MHR 聯(lián)合Lp（a）對急性心肌梗死患者PCI 治療后短期預后的預測價值

屠思佳 袁紅 章慧慧 沈超峰 張煒宗 戴丹鋒

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的病因為血管內(nèi)皮損傷導致斑塊形成或破裂[1-2]，其常見的治療方案為經(jīng)皮冠狀動脈（下稱冠脈）介入術(shù)（percutaneous coronay intervention，PCI），但AMI 患者PCI 治療后的病死率居高不下[3-4]。AMI 患者PCI治療5 年的病死率約為20%，其中1/3 的死亡發(fā)生在術(shù)后短期（3 個月）內(nèi)[5]。早期PCI 治療后發(fā)生主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）是導致患者死亡的重要因素，因此PCI 治療后短期風險評估對于患者預后有重要意義。近年來研究發(fā)現(xiàn)單核細胞與高密度脂蛋白膽固醇比值（monocyte to HDL cholesterol ratio，MHR）與多種心腦血管疾病密切相關(guān)[6-9]。血漿脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]可反映PCI 治療后患者的冠脈病變嚴重程度并對MACCE 的發(fā)生作一預測[10]。本研究探討MHR 聯(lián)合Lp（a）對AMI PCI 治療后患者短期預后的預測價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019 年1 月至2020 年12 月杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院確診為AMI 并行急診PCI的患者200 例，男96 例，女104 例，年齡44～75（62.3±8.0）歲。均隨訪至少3 個月，根據(jù)術(shù)后3 個月內(nèi)是否發(fā)生MACCE 分成觀察組48 例和對照組152 例。納入標準：（1）年齡18～80 歲；（2）一般資料和隨訪資料完整；（3）至少完成1 次隨訪。排除標準：（1）AMI 病史或曾進行冠脈血運重建；（2）惡性腫瘤；（3）嚴重感染或嚴重肝腎功能障礙；（4）精神障礙；（5）哺乳期或妊娠期。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：20181203001），兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、合并疾?。òㄌ悄虿?、高血壓）、吸煙史和既往用藥[鈣通道阻滯劑、β 受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker,ARB）]，同時收集并比較兩組患者的心率、收縮壓、舒張壓以及AMI 所致心力衰竭的臨床分級≥Ⅱ級（Killip 分級≥Ⅱ級）的百分率。

1.2.2 實驗室指標檢測 入院24 h 內(nèi)采用日本希森美康全自動血常規(guī)儀XN2000 檢測血常規(guī)（包括血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、單核細胞計數(shù)），采用美國貝克曼全自動生化儀Au5800 檢測血生化[包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、 高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、超敏C 反應蛋白、肌鈣蛋白T、血肌酐、尿酸、血糖、Lp（a）]，MHR=單核細胞計數(shù)/高密度脂蛋白膽固醇。

1.2.3 隨訪 兩組患者出院后隨訪3 個月，每月隨訪1 次。隨訪方式為電話或門診隨訪。隨訪終點為發(fā)生MACCE。MACCE 定義為全因死亡、急性心力衰竭、惡性心律失常、再發(fā)非致死性心肌梗死以及腦梗死。其中惡性心律失常是指出現(xiàn)心室顫動、高度房室傳導阻滯或室性心動過速等。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；將單因素分析初步篩選出來的變量納入多因素logistic 回歸分析，使用Backward-LR 方法剔除變量，篩選出增加MACCE 事件的獨立危險因素。運用ROC 曲線評估MHR 和Lp（a）對術(shù)后3 個月發(fā)生MACCE 的預測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組患者Killip 分級≥Ⅱ級的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者其他指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者實驗室檢查指標比較 觀察組患者單核細胞計數(shù)、超敏C 反應蛋白、肌鈣蛋白T、Lp（a）水平和MHR 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者其他指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 AMI 患者PCI 后3 個月內(nèi)發(fā)生MACCE 的危險因素分析 對影響AMI 患者術(shù)后3 個月內(nèi)發(fā)生MACCE 的指標進行l(wèi)ogistic 回歸分析，結(jié)果顯示超敏C 反應蛋白、肌鈣蛋白T、MHR、Lp（a）的水平升高和Killip 分級≥Ⅱ級均是AMI 患者PCI 后3 個月內(nèi)發(fā)生MACCE 的獨立危險因素，見表3。

2.4 MHR 和Lp（a）的預測效能分析 MHR、Lp（a）和MHR 聯(lián)合Lp（a） 預測AMI 患者PCI 后發(fā)生MACCE ROC 的AUC 分別為0.873（95%CI：0.820～0.927）、0.810（95%CI：0.945 ～0.989）和0.921（95%CI：0.877～0.965），靈敏度分別為0.83、0.81 和0.88，特異度分別為0.79、0.76 和0.83，Lp（a）聯(lián)合MHR的AUC、靈敏度和特異度均高于單一指標，見圖1。MHR 和Lp（a）的最佳截斷值分別為0.822×109和333.42 mmol/L。

圖1 MHR、Lp（a）以及MHR 聯(lián)合Lp（a）預測AMI 患者術(shù)后發(fā)生MACCE 的ROC 曲線

3 討論

AMI 發(fā)病急驟，若不及時救治可導致惡性心律失常、心力衰竭和心源性休克等嚴重并發(fā)癥，可短時間引起患者死亡。對AMI 患者進行短期危險分層，提早進行干預措施，可改善患者預后，降低短期的病死率[11]。本研究通過回顧性分析AMI 患者行PCI 后MACCE 的發(fā)生情況，對影響MACCE 發(fā)生的因素進行分析，結(jié)果顯示，AMI 患者入院短期MHR 升高、Lp（a）水平升高與PCI 治療后MACCE 的發(fā)生緊密相關(guān)，是影響MACCE 發(fā)生的獨立危險因素，兩指標均具有良好的預測價值，聯(lián)合預測的價值更高。本研究對臨床其他常見指標進行了分析，結(jié)果表明，肌鈣蛋白T 水平升高、超敏C 反應蛋白水平升高以及Killip 分級≥Ⅱ級也可作為預測MACCE 發(fā)生的危險因素，以上結(jié)果與既往的報道一致[12-14]。

既往多項研究報道，AMI 的關(guān)鍵步驟動脈粥樣硬化與單核細胞的活化密切相關(guān)，循環(huán)的單核細胞在血管內(nèi)皮功能損傷后粘附于血管內(nèi)壁，后發(fā)育成巨噬細胞并分化成泡沫細胞。泡沫細胞后續(xù)形成脂質(zhì)核心，與血管平滑肌細胞形成纖維帽，后發(fā)展為動脈粥樣斑塊，發(fā)展為動脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵因素[15-16]。因此既往研究認為單核細胞的代償性增生提示斑塊的形成增多和聚集，不斷增多和增大的斑塊后續(xù)可發(fā)展為斑塊破裂。單核細胞數(shù)量升高可作為斑塊形成和發(fā)展的重要指標[17]。HDL-C 作為經(jīng)典的抗動脈粥樣硬化脂蛋白，具有抗氧化、抗炎和抗血栓形成的作用，是斑塊形成的負性調(diào)控因子，其可通過逆動脈管壁內(nèi)膽固醇的轉(zhuǎn)運、抑制內(nèi)皮細胞黏附因子的產(chǎn)生和遏制單核細胞的活化及遷移等多個途徑抑制斑塊的形成和發(fā)展[18]。同時也發(fā)現(xiàn)其可對單核細胞直接產(chǎn)生抗炎作用[19]，因此認為MHR 可同時反映炎癥的情況和斑塊的穩(wěn)定狀態(tài)，該機制可能是此指標與MACCE 發(fā)生的相關(guān)依據(jù)。

研究發(fā)現(xiàn)，Lp（a）貫穿動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和斑塊破裂整個過程，可通過增加血管內(nèi)皮黏附因子的表達并增加內(nèi)皮細胞的通透性、促進巨噬細胞分化成泡沫細胞和炎性因子白介素-1 的釋放等多個途徑參與斑塊的形成和發(fā)展[20]。先前研究報道其與AMI 患者的近遠期心血管事件的發(fā)生和患者的不良預后相關(guān)[21]，本研究也得到類似的結(jié)果。由于Lp（a）和MHR 在斑塊的形成和發(fā)展中均具有促進作用，兩者存在協(xié)同作用，在分析中也發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合預測的價值更高。本研究的不足之處在于目前的樣本量有限，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，還需更大樣本量的研究進一步深入探索。