腸內(nèi)營養(yǎng)在腹腔感染漸進(jìn)性關(guān)腹患者中的應(yīng)用

肖 洪，張連陽，王耀麗，何炳靈

1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400042; 2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)科，重慶 400042

嚴(yán)重多發(fā)傷患者易出現(xiàn)腹腔感染(intra-abdominal infections,IAI)和腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)，此類患者并發(fā)膿毒癥、多臟器功能障礙、吻合口瘺等。目前外科治療主要以損害控制性手術(shù)和暫時性腹腔關(guān)閉術(shù)作為基本策略，近年在暫時性腹腔關(guān)閉術(shù)基礎(chǔ)上有學(xué)者提出了漸進(jìn)性關(guān)腹術(shù)，作為治療此類嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者新的手術(shù)方式[1-5]。ICU對此類患者采取器官功能支持、抗感染、營養(yǎng)支持等綜合性治療措施。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)已經(jīng)作為ICU危重癥患者的基礎(chǔ)治療，一旦血流動力學(xué)穩(wěn)定、胃腸道解剖及消化吸收功能允許，應(yīng)24～48h開展EN，促進(jìn)患者病情改善[6]。Moore和Jones[7]研究報道EN可減少危重癥患者敗血癥并發(fā)癥的發(fā)生率。Doig等[8]Meta分析顯示，EN創(chuàng)傷患者的住院時間縮短、病死率下降差異有統(tǒng)計學(xué)意義。創(chuàng)傷患者中，與腸外營養(yǎng)比較，早期啟動EN與膿毒癥并發(fā)癥顯著減少相關(guān)[9]。但開腹患者的EN可能因加重腸道負(fù)擔(dān)導(dǎo)致腸道功能進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)如腹脹、腹瀉甚至麻痹性腸梗阻等危險。尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者行漸進(jìn)性關(guān)腹術(shù)時，EN治療對此類患者腸道功能及預(yù)后的影響不得而知。本研究回顧性分析2019年1月—2020年11月陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的8例行漸進(jìn)性關(guān)腹術(shù)的創(chuàng)傷患者臨床資料，分析EN治療對其預(yù)后及并發(fā)癥的影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<70歲；(2)腹部創(chuàng)傷伴感染需接受漸進(jìn)性腹腔關(guān)閉術(shù)，所有患者在同一科室接受手術(shù)(大坪醫(yī)院創(chuàng)傷外科)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性消耗性疾病(血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫功能抑制、慢性心血管疾病等)。本組收治嚴(yán)重腹腔感染行漸進(jìn)性關(guān)腹術(shù)患者8例，男性7例，女性1例；年齡28～64歲，平均45.1歲。分別對年齡、損傷嚴(yán)重度評分(ISS)、致傷原因、EN、術(shù)后感染并發(fā)癥(傷口感染、吻合口裂開、肺部感染、菌血癥、尿路感染)等進(jìn)行分析。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[醫(yī)研倫審(2021)第289號]。

2 方法

EN實施方案：選用鼻胃管或鼻腸管持續(xù)性勻速泵入，第一次開始EN選擇溫開水、5%葡萄糖水、短肽型腸內(nèi)制劑，營養(yǎng)支持的熱量供應(yīng)20～25kcal/(kg·d)，為全EN，于入住ICU后第1、2、3周、出院時評估患者EN達(dá)標(biāo)量。比較入院時及出院前的營養(yǎng)指標(biāo)、感染學(xué)指標(biāo)變化，統(tǒng)計所有患者開展EN時機、劑型、全EN用時、EN與漸進(jìn)性關(guān)腹術(shù)的關(guān)系及影響患者EN開展因素。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

所有患者因創(chuàng)傷后IAI伴或不伴ACS接受漸進(jìn)性腹腔關(guān)閉術(shù)，均存活。分別統(tǒng)計患者的急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation，APCAHE Ⅱ)、ISS、致傷原因、住院時間、并發(fā)癥。見表1。

表1 患者一般資料

患者年齡、傷后時間、漸進(jìn)性關(guān)腹原因、手術(shù)次數(shù)及EN的時機、腹部開放時間、開始EN劑型及全EN用時等情況見表2。同時統(tǒng)計入住ICU后1、2、3周及出院時EN 達(dá)標(biāo)情況,患者住院期間均開展腸內(nèi)營養(yǎng)，出院時達(dá)到全EN支持5例，達(dá)到目標(biāo)劑量的60%以上2例，仍需腸外營養(yǎng)輔助支持，反復(fù)并發(fā)消化道出血1例，出院時暫停EN。見表3。

表2 患者年齡、傷后時間、漸進(jìn)性關(guān)腹原因、手術(shù)次數(shù)及EN時機、劑型、全EN時間

表3 不同時間段EN達(dá)標(biāo)情況(n)

8例患者中影響其開展EN的腹腔因素，包括腹脹、腹痛、反流、腸道蠕動差、腸道水腫、吸收不良、腸道出血、腸瘺。見表4。

表4 影響EN開展原因

比較入院時、出院前所有患者的營養(yǎng)、感染、肝功及腎功指標(biāo)變化?？偰懠t素、血肌酐、降鈣素原出院前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時淋巴細(xì)胞顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 入院時、出院前營養(yǎng)、感染指標(biāo)比較

討 論

EN治療在危重癥患者中已作為基礎(chǔ)支持治療[6，10-11]，同時能夠縮短患者住院時間，改善預(yù)后。EN能夠降低創(chuàng)傷患者的病死率、縮短住院時間也已被證實[6，12]。有研究證明行腹部開放性手術(shù)后盡早進(jìn)行EN同樣能夠改善患者預(yù)后[13]。漸進(jìn)性腹腔關(guān)閉術(shù)為近年來新提出的針對嚴(yán)重IAI及ACS患者的新手術(shù)方式[4]，將暫時性關(guān)腹術(shù)分為5個階段，對嚴(yán)重創(chuàng)傷進(jìn)行損害控制性手術(shù)治療，計劃性反復(fù)多次手術(shù)，為此類患者的救治提供了新的方法[14-15]。創(chuàng)傷患者合并開放性腹腔及IAI需進(jìn)行漸進(jìn)性腹腔關(guān)閉術(shù)時腸道功能受損更加嚴(yán)重，其腸道功能恢復(fù)更加困難，時間更長，何時添加EN更有利于患者病情還需繼續(xù)探索。本研究8例患者全部因創(chuàng)傷后導(dǎo)致IAI伴或不伴ACS，需進(jìn)行漸進(jìn)性腹腔關(guān)閉術(shù)，住院期間全部開展EN，出院時有5例達(dá)到全EN，2例達(dá)到目標(biāo)劑量的60%以上，仍需腸外營養(yǎng)輔助支持，1例反復(fù)并發(fā)消化道出血，出院時暫停EN。此類患者無法行24h內(nèi)早期EN治療[8]，腸道解剖是否完整，吸收功能正常與否均會影響EN開展時機，應(yīng)根據(jù)感染是否控制、腸道是否耐受、循環(huán)狀態(tài)是否穩(wěn)定、腸道解剖功能是否完整而選擇恰當(dāng)?shù)臅r機。觀察發(fā)現(xiàn)4例患者在漸進(jìn)性關(guān)腹手術(shù)過程中開展EN，其余患者均為確定性關(guān)腹后開始EN。

病例5第1次術(shù)后開始EN，但因反復(fù)出現(xiàn)消化道出血，EN治療反復(fù)暫停，出院時仍不能開展EN，經(jīng)后期隨訪，患者消化道出血停止后最終成功開展EN。病例8病程中接受EN后發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腸道破裂，遂暫停EN支持，接受4次漸進(jìn)性關(guān)腹術(shù)治療，第2次手術(shù)后再次接受EN治療。并以短肽類營養(yǎng)制劑作為開始營養(yǎng)劑型，隨著病情逐漸穩(wěn)定，腸道功能障礙改善后逐漸添加營養(yǎng)物質(zhì)，出院時達(dá)到全EN。因此，對于需接受漸進(jìn)性腹腔關(guān)閉手術(shù)的創(chuàng)傷患者，腸道功能均不同程度受損，影響EN開展的因素包括腹脹、腹痛、反流、腸道蠕動差、腸道水腫、吸收不良、腸道出血、腸瘺等[16-17]。EN在面臨這些情況時實施困難，即使已開展仍面臨病情變化后暫停，所以在這類患者中開展EN以開始滋養(yǎng)型營養(yǎng)為主，可選擇溫開水、5%葡萄糖水及短肽類促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，根據(jù)患者腸道耐受情況逐漸增加劑量，逐步過渡至整蛋白EN。由于患者病情程度存在差別，腹腔閉合的時間不一致，手術(shù)次數(shù)存在差異，EN時機應(yīng)結(jié)合患者自身情況，同時與外科醫(yī)師溝通明確患者腸道情況后方可開展，并且在漸進(jìn)性關(guān)腹過程中需多次手術(shù)，手術(shù)本身亦對腸道功能產(chǎn)生影響，術(shù)前禁食水甚至更早進(jìn)行，術(shù)后恢復(fù)EN速度亦不能太快，應(yīng)逐漸增加營養(yǎng)劑量，最終達(dá)到患者全EN治療。

本研究對8例患者入院時及出院前的白蛋白、血白細(xì)胞、血小板、降鈣素原、膽紅素、肌酐、尿素、淋巴細(xì)胞進(jìn)行分析，出院前患者總膽紅素、血肌酐、降鈣素原顯著下降，淋巴細(xì)胞顯著上升,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。膽紅素降低在一定程度上與患者腸道功能改善、EN增加、膽汁淤積減少相關(guān)。淋巴細(xì)胞升高為患者免疫功能改善的表現(xiàn)，與患者全身情況好轉(zhuǎn)相關(guān)。由此亦說明在此類患者中開展EN是安全的，對器官功能改善有促進(jìn)作用。

綜上，創(chuàng)傷患者因IAI需行漸進(jìn)性腹腔關(guān)閉術(shù)時，對于腸道功能的關(guān)注尤為重要，腸道解剖功能允許的情況下仍應(yīng)積極開展EN。EN能否順利開展關(guān)系到患者并發(fā)癥能否得到有效控制，在后期研究過程中需繼續(xù)深入探討的，以進(jìn)一步證實在此類患者開展EN有利于改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)聲明：肖洪：論文撰寫；張連陽、王耀麗：論文修改；何炳靈：實驗設(shè)計