無骨折脫位型頸髓揮鞭傷手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及療效分析

王加旭，吳繼功，劉曉明，邵水霖，陳志明，高 博，李海俠，郝永玉

中國(guó)人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心脊柱外科,北京 100101

無骨折脫位型頸髓揮鞭傷主要由顱面部在水平方向受到瞬時(shí)加-減速暴力作用，頭頸過度屈伸所致，導(dǎo)致椎旁軟組織、椎體及脊髓病理改變[1]，好發(fā)于車輛追尾事故中，這一概念1982年由Pang和Wilberger[2]首次提出。由于當(dāng)時(shí)以X線片及CT檢查為準(zhǔn)，對(duì)脊髓異常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，造成漏診和誤診。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)師可以直觀觀察脊髓異常，結(jié)合患者頸部外傷史及臨床表現(xiàn)，可明確診斷。

無骨折脫位型頸髓揮鞭傷患者主要表現(xiàn)為頭頸部急慢性疼痛、背痛、上肢放射痛、感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓。目前，非手術(shù)及手術(shù)是兩種主要治療方式，現(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)如何選擇治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)報(bào)道不一，治療有效性仍存在爭(zhēng)議[3-5]。有學(xué)者認(rèn)為[6]伴隨神經(jīng)功能障礙的患者，應(yīng)盡早行減壓手術(shù)。而對(duì)于頸部扭傷后輕度或緩慢進(jìn)行性頸髓損傷的患者，尚無法確定早期手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療，多采用非手術(shù)治療[7]。但臨床上仍有部分患者選擇非手術(shù)治療后，癥狀無法改善，不得不進(jìn)行延遲手術(shù)治療，而延遲手術(shù)是否會(huì)影響預(yù)后尚無明確報(bào)道。本研究回顧性分析2010年1月—2019年12月筆者醫(yī)院手術(shù)治療無骨折脫位型頸髓揮鞭傷患者74例，對(duì)其手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及療效進(jìn)行分析。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18周歲；(2)明確頸部過伸損傷史；(3)臨床表現(xiàn)頸部疼痛、四肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙；(4)X線片及CT檢查未見頸椎骨折及脫位；(5)頸部MRI示頸髓受壓，伴或不伴脊髓信號(hào)改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往行頸椎手術(shù)史；(2)影像檢查顯示脊柱腫瘤、頸椎骨折或脫位；(3)既往存在精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；(4)合并其他嚴(yán)重臟器損傷需要搶救。

本組無骨折脫位型頸髓揮鞭傷患者74例，男性45例，女性29例；年齡49～76歲，平均63.5歲。道路交通傷63例，高處墜落傷8例，摔傷3例。根據(jù)患者影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀，選擇早期手術(shù)及非手術(shù)治療，對(duì)于非手術(shù)治療無效或神經(jīng)癥狀加重的患者，行延遲手術(shù)治療；依據(jù)上述治療方案，將患者分為早期手術(shù)組(42例)及延遲手術(shù)組(32例)，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。根據(jù)治療方法對(duì)患者進(jìn)行分組，早期手術(shù)組：傷后24～36h進(jìn)行手術(shù)治療42例(56.8%)；延遲手術(shù)組32例(43.2%)非手術(shù)治療10周后或神經(jīng)癥狀惡化，較入院時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，接受延遲手術(shù)治療。見表2。手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師實(shí)施完成，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 延遲手術(shù)組術(shù)前與入院時(shí)NDI、mJOA、VAS比較

2 治療方法

2.1非手術(shù)治療 非手術(shù)治療依據(jù)：X線片示頸椎存在生理前屈，MRI示局限性頸椎間盤突出，頸髓受壓，頸髓未見異常信號(hào)?；颊呷朐汉蠼o予頸托制動(dòng)、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰等處理措施；根據(jù)患者損傷時(shí)間，予以甲強(qiáng)龍激素沖擊，甘露醇、抑酸藥物、低分子肝素鈉及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物對(duì)癥治療；行傳統(tǒng)中醫(yī)、主被動(dòng)康復(fù)鍛煉及高壓氧治療。

2.2手術(shù)治療 早期手術(shù)治療依據(jù)：X線片示頸椎生理前屈消失或反弓，MRI示存在明確頸椎間盤突出，頸髓受壓，黃韌帶肥厚，頸椎管狹窄，頸髓可見異常信號(hào)；延遲手術(shù)治療依據(jù)：X線片示頸椎存在生理前屈，MRI示局限性頸椎間盤突出，頸髓受壓，頸髓未見異常信號(hào)，采用非手術(shù)治療10周療效不佳[8]，或者治療期間神經(jīng)癥狀惡化[改良日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(mJOA)下降超過2分或低于12分]。

手術(shù)方式包括頸前路突出間盤摘除、椎間植骨融合、鈦板內(nèi)固定術(shù)，或頸后路椎管減壓、擴(kuò)大成形內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后予以頸托制動(dòng)、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、吸痰等處理措施；傷口定期換藥，按時(shí)拆線；抗生素、甘露醇、抑酸藥物、低分子肝素鈉及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物對(duì)癥治療；行針灸、主被動(dòng)康復(fù)鍛煉及高壓氧治療。

3 觀察指標(biāo)

采用頸部殘疾指數(shù)(NDI)、mJOA和視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)患者治療前和治療后3、6、12、24個(gè)月的狀態(tài)，評(píng)估兩種不同手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床療效。通過頸椎動(dòng)力位X線片測(cè)量C2～C7在各隨訪時(shí)間點(diǎn)的頸椎活動(dòng)度(ROM)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者入院后均得到及時(shí)治療，并通過門診、電話或郵寄影像資料的方式隨訪24～30個(gè)月，平均26.3個(gè)月。

與術(shù)前比較，術(shù)后3、6、12、24個(gè)月，兩組患者NDI、mJOA和VAS均顯著改善(P<0.05)。見表3、4。兩組術(shù)后在同一隨訪時(shí)間點(diǎn)，早期手術(shù)組NDI、mJOA療效均優(yōu)于延遲手術(shù)組(P<0.05)，但VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療3、6、12、24個(gè)月后分別進(jìn)行X線片檢查，ROM較術(shù)前均減少，頸部活動(dòng)受限(P<0.05)，而兩組患者間各隨訪時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩手術(shù)組術(shù)后同一隨訪時(shí)間點(diǎn)NDI、mJOA、VAS及ROM比較

患者經(jīng)治療后mJOA評(píng)分改善，但治療過程中出現(xiàn)不同并發(fā)癥。早期手術(shù)組出現(xiàn)頸部僵硬及疼痛(2例)，而延遲治療組發(fā)生下肢深靜脈血栓(4例)、肺炎(5例)及頸部慢性疼痛(2例)。與早期手術(shù)組比較，延遲手術(shù)組發(fā)生下肢深靜脈血栓及肺炎的風(fēng)險(xiǎn)更高(P<0.05)。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性，70歲，因“交通事故致四肢麻痛、無力4h”入院。頸椎X線片示頸椎后凸畸形，增生明顯，MRI示脊髓受壓明顯及髓內(nèi)異常信號(hào)，mJOA評(píng)分12分，予以頸椎前路減壓、椎體次全切、鈦網(wǎng)植入融合內(nèi)固定術(shù)，出院時(shí)mJOA評(píng)分15分，末次隨訪時(shí)肌力恢復(fù)正常，癥狀消失。a、b.術(shù)前MRI及X線片；c、d.末次隨訪時(shí)，MRI影像壓迫及髓內(nèi)信號(hào)已消失

圖2 患者男性，46歲。主因“交通事故致雙上肢麻痛無力2d”入院。入院后mJOA評(píng)分15分，予以非手術(shù)治療4周后，mJOA評(píng)分下降至13分，MRI示髓內(nèi)信號(hào)較前明顯，與患者溝通后，予以頸椎前路椎管減壓融合鈦板植入內(nèi)固定術(shù)，出院時(shí)mJOA評(píng)分恢復(fù)至15分，末次隨訪時(shí)肌力恢復(fù)正常，癥狀消失。a、b.術(shù)前MRI及X線片；c.非手術(shù)治療4周后，MRI示髓內(nèi)信號(hào)較前明顯；d.末次隨訪，頸椎X線片示內(nèi)固定位置良好

討 論

頸髓揮鞭傷好發(fā)于交通事故所造成的頸髓損傷[9]，由于交通業(yè)的快速發(fā)展，追尾事故所致頸髓揮鞭傷增多，患者更趨年輕化。針對(duì)這一疾患，歐洲每年需花費(fèi)100億歐元[10]，造成巨大的家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。本研究中交通事故所致63例(85.1%)，預(yù)示有效預(yù)防交通事故，可以降低該病的發(fā)病率。當(dāng)前，無骨折脫位型頸髓揮鞭傷的研究理論多種多樣，從單純的生物力學(xué)、流體力學(xué)到神經(jīng)生理學(xué)角度，解釋鞭擊損傷后疼痛的和功能障礙[4]，但確切發(fā)病機(jī)制仍存在爭(zhēng)議，治療方案難以統(tǒng)一。

當(dāng)前，手術(shù)治療往往是在出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀基礎(chǔ)時(shí)所采取的治療手段。既往文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)治療對(duì)于伴有明顯脊髓壓迫的頸髓揮鞭傷患者具有突出療效[11]。然而，如何選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，目前尚無報(bào)道。針對(duì)這一臨床問題，本研究回顧分析筆者醫(yī)院手術(shù)治療無骨折脫位型頸髓揮鞭傷的效果。結(jié)果表明，非手術(shù)治療失敗的患者依然可以從延遲手術(shù)中獲益。同時(shí)，筆者也發(fā)現(xiàn)影像學(xué)存在明顯壓迫，椎管狹窄的患者而言，早期手術(shù)減壓可顯著改善NDI、mJOA及VAS，結(jié)果與先前臨床研究結(jié)果大致相仿[12]。

相較于早期手術(shù)，許多急性頸髓揮鞭傷患者通過非手術(shù)治療可以完全康復(fù)，但10%～40%患者非手術(shù)治療是無效的[13]。盡管非手術(shù)治療存在局限性，但非手術(shù)治療在花費(fèi)、患者認(rèn)可度等方面更容易被接受。因此，當(dāng)前仍有許多研究開展，包括頸托固定、牽引、理療等，但很少有證據(jù)表明非手術(shù)治療方法適用于所有揮鞭傷患者[14]。筆者醫(yī)院對(duì)脊髓無明顯影像壓迫的患者，綜合采用頸托固定、激素沖擊、理療、高壓氧等非手術(shù)治療方案，但對(duì)于有部分患者癥狀無明顯改善甚至加重，建議其手術(shù)治療。筆者認(rèn)為頸椎在受到加-減速暴力沖擊后，黃韌帶瞬間發(fā)生褶皺，椎間盤向后擠壓后縱韌帶，加劇椎管狹窄，造成脊髓損傷，可能是其出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、非手術(shù)治療無效的原因，延遲手術(shù)雖然時(shí)間較晚。但依然能穩(wěn)定固定頸椎，同時(shí)切除突出髓核或擴(kuò)大椎管，對(duì)神經(jīng)恢復(fù)起到積極作用。本研究分析結(jié)果也證實(shí)延遲手術(shù)能改善患者NDI、mJOA及VAS，表明充分手術(shù)減壓及穩(wěn)定的頸椎固定對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)有促進(jìn)作用。

既往研究認(rèn)為，存在脊髓壓迫的揮鞭樣損傷，積極外科干預(yù)具有良好的臨床效果[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，早期及延遲手術(shù)治療都能緩解改善患者神經(jīng)功能，但早期手術(shù)組的治療效果更顯著(P<0.05)，顯示出手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)選擇的重要性。Furlan等[17]研究發(fā)現(xiàn)脊髓減壓時(shí)機(jī)對(duì)神經(jīng)預(yù)后影響較大，建議早期手術(shù)減壓是安全可行的。早期手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于，早期減輕原發(fā)性和繼發(fā)性神經(jīng)損傷。延遲手術(shù)雖然也能解除壓迫，但長(zhǎng)期脊髓壓迫會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，神經(jīng)功能恢復(fù)需更長(zhǎng)時(shí)間。Jalan等[6]關(guān)于脊髓損傷的臨床研究表明，早期手術(shù)減壓可提供良好的臨床和神經(jīng)功能恢復(fù)。Takao等[18]也認(rèn)為早期手術(shù)減壓是安全可行的。相似的研究也支持脊髓損傷患者早期進(jìn)行手術(shù)治療，因?yàn)檫@可能會(huì)帶來更有利的神經(jīng)功能改善[19]。因此，無效的非手術(shù)治療可導(dǎo)致持續(xù)性神經(jīng)損傷，延遲手術(shù)干預(yù)雖然可以解決非手術(shù)治療失敗的問題，但臨床效果不及早期手術(shù)，對(duì)于存在影像壓迫、頸髓異常信號(hào)的患者，盡早手術(shù)為宜。

ROM是評(píng)價(jià)頸椎功能的重要指標(biāo)，多數(shù)研究關(guān)注揮鞭樣損傷后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，對(duì)繼發(fā)于揮鞭樣損傷后ROM變化的報(bào)道很少，對(duì)患者術(shù)后頸椎活動(dòng)度關(guān)注不多。本研究發(fā)現(xiàn)，早期及延遲手術(shù)組患者術(shù)后ROM在各隨訪期間均有所下降(P<0.05)。而對(duì)于每個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的組間差異，兩組患者ROM變化比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與傳統(tǒng)頸椎減壓固定術(shù)后，頸椎活動(dòng)受限類似[20]，且ROM與融合節(jié)段的數(shù)量明顯相關(guān)，提示在制定手術(shù)方案時(shí)需關(guān)注固定融合對(duì)術(shù)后頸椎活動(dòng)度的影響。

并發(fā)癥是手術(shù)治療必須面對(duì)的問題，在提高治療有效率的同時(shí)，降低并發(fā)癥發(fā)生率也是十分必要的。本研究中，延遲手術(shù)組并發(fā)癥分別為下肢深靜脈血栓(4例)、肺炎(5例)及頸部慢性疼痛(2例),與早期手術(shù)組比較，延遲手術(shù)治療組并發(fā)癥發(fā)生較多(P<0.05)。考慮原因?yàn)檠舆t手術(shù)組經(jīng)非手術(shù)治療，臥床相關(guān)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率升高。而進(jìn)行早期手術(shù)患者能夠早期下地，并盡早進(jìn)行功能鍛煉，臥床時(shí)間短，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究是對(duì)既往數(shù)據(jù)的回顧性分析，并未對(duì)手術(shù)方式的差異進(jìn)行具體分析，可能存在潛在的數(shù)據(jù)偏移；本研究系單中心回顧性分析，樣本量偏少，需要進(jìn)一步可靠和長(zhǎng)期隨訪，以進(jìn)一步佐證研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)聲明:王加旭、吳繼功：研究設(shè)計(jì)、采集數(shù)據(jù)及分析、統(tǒng)計(jì)分析、文章撰寫；劉曉明、邵水霖、陳志明:研究設(shè)計(jì)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、審閱文章；高博、李海俠、郝永玉：實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)分析