不同分型末節(jié)斷指再植存活率的比較

任 磊，扈克治，陳 惠，李林武，呂 波，周艷蓮，黃杰豪，甘干達(dá)

1.桂林市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科/顯微外科，廣西 桂林 541002； 2.解放軍第924醫(yī)院創(chuàng)傷骨科/顯微外科，廣西 桂林 541002

手指末節(jié)動(dòng)靜脈管徑細(xì)小菲薄，不易尋找，吻合難度大，術(shù)后血管危象發(fā)生率高，一直以來均是顯微斷指再植手術(shù)的難點(diǎn)，甚至一度被認(rèn)為是再植禁忌。隨著顯微設(shè)備及器械的更新、顯微修復(fù)技術(shù)的進(jìn)步、顯微醫(yī)師認(rèn)識(shí)的發(fā)展，末節(jié)斷指再植的成活率越來越高，再植桎梏逐步被打破，越來越多末節(jié)斷指再植的病例相繼報(bào)道[1-7]。隨著理論知識(shí)的進(jìn)步，國(guó)內(nèi)外末節(jié)斷指分型被提出并豐富著[8-10]，其中Ishikawa及Yamano分型較常用。Ishikawa分型[9]：Ⅰ型，甲板1/2段以遠(yuǎn)；Ⅱ型，甲根部到甲板1/2處；Ⅲ型，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)囊至甲皺襞后緣；Ⅳ型，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)平面(指間關(guān)節(jié)囊內(nèi))。Yamano分型[10]：Ⅰ型，指動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓以遠(yuǎn)區(qū)域；Ⅱ型，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)至指動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓之間的區(qū)域；Ⅲ型，中節(jié)指骨遠(yuǎn)側(cè)1/3處至指間關(guān)節(jié)的區(qū)域。目前在術(shù)前通過斷指分型來預(yù)測(cè)、評(píng)估、指導(dǎo)斷指再植治療仍然存在爭(zhēng)議，尚無統(tǒng)一意見。本研究回顧性分析2017年8月—2021年8月桂林市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科/顯微外科收治并接受再植手術(shù)的末節(jié)斷指患者91例113指，按照目前常用的Ishikawa及Yamano標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，對(duì)比分析不同分型情況下末節(jié)手指再植后存活率。

臨床資料

1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡10個(gè)月～65歲；(2)離斷傷口位于手指指骨中遠(yuǎn)1/3處以遠(yuǎn)；(3)完全離斷傷，受傷至入院手術(shù)時(shí)間<8h(夏天)/12h(冬天)，部分手指保存良好的患者可放寬到12h；(4)隨訪時(shí)間≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不全離斷傷；(2)殘端修整；(3)離斷部位位于手指中節(jié)或者近節(jié)。

本組91例末節(jié)手指再植患者共113指，其中男性67例78指，女性24例35指，年齡10個(gè)月～65歲，平均28.7歲。傷指分布：拇指29指，示指31指，中指28指，環(huán)指8指，小指17指。致傷原因：電鋸傷51指，利刃傷47指，絞傷10指，脫套傷5指。分型：Ishikawa Ⅰ型11指，Ⅱ型25指，Ⅲ型31指，Ⅳ型46指；YamanoⅠ型17指，Ⅱ型47指，Ⅲ型49指。手術(shù)均由同一手術(shù)組完成。術(shù)前如實(shí)告知患者或監(jiān)護(hù)人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬均簽署知情同意書，本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-035KY)。

2 手術(shù)方法

(1)麻醉方式：臂叢麻醉或者靜脈復(fù)合全身麻醉。(2)清創(chuàng)術(shù)：麻醉成功后，止血帶下常規(guī)清創(chuàng)傷指的近端創(chuàng)面及離斷的指體。在16倍骨科手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行再清創(chuàng)，清創(chuàng)過程中保留健康軟組織，清除污染物及失活軟組織，探查見斷面血管神經(jīng)束后予以標(biāo)記。(3)再植術(shù)：清創(chuàng)后骨折端予以直徑0.8～1.5mm克氏針縱向貫穿固定，指間關(guān)節(jié)面盡量予以保留，無法保留時(shí)功能位融合固定，如存在肌腱斷裂則使用3-0或者4-0普利斯(Prolene)縫線予以重建，在16倍顯微鏡下使用11-0或12-0 Prolene縫線吻合動(dòng)、靜脈血管，一般吻合6～8針(如果條件可以，盡量吻合雙側(cè)指動(dòng)脈，如未尋及靜脈，則予以拔甲放血)，10-0或11-0 Prolene縫線縫合≥2根指神經(jīng)。術(shù)中為了減少血管痙攣發(fā)生，可聯(lián)合局部使用罌粟堿、溫水浸泡等方法，用5-0無創(chuàng)縫線縫合傷口，無菌敷料疏松包扎傷指。再植過程中及術(shù)后需要留置尿管。

3 術(shù)后治療

術(shù)后嚴(yán)禁患者及陪護(hù)人員吸煙、飲酒[11]，絕對(duì)臥床，抬高患肢，患手高于胸部10～20cm，嚴(yán)禁傷肢受壓，病房溫度25℃～28℃，病房濕度40%～50%，傷指部位護(hù)架烤燈持續(xù)24h照射(40W，距離45cm)，進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化吸收食物，增加飲水量(不少于2 000mL/d)。予以抗感染、抗痙攣、抗凝、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等藥物治療，定期觀察皮瓣顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管充盈情況，嚴(yán)格填寫斷指護(hù)理記錄表，積極換藥，保持傷口干燥清潔，度過血管危象期后，進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后2周傷口愈合后拆線。術(shù)后2周再植手指紅潤(rùn)、溫暖、張力適中判定為指體存活，術(shù)后進(jìn)行門診隨訪或者家庭隨訪3～12個(gè)月，記錄隨訪資料。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用n表示，采用卡方檢驗(yàn)(χ2)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

不同Ishikawa分型末節(jié)再植斷指存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.113，P>0.05)。不同Yamano分型末節(jié)再植斷指存活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.622，P<0.05)。見表1。典型病例見圖1～4。

表1 Ishikawa和Yamano分型末節(jié)斷指再植存活率比較

圖1 患者男性，11個(gè)月，鏈條絞傷致右示指末節(jié)旋轉(zhuǎn)撕脫完全離斷。Ishikawa Ⅱ型，Yamano Ⅱ型。a、b.離斷指體正反面觀；c、d.術(shù)后正反面觀；e、f.術(shù)后2周正反面觀；g.術(shù)后1年隨訪功能恢復(fù)良好；h、i.術(shù)后1年外觀恢復(fù)良好

圖2 患者男性，47歲，重物砸傷致右中指末節(jié)脫套完全離斷。Ishikawa Ⅳ型，Yamano Ⅲ型。a.離斷中指外觀；b.中指殘端指體正面觀；c.離斷中指情況；d.術(shù)后情況；e、f.術(shù)后2周正反面觀；g、h.術(shù)后1年隨訪外觀恢復(fù)良好

圖3 患者女性，37歲，電鋸傷致右示、中、環(huán)指末節(jié)完全離斷。Ishikawa Ⅲ(示指)、Ⅳ型(中指)、Ⅱ型(環(huán)指)，Yamano Ⅱ型(示指)、Ⅲ型(中指)、Ⅱ型(環(huán)指)。a、b.離斷指體正反面觀；c、d.術(shù)后正反面觀；e.術(shù)后2周正面觀；f.術(shù)后6個(gè)月隨訪外觀恢復(fù)良好

圖4 患者男性，51歲，機(jī)器絞傷致右環(huán)指末節(jié)撕脫完全離斷。Ishikawa Ⅱ型，Yamano Ⅱ型。a、b.離斷指體正反面觀；c、d.術(shù)后正反面觀；e.術(shù)后2周正面觀；f.術(shù)后10個(gè)月正面觀

討 論

手指是人類接觸外界最多、最精細(xì)的器官，末節(jié)又是手指發(fā)揮感知功能、觸碰功能的位置，完整的手指末節(jié)不僅可以充分感知外界物體，而且在人際交往中也極為重要。隨著社會(huì)手工業(yè)的不斷發(fā)展進(jìn)步，末節(jié)手指離斷傷越來越多，且以青壯年為主，患者對(duì)手指成功再植的期望日益增加，這激勵(lì)著顯微外科醫(yī)師對(duì)該領(lǐng)域不斷探索。目前我國(guó)末節(jié)斷指再植技術(shù)處于國(guó)際領(lǐng)先地位，國(guó)外學(xué)者如Corry、Miller、Frykman[12-14]提出的末節(jié)斷指再植難以存活的觀點(diǎn)得到糾正，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道存活率81.8%～95.3%[15-17]。末節(jié)手指的解剖學(xué)特點(diǎn)是動(dòng)靜脈管徑細(xì)小、管壁菲薄、神經(jīng)分布廣泛、組織量少，末節(jié)斷指耐缺血缺氧能力強(qiáng)、需血量少、再植存活率高、遠(yuǎn)期恢復(fù)結(jié)果好。因此，對(duì)于末節(jié)斷指，只要積極地重建血管神經(jīng)，均可取得良好臨床效果，對(duì)臨床治療有重要的指導(dǎo)意義。

本研究回顧性分析91例末節(jié)手指離斷患者共113指，通過Yamano及Ishikawa分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，比較分析兩組末節(jié)斷指存活率情況，結(jié)果顯示采用Yamano分型方式在預(yù)測(cè)不同類型末節(jié)斷指存活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，采用Ishikawa分型方式在預(yù)測(cè)不同類型斷指存活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究結(jié)果說明末節(jié)斷指存活率較高，但也反映末節(jié)斷指存活率與受傷方式、離斷位置、斷指缺血時(shí)間存在關(guān)聯(lián)，當(dāng)然還與手術(shù)團(tuán)隊(duì)專業(yè)技術(shù)水平存在密切關(guān)系。從組內(nèi)來看，Ishikawa Ⅰ～Ⅲ型存活率逐漸增加，Ishikawa Ⅳ型存活率低于Ⅱ、Ⅲ型，高于Ⅰ型；Yamano Ⅰ、Ⅲ型存活率低于Ⅱ型。離斷部位越靠攏近端，離斷部位指體動(dòng)脈管徑越粗、靜脈數(shù)量越多，縫合難度相對(duì)降低，但離斷指體體積的增大帶來耐缺血時(shí)間縮短、再植后需血/氧量增加、軟組織感染風(fēng)險(xiǎn)增大等問題。相似受傷方式、相近年齡情況下，Ishikawa Ⅲ型、Yamano Ⅱ型的存活率相對(duì)較高，兩者分型在解剖上位置重疊比較多，該區(qū)域指體動(dòng)脈管徑相對(duì)較粗，吻合質(zhì)量較高，而離斷部分指體組織量較少，需血/氧量較少，且在指腹側(cè)擁有可吻合的靜脈重建回流，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定,兩者存活率最高。Ishikawa Ⅰ、Ⅱ型及Yamano Ⅰ型的存活率相對(duì)較低，兩者在解剖上位于手指甲白線及以遠(yuǎn)，該區(qū)域指動(dòng)脈終末弓出現(xiàn)分支，各分支管徑細(xì)小，有報(bào)道0.1～0.4mm[18]，還與術(shù)中該區(qū)域回流靜脈難以尋找有關(guān)，導(dǎo)致再植指體血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，壞死率相對(duì)增加。而Ishikawa Ⅳ型、Yamano Ⅲ型分布位置主要集中在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)附近，有報(bào)道[17]該區(qū)域指動(dòng)脈管徑0.3～0.6mm，靜脈管徑0.3～0.8mm，動(dòng)靜脈吻合難度較其他類型有所降低，但指體組織量增加較多，再植后需血/氧量增加，離斷指體對(duì)缺血時(shí)間耐受性變差，軟組織感染風(fēng)險(xiǎn)增加，炎性反應(yīng)刺激增強(qiáng)，導(dǎo)致斷指存活較其他類型出現(xiàn)相對(duì)下降。

末節(jié)斷指再植的難點(diǎn)在于如何準(zhǔn)確地尋及動(dòng)靜脈及神經(jīng)，并在顯微鏡下進(jìn)行良好地修復(fù)。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5，18-21]，手指末節(jié)兩側(cè)指固有動(dòng)脈逐漸延伸為終末動(dòng)脈弓，并由動(dòng)脈弓發(fā)出3～5個(gè)分支供應(yīng)甲白線以遠(yuǎn)組織，動(dòng)脈弓管徑為0.3～0.6mm，分支管徑為0.1～0.4mm；指靜脈位于指腹及兩側(cè)，主要集中在指腹，管徑0.3～0.8mm；指神經(jīng)常在末節(jié)指骨基底部分為4～5個(gè)分支，分支外徑0.4～0.6mm。由于以上解剖特點(diǎn)，日本學(xué)者[9-10]提出Yamano及Ishikawa分型，并由我國(guó)學(xué)者張鍵、柴益民、程國(guó)良等[20,22-23]豐富補(bǔ)充，并提出動(dòng)脈靜脈化、靜脈動(dòng)脈化、“人”字吻合法、經(jīng)髓腔放血法、靜脈皮瓣修復(fù)法、延遲吻合法等末節(jié)再植理論，指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行治療[24-26]。

筆者總結(jié)末節(jié)斷指再植的經(jīng)驗(yàn)：(1)適應(yīng)證方面，只要離斷指體存在完整性，患者有再植意愿，均可進(jìn)行手術(shù)嘗試，尤其對(duì)于幼兒斷指，斷指更應(yīng)嘗試再植修復(fù)。(2)受傷至手術(shù)的時(shí)間[23]盡量控制在12h以內(nèi)，最好<6～8h，但對(duì)于傷后離斷指體保存良好的患者，20h仍然可進(jìn)行再植，這也表明對(duì)患者及家屬進(jìn)行普及教育的重要性，由其對(duì)周圍人群產(chǎn)生“廣而告之”效應(yīng)。(3)一定要在顯微鏡輔助下清除挫傷失活組織，但不能盲目擴(kuò)創(chuàng)，過度清除深部軟組織，可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期再植手指空殼化。在清創(chuàng)過程中可探查并標(biāo)記血管神經(jīng)位置，探查血管時(shí)需要注意指體中央脂肪凹陷處，常常指動(dòng)脈回縮至該凹陷內(nèi)部，指神經(jīng)盡量探尋指體兩側(cè)并予以吻合。筆者的隨訪結(jié)果顯示兩側(cè)神經(jīng)修復(fù)后遠(yuǎn)期感覺恢復(fù)效果顯著高于一側(cè)指神經(jīng)修復(fù)效果，清創(chuàng)不能簡(jiǎn)單化,一定要有整體的判斷。(4)靜脈探尋建議在指腹中線進(jìn)行，部分無法尋及靜脈病例可通過動(dòng)脈灌注30min～1h后再行探尋，此時(shí)血管充盈，能較好發(fā)現(xiàn)并吻合靜脈，但也會(huì)增加手術(shù)出血量。部分國(guó)外學(xué)者[27]提出動(dòng)脈灌注1～2d后再行手術(shù)探查靜脈進(jìn)行吻合，如無法尋及靜脈可使用甲床放血、側(cè)切放血，也能達(dá)到再植指體血流穩(wěn)定，且順利成活。(5)關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)重建問題，一般1條動(dòng)脈足夠供應(yīng)末節(jié)指體存活，靜脈回流是難點(diǎn)，可以通過1.5mm克氏針縱向擴(kuò)髓，再使用1.2mm克氏針貫穿固定指骨，通過髓腔靜脈竇達(dá)到部分回流效果，或者通過動(dòng)脈靜脈化進(jìn)行回流。毋志虎[28]研究結(jié)果顯示吻合靜脈與未吻合靜脈對(duì)末節(jié)斷指存活情況無顯著影響。(6)術(shù)后治療主要強(qiáng)調(diào)局部保溫、維持24h輸液、抗感染、抗血管痙攣、抗凝治療等，對(duì)于個(gè)別甲床放血患者，不建議使用抗凝藥物，但可運(yùn)用肝素鹽水棉球覆蓋甲床，局部增加肝素濃度，避免甲床毛細(xì)血管床關(guān)閉。對(duì)于幼齡兒童可使用“冬眠合劑”、“飛機(jī)翼石膏”等方式輔助術(shù)后治療[6，17]，重視護(hù)理工作，認(rèn)真仔細(xì)觀察再植指體情況可以早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理血管危象。本研究納入患者91例113指，樣本量相對(duì)較少，且為單一醫(yī)療中心數(shù)據(jù)，后續(xù)可以增加多中心、多區(qū)域數(shù)據(jù)及增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步探索研究。

綜上所述，影響末節(jié)斷指再植存活的因素多種多樣，其中離斷位置是比較重要的因素，相比于Ishikawa分型，臨床上使用Yamano分型可以對(duì)末節(jié)再植存活情況有較好的預(yù)測(cè)，值得推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)聲明：任磊:資料收集、整理數(shù)據(jù)、撰寫論文、論文修改及審校；扈克治:整理資料、制定撰寫大綱；陳惠、黃杰豪:統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、數(shù)據(jù)整理；李林武、呂波:倫理申請(qǐng)；周艷蓮:數(shù)據(jù)分析、論文修改；甘干達(dá)：指導(dǎo)寫作、整理資料、制定大綱