CT聯(lián)合肌骨超聲在肋骨骨折術(shù)前定位中的應(yīng)用

史聰聰，郭光偉，滕 飛，楊 坤，曹 策，李 強(qiáng)，楊少俊

1.山西醫(yī)科大學(xué),太原 030001; 2.山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科，太原 030001

隨著交通、建筑業(yè)的發(fā)展，胸部創(chuàng)傷事件發(fā)生率不斷上升，占創(chuàng)傷事件的10%～15%[1]。肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中最為常見,多發(fā)單純性肋骨骨折患者手術(shù)治療臨床效果更好，且功能得到更好的恢復(fù)[2]，連枷胸患者內(nèi)固定手術(shù)預(yù)后良好[3-4]。目前臨床上以多層螺旋CT三維重建診斷肋骨骨折的位置及類型的靈敏度和準(zhǔn)確率高[5]。過去常根據(jù)肋骨三維重建結(jié)果及術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行術(shù)前體表定位，定位準(zhǔn)確率不高，切口大。因此，尋找一種更精準(zhǔn)的定位方式顯得尤為重要。高頻超聲可用于診斷肋骨骨折及肋軟骨骨折，準(zhǔn)確率高[6]，尤其在軟骨骨折診斷中優(yōu)勢顯著，能發(fā)現(xiàn)X線片、CT等未發(fā)現(xiàn)的問題，還可以明確骨折附近軟組織損傷情況及胸腔內(nèi)血?dú)庑丶胺螕p傷等并發(fā)癥的變化情況，但其在肋骨骨折術(shù)前定位方面的應(yīng)用較少。本研究回顧性分析2020年7月—2021年7月筆者醫(yī)院行肋骨骨折手術(shù)內(nèi)固定患者80例,探討肌骨超聲在肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)前定位中的應(yīng)用效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡20～85歲;(2) 胸部創(chuàng)傷經(jīng)胸片或胸部CT診斷為肋骨骨折并具備手術(shù)指征;(3)心肺功能無明顯異常，可耐受手術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肋骨骨折錯(cuò)位不嚴(yán)重，無明確手術(shù)指征;(2)既往心臟病、腦血管疾病、肺功能差或凝血異常等不能耐受手術(shù)[7]。

本組肋骨骨折患者80例，男性63例，女性17例；年齡24～85歲，平均50.9歲。按照術(shù)前定位方法的不同分為超聲組和對(duì)照組，各40例，超聲組術(shù)前根據(jù)肋骨三維重建提示的范圍采用超聲對(duì)肋骨斷端所在位置進(jìn)行定位，對(duì)照組依據(jù)CT肋骨三維重建及觸診進(jìn)行定位。兩組患者一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、致傷原因、肋骨骨折數(shù)量(處)、合并損傷部位(處)、損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)、開胸探查情況、其他手術(shù)臺(tái)次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理號(hào)(2021)XY第(184)號(hào)]，患者及家屬均簽署知情同意書。

2 定位及治療方法

2.1術(shù)前治療 對(duì)骨折錯(cuò)位明顯、活動(dòng)后疼痛明顯、尤其是連枷胸的患者給予骨折處胸部護(hù)板外固定，連枷胸患者給予止痛、吸氧、必要時(shí)呼吸機(jī)輔助治療[8]，血?dú)庑鼗蛎黠@胸腔積液患者及時(shí)給予胸腔閉式引流術(shù)；積極處理其他部位合并的損傷；余常規(guī)治療包括補(bǔ)液、霧化、鼓勵(lì)患者排痰。兩組患者術(shù)前均評(píng)估手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn),排除手術(shù)禁忌證。

2.2定位方法 患者入院時(shí)均行CT三維重建，根據(jù)三維重建及患者體征確定骨折斷端的大致范圍，制定手術(shù)計(jì)劃，擬定要進(jìn)行手術(shù)固定的肋骨及手術(shù)體位。超聲組術(shù)前1d于病房行超聲檢查，采用LOGIQ E9 (GE Healthcare,USA)彩色多普勒超聲診斷儀，選用高頻線陣5MHz-12MHz探頭，根據(jù)CT提示患者肋骨骨折部位采取不同的體位(體位與手術(shù)體位相同)，找到骨折斷端后給予相應(yīng)部位體表標(biāo)記；對(duì)照組根據(jù)肋骨三維及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，于手術(shù)體位擺好后進(jìn)行觸診定位并標(biāo)記。

2.3手術(shù)方案 兩組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉， 根據(jù)骨折部位采取仰臥位或健側(cè)臥位，根據(jù)體表定位設(shè)計(jì)手術(shù)切口，使手術(shù)切口能盡量兼顧到每一處骨折端，必要時(shí)行多個(gè)小切口；常規(guī)消毒鋪巾，切開皮膚、皮下組織、肌層，清除淤血，如有胸膜破損或胸腔臟器損傷，可用胸腔鏡經(jīng)此破口探查胸腔，查找并處理胸腔臟器損傷[9]。尋找骨折斷端，剝離骨折處及其遠(yuǎn)端各3cm骨折，進(jìn)行骨折斷端復(fù)位，選擇較肋骨直徑稍小或相同的華森肋骨環(huán)抱器，置于骨折端上方，檢查環(huán)抱器位置正確后將環(huán)抱器收緊，處理完各骨折斷端后仔細(xì)止血，局部覆蓋止血紗，切口內(nèi)留置潘氏引流管1根，根據(jù)患者情況留置胸腔閉式引流管。所有患者手術(shù)當(dāng)天給予止疼泵(地佐辛注射液+氟比洛芬酯注射液)持續(xù)鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后第1天給予酮咯酸氨丁三醇靜脈滴注鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后常規(guī)給予補(bǔ)液、霧化排痰等對(duì)癥治療。

表1 兩組患者一般情況比較

3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前體表定位準(zhǔn)確率(體表標(biāo)記點(diǎn)水平距離骨折斷端1.5cm內(nèi)為定位準(zhǔn)確，否則為定位不準(zhǔn))、平均單根肋骨手術(shù)切口長度(切口總長度除以骨折固定數(shù)量)、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)當(dāng)日胸壁引流量、總住院時(shí)間、術(shù)后2d視覺模擬評(píng)分(VAS)、切口愈合等級(jí)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

超聲組中給予超聲定位190處，準(zhǔn)確定位176處，整體定位準(zhǔn)確率達(dá)92.6%(176/190)，切口均甲級(jí)愈合，無傷口感染、脂肪液化、裂開等并發(fā)癥；對(duì)照組給予手法定位184處，準(zhǔn)確定位132處，整體定位準(zhǔn)確率71.7%(132/184),切口甲級(jí)愈合36例，傷口紅腫、脂肪液化3例，傷口感染1例；28例連枷胸患者術(shù)后反常呼吸消失；所有患者術(shù)后胸廓畸形消失，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部X線片，內(nèi)固定在位，無脫落。

兩組患者骨折處定位準(zhǔn)確率、平均單根切口長度、術(shù)后2d VAS、住院天數(shù)、切口愈合等級(jí)、手術(shù)當(dāng)日胸壁引流量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)兩組手術(shù)時(shí)長比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。典型病例見圖1。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

圖1 患者男性，30歲，高處墜落傷致雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，行右側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前X線片；b.術(shù)前胸廓CT三維重建影像片；c.術(shù)前肋軟骨CT三維重建影像片；d.右側(cè)肋骨肌骨超聲檢查影像片；e.術(shù)中環(huán)抱器固定；f.術(shù)后X線片

討 論

胸部創(chuàng)傷以肋骨骨折最為常見，占40%～60%[10]。在本次研究中，道路交通傷為主要的致傷原因，占所有致傷原因的65%，其次為墜落傷17.5%，創(chuàng)傷患者中多發(fā)傷人數(shù)居多，占比為80%，需要多學(xué)科綜合處理。加之創(chuàng)傷致肋骨骨折患者可出現(xiàn)骨折部位反常運(yùn)動(dòng)、肺挫裂傷及其他部位損傷，患者因疼痛而不敢咳嗽及下床活動(dòng)，可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙、肺不張、肺部感染的發(fā)生概率增加。

肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)可以有效改善胸廓畸形，減少疼痛，避免患者因疼痛不敢咳嗽和活動(dòng)導(dǎo)致的肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，為其他部位損傷的手術(shù)治療提供了條件。肋骨三維重建近年來作為創(chuàng)傷患者的常規(guī)檢查，可以很好地顯示肋骨骨折的部位及錯(cuò)位情況，不僅能確定患者是否具有手術(shù)指征，對(duì)手術(shù)方案的設(shè)計(jì)也有很大幫助。但是在體表定位上只能提示大致的范圍，傳統(tǒng)的胸廓三維重建+手法定位在準(zhǔn)確性上有一定的局限性，受定位不準(zhǔn)的影響，術(shù)中需要不斷地延長切口以完成所有需要內(nèi)固定的骨折端。大切口和術(shù)中對(duì)組織的暴力牽拉，導(dǎo)致術(shù)后患者疼痛明顯，影響患者咳嗽及下地活動(dòng)。準(zhǔn)確的術(shù)前定位可以有效減小手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，是手術(shù)的關(guān)鍵[11]。肌骨超聲應(yīng)用高頻超聲來診斷肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，能夠清晰顯示肋骨皮質(zhì)線的中斷、錯(cuò)位、不光滑等，從而診斷骨折。超聲可以發(fā)現(xiàn)細(xì)小的骨折錯(cuò)位，對(duì)肋軟骨骨折也可以很好的識(shí)別，靈敏度及準(zhǔn)確率均非常高。超聲檢查價(jià)格低廉，無創(chuàng)無輻射，不僅有益于普通患者，對(duì)于兒童及孕婦患者也適用；超聲機(jī)器靈活可移動(dòng)，可用于急診或床旁診斷，減少對(duì)患者的搬動(dòng)，避免進(jìn)一步加重?fù)p傷；超聲可以發(fā)現(xiàn)并測量血腫大小，根據(jù)血腫大小的變化，結(jié)合彩色多普勒超聲有助于診斷肋間血管活動(dòng)性出血，但對(duì)其有效性需要進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。鑒于以上優(yōu)點(diǎn)，運(yùn)用超聲行肋骨骨折患者術(shù)前定位，可以很好地指導(dǎo)手術(shù)切口的選擇及手術(shù)方案的制定。本研究結(jié)果指出超聲定位準(zhǔn)確率高達(dá)92.6%，減小手術(shù)切口，減輕患者術(shù)后疼痛，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短總住院時(shí)間，值得臨床推廣。

與此同時(shí)，肌骨超聲診斷肋骨骨折也有一定的局限性。由于超聲的物理顯像特點(diǎn)，對(duì)于骨折處表面有鎖骨、肩胛骨、乳房下軟組織遮擋，超聲不易探及，有皮下氣腫、血腫等情況，會(huì)使圖像顯示不夠清晰，導(dǎo)致定位不夠精準(zhǔn); 超聲檢查時(shí)探頭與患者受傷部位皮膚直接接觸，會(huì)引起患者不同程度的疼痛，超聲醫(yī)師應(yīng)根據(jù)情況增加耦合劑的用量，減輕探頭按壓力度，被檢者未反饋明顯疼痛，則可耐受；極少數(shù)定位后仍有疼痛不適者，給予酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛治療。此外， 臨床醫(yī)師超聲技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)也非常重要。本研究中部分患者因乳房遮擋或皮下脂肪過厚予以粗略定位，還有一部分患者因定位時(shí)體位與術(shù)中體位不完全相同，手術(shù)醫(yī)師對(duì)超聲操作不熟悉，未在術(shù)前體位擺好后進(jìn)一步確認(rèn)定位點(diǎn)，因此，實(shí)際超聲定位的準(zhǔn)確率應(yīng)該更高。

本研究超聲組均由同一超聲醫(yī)師給予檢查并定位，定位時(shí)間均為術(shù)前1d，排除了因超聲醫(yī)師技術(shù)水平差異帶來的誤差。同類型的其他研究納入的病例為單純肋骨骨折患者，收集病例的時(shí)限較長，單純肋骨骨折患者數(shù)量少。大部分肋骨骨折患者為多發(fā)傷，超聲定位可使肋骨骨折患者獲益。另外，隨著時(shí)間的遷移，環(huán)境、診斷標(biāo)準(zhǔn)、儀器等均會(huì)出現(xiàn)很大的變化，幾年之內(nèi)技術(shù)的改進(jìn)和手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)步也很大，大大增加結(jié)果的偏差。本研究所有病例均為1年之內(nèi)，其他因素導(dǎo)致的誤差較??；所收集創(chuàng)傷患者95例有76例伴有不同程度的其他部位損傷，占所有患者的80%。應(yīng)用傾向性評(píng)分匹配(PSM)的方法，綜合性別、年齡、其他部位損傷程度、基礎(chǔ)病等各方面因素，使得超聲組與手法定位組更具可比性，研究面覆蓋所有可行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的患者。但是本研究也存在一定的局限性，由于手術(shù)過程中未對(duì)處理肋骨時(shí)間進(jìn)行單獨(dú)計(jì)時(shí)，納入患者中53.75%(43/80)的患者進(jìn)行胸腔探查，手術(shù)中胸腔探查及處理的手術(shù)時(shí)間較長，對(duì)手術(shù)總時(shí)長影響較大，因此兩組患者手術(shù)時(shí)長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并不能代表術(shù)前準(zhǔn)確定位對(duì)肋骨骨折處理手術(shù)時(shí)間無影響，仍需更有針對(duì)性的指標(biāo)來驗(yàn)證。

綜上所述，在CT 三維重建明確手術(shù)方案及手術(shù)范圍基礎(chǔ)上，運(yùn)用肌骨超聲對(duì)擬行手術(shù)內(nèi)固定的骨折斷端進(jìn)行精確定位并體表標(biāo)記，能更好地指導(dǎo)手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，使手術(shù)切口縮小，減少對(duì)周圍組織的損傷，減輕患者術(shù)后疼痛，有助于患者早期咳嗽咳痰及下床活動(dòng)，加快患者術(shù)后康復(fù)， 而且超聲儀移動(dòng)方便，價(jià)格合理，無輻射，患者的接受程度高。盡管超聲對(duì)肩胛骨、鎖骨遮擋、嚴(yán)重皮下氣腫區(qū)域有一定的局限性，但是醫(yī)師可根據(jù)臨近骨折斷端的定位標(biāo)記及CT三維重建進(jìn)行綜合判斷。因此，運(yùn)用超聲進(jìn)行肋骨骨折術(shù)前定位的方法值得臨床推廣。

作者貢獻(xiàn)聲明：史聰聰：研究設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索、論文撰寫及修改；郭光偉：研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費(fèi)支持；滕飛、楊坤：病例收集、論文撰寫；曹策、李強(qiáng)、楊少?。夯颊唠S訪、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析；