，未應用羅庫溴銨，且未發(fā)生麻醉過敏，提示羅庫溴銨過敏的可能性大。

羅庫溴銨引起的過敏反應是圍麻醉期過敏反應發(fā)生的主要原因，文獻[2]報道發(fā)生率為0.04%。麻醉誘導期過敏的主要臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜改變、支氣管痙攣、循環(huán)衰竭等。羅庫溴銨導致過敏性休克多為I型超敏反應，其取代氨基是主要的致敏結構和常見的交叉反應決定簇，可被特異性的IgE識別。

舒更葡糖鈉是一種經過化學修飾的環(huán)糊精，可選擇性地與羅庫溴銨相結合經腎臟代謝，逆轉肌松作用。在臨床麻醉中應用于術后肌松殘留的拮抗及誘導期肌松作用的緊急逆轉。雖然舒更葡糖鈉及其與羅庫溴銨的復合物本身也存在一定的過敏風險，但近期已有諸多病例報告了舒更葡糖鈉在解救羅庫溴銨所致過敏反應中的確切效果。然而，其有效性和可能機制尚不明確。

研究發(fā)現(xiàn)，舒更葡糖鈉緩解改善羅庫溴銨引起的過敏反應的可能機制:(1) 舒更葡糖鈉在與羅庫溴銨結合形成復合物過程中能否隱藏羅庫溴銨致敏反應關鍵抗原表位，抗原表位的隱藏可阻止其與特異性IgE抗體結合從而防止介質釋放并中斷過敏反應；(2)舒更葡糖鈉對羅庫溴銨的親和力能否超過特異性IgE 抗體對羅庫溴銨的親和力，兩種親和力的差異會導致羅庫溴銨結合位點發(fā)生體內轉移；(3)舒更葡糖鈉能否影響羅庫溴銨誘導的肥大細胞和嗜酸性粒細胞活性；(4)舒更葡糖鈉能否抑制羅庫溴銨誘導的非IgE介導的假性過敏反應，需要與肥大細胞上的MRGPRX2受體結合的羅庫溴銨發(fā)生裂解。

本例由于病情需要，未能在明確過敏源的條件下實施二次麻醉手術。因此，患者仍有一定藥物過敏風險。我國2014年《圍術期過敏反應診治的專家共識》指出，當發(fā)生麻醉過敏后，患者應在過敏反應發(fā)生4～6 周后進行相關麻醉物過敏原篩查，有利于再次手術時合理選擇麻醉藥物。然而，確有一些患者的病情無法等待，因此筆者認為，可以試驗性、合理性用藥，降低術中過敏風險，盡早完成手術。

綜上所述，在目前沒有足夠科學證據的情況下，當圍麻醉期發(fā)生羅庫溴銨嚴重過敏反應時，腎上腺素仍應作為一線用藥及時應用，穩(wěn)定呼吸循環(huán)系統(tǒng)，同時加以快速補液、加用皮質類固醇和抗組胺藥物輔助治療。當標準治療效果不滿意時，可考慮盡早使用大劑量(16 mg/kg)舒更葡糖鈉，以期改善羅庫溴銨引起的過敏反應。