先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血患兒肥胖發(fā)生情況及影響因素分析

易美慧 萬揚 程思琪 鞏曉文 尹梓溪 李俊 高洋洋 吳超宗蘇玉 常麗賢 陳玉梅 鄭榮秀 竺曉凡

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院血液病醫(yī)院（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所），實驗血液學(xué)國家重點實驗室，國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，細(xì)胞生態(tài)海河實驗室，天津 300020；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科，天津 300052）

先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（Diamond-Blackfan anemia，DBA）于1 歲內(nèi)發(fā)病，以非小細(xì)胞性貧血為主要血液學(xué)表現(xiàn)，30%～50%DBA 患兒可伴有軀體畸形［1］，這類患兒同時具備較高的腫瘤易感性。DBA 的發(fā)病與核糖體蛋白基因突變有關(guān)，目前已有十余種核糖體蛋白基因被證實為DBA 的致病基因，其中RPS19最為常見［2］?？诜瞧べ|(zhì)激素、輸注懸浮紅細(xì)胞和異基因造血干細(xì)胞移植是DBA 的主要治療手段，糖皮質(zhì)激素治療無效或不耐受需進行異基因造血干細(xì)胞移植［3］。我中心前期開展了關(guān)于DBA 患兒身高發(fā)育的橫斷面研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DBA 患兒身材矮小發(fā)生率高達37.98%，同時發(fā)現(xiàn)DBA 患兒體重指數(shù)（body mass index，BMI）異常率超過40%［4］。既往報道［4-5］的DBA 隊列中僅展示少量樣本病例的BMI 分布，并未針對DBA 患兒BMI 異常的影響因素及預(yù)后進行討論。為詳細(xì)描述DBA 患兒BMI 的分布情況，本研究對我中心129例DBA患兒BMI橫斷面數(shù)據(jù)進行分析，并對導(dǎo)致DBA 患兒肥胖的影響因素進行探討，為DBA 肥胖患兒這一特殊群體的體重監(jiān)測和管理提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2003 年1 月至2020 年12 月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院血液病醫(yī)院兒童血液病診療中心就診的DBA 患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)第六屆Daniella Maria Arturi 國際會議共識［6］確診為DBA的患兒；（2）簽署知情同意書。

本研究經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院血液病醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（DC2020004-EC-1）。

1.2 數(shù)據(jù)采集

采用結(jié)構(gòu)式問卷收集DBA 患兒填寫問卷時間點前后1周內(nèi)新近測量的身高、體重。從電子病歷系統(tǒng)中收集患兒基本臨床數(shù)據(jù)，包括發(fā)病年齡、開始服藥年齡、基因檢測結(jié)果、治療方案、血常規(guī)結(jié)果。

1.3 相關(guān)定義

生長發(fā)育評價與分組：根據(jù)中國健康兒童身高、體重、BMI 的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差及百分位數(shù)表［7］，矮小定義為身高小于對應(yīng)性別、年齡兒童標(biāo)準(zhǔn)身高的2個標(biāo)準(zhǔn)差。以患兒BMI實測值在同年齡正常兒童的百分位數(shù)為參照標(biāo)準(zhǔn)，以5th、15th、85th、95th 為分界點，將患兒分為5 組，超重定義為BMI 大于85th，肥胖定義為BMI 大于第95th 位數(shù)，體重過低定義為BMI小于5th。

治療效果評估：緩解定義為DBA 患兒停用糖皮質(zhì)激素，無需輸血，血紅蛋白水平維持在80 g/L以上，至少6 個月；激素依賴定義為患兒無需輸血，但需用糖皮質(zhì)激素以維持血紅蛋白水平大于80 g/L；輸血依賴定義為患兒需要定期輸注紅細(xì)胞以維持血紅蛋白水平大于80 g/L。

1.4 基因檢測方法

提取DBA 患兒的外周血基因組DNA。利用靶向二代測序方法，檢測核糖體蛋白基因和GATA1的外顯子區(qū)、剪接區(qū)及熱點區(qū)域。DBA 常見核糖體蛋白基因包括RPS19、RPL5、RPL11、RPS26、RPL35a、RPS24、RPS17［8-9］，其他少見DBA 相關(guān)的核糖體蛋白基因包括RPL29、RPL26、RPL15、RPL28、RPL14、RPL19、RPS7、RPS15、RPS10、RPL15、RPS29等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用R 語言軟件（http://www.R-project.org）和Free Statistics 1.3 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以中位數(shù)（范圍）表示；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示。采用單因素和多因素logistic回歸分析確定DBA 患兒肥胖發(fā)生的相關(guān)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患兒基本臨床特點

本研究共納入DBA 患兒129 例，其中男性80例（62.0%），女性49 例（38.0%），中位測量年齡為49（范圍：3～189）個月。128 例患兒可評估軀體畸形發(fā)生情況，總體軀體畸形發(fā)生率為32.8%（42/128）。共112 例患兒完成了核糖體蛋白基因突變檢測，陽性率為68.8%（77/112）。入組時17.1%（22/129）的患兒尚未開始糖皮質(zhì)激素治療，55.0%（71/129）為糖皮質(zhì)激素依賴，12.4%（16/129）為緩解狀態(tài)，10.1%（13/129）為輸血依賴，5.4%（7/129）為造血干細(xì)胞移植后狀態(tài)。

129 例患兒中，總體肥胖發(fā)生率為14.7%（19/129），超重發(fā)生率為6.2% （8/129），7.8%（10/129）的患兒BMI 介于第5～15 百分位數(shù)之間，體重過低發(fā)生率為16.3%（21/129）。有核糖體蛋白基因突變患兒和無核糖體蛋白基因突變患兒BMI分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006），而不同性別、年齡、身材是否矮小、有無軀體畸形和不同治療狀態(tài)患兒的BMI分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。

圖1 不同亞組DBA患兒BMI分布情況

2.2 DBA患兒肥胖發(fā)生的影響因素分析

單因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示：DBA 患兒發(fā)生肥胖與無核糖體蛋白基因突變、伴有軀體畸形有關(guān)（P＜0.05）。無核糖體蛋白基因突變患兒肥胖發(fā)生率是有核糖體蛋白基因突變患兒的4.73 倍（OR=4.73，95%CI：1.56～14.36，P=0.006），無軀體畸形患兒肥胖發(fā)生率是有軀體畸形患兒的4.93倍（OR=4.93，95%CI：1.08～22.44，P=0.039）。見表2。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，無核糖體蛋白基因突變與DBA 患兒肥胖發(fā)生密切相關(guān)（調(diào)整后OR=3.63，95%CI：1.16～11.38，調(diào)整后P=0.027），見表3。

表2 DBA患兒發(fā)生肥胖的單因素logistic回歸分析

表3 DBA患兒發(fā)生肥胖的多因素logistic回歸分析

2.3 激素依賴DBA患兒發(fā)生肥胖的影響因素分析

在不同治療狀態(tài)的患兒中，激素依賴和輸血依賴患兒肥胖發(fā)生率最高（均為15%），但各治療狀態(tài)患兒較激素治療前患兒的肥胖發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。為了解糖皮質(zhì)激素與DBA 患兒肥胖發(fā)生的關(guān)系，對激素依賴患兒激素開始治療年齡、激素治療時間及激素維持劑量進行單因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示激素依賴患兒肥胖發(fā)生僅與無核糖體蛋白基因突變有關(guān)（P＜0.05），而與激素開始治療年齡、激素治療時間及激素維持劑量無關(guān)（P＞0.05），見表5。

表4 DBA患兒肥胖發(fā)生與治療狀態(tài)的影響因素分析

表5 激素依賴DBA患兒發(fā)生肥胖的單因素logistic回歸分析

3 討論

本研究采用橫斷面研究方法，分析了129 例DBA 患兒的BMI 數(shù)據(jù)，為國際首個針對DBA 患兒BMI 隊列研究，詳細(xì)描述了不同臨床特點的DBA患兒BMI 分布情況。同時，采用多因素logistic 回歸分析，證明了無核糖體蛋白基因突變與DBA 患兒肥胖的發(fā)生密切相關(guān)。

DBA 是一種單系血細(xì)胞減少的先天性骨髓衰竭綜合征，這類疾病以紅系骨髓衰竭、軀體畸形及腫瘤易感性為主要表現(xiàn)［10］。從發(fā)病機制角度，DBA 被歸為核糖體病。既往研究顯示，DBA 患兒軀體畸形發(fā)生率可達30%～50%，且與核糖體蛋白基因突變存在顯著相關(guān)性［11-14］。同時，DBA 患兒身材矮小發(fā)生率可達25%～41%［4，15］，我中心前期研究結(jié)果顯示核糖體蛋白基因突變更容易導(dǎo)致身材矮小發(fā)生［4］。2016 年，Lahoti 等［5］研究中報道了31例DBA患兒的BMI數(shù)據(jù)，體重過輕占比10%，超重比例為29%，肥胖比例為19%。而該研究未分析核糖體蛋白基因突變、軀體畸形等因素與DBA患兒肥胖發(fā)生的關(guān)系，且患兒種族及飲食習(xí)慣與中國兒童有較大差別。本研究以0～15 歲DBA 患兒為研究對象，肥胖發(fā)生率高達14.7%。無核糖體蛋白基因突變患兒肥胖發(fā)生率是有核糖體蛋白基因突變患兒的4.73 倍。部分疾病如糖尿病中，身材矮小與肥胖發(fā)生有一定相關(guān)性［16］。而DBA患兒中，肥胖發(fā)生與身材矮小并無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性，提示DBA 患兒身高、體重的發(fā)育狀態(tài)較為同步。進一步分析其原因可能為核糖體蛋白基因突變患兒核糖體功能不良，影響生長發(fā)育中的蛋白合成，導(dǎo)致DBA 患兒身高及體重的發(fā)育落后，但無核糖體蛋白基因突變患兒受影響較輕，長期糖皮質(zhì)激素等藥物治療較易引起肥胖發(fā)生。根據(jù)這一研究結(jié)果，對無核糖體蛋白基因突變DBA 患兒更應(yīng)注意體重管理與監(jiān)測。

目前，DBA 的一線治療為糖皮質(zhì)激素［17］。糖皮質(zhì)激素與DBA 患兒身材矮小的發(fā)生有明確相關(guān)性，且與激素維持時間及激素維持劑量有關(guān)［4］。本研究中，激素依賴患兒中肥胖發(fā)生率為15%，但糖皮質(zhì)激素開始治療年齡、維持時間及維持劑量與肥胖的發(fā)生無統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。對糖皮質(zhì)激素?zé)o效或不耐受患兒需要輸注懸浮紅細(xì)胞支持治療。鐵過載是輸血依賴患兒的主要并發(fā)癥，輸血依賴的患兒建議去鐵后行異基因造血干細(xì)胞移植［16］。本研究發(fā)現(xiàn)，輸血依賴及造血干細(xì)胞移植后的患兒肥胖與體重過低的發(fā)生率均較高，BMI在正常范圍的患兒比例低。既往針對DBA 及其他骨髓衰竭性疾病造血干細(xì)胞移植的研究均提示，鐵過載及造血干細(xì)胞移植對患兒各類內(nèi)分泌腺體的影響較大，容易出現(xiàn)身高、體重發(fā)育問題甚至糖尿病等代謝綜合征［5，18-19］。因此，臨床上應(yīng)注意輸血依賴患兒的去鐵治療。同時嚴(yán)格把握移植適應(yīng)證，同時加強內(nèi)分泌系統(tǒng)功能的監(jiān)控與隨訪，必要時采取干預(yù)措施。

本研究存在局限性。首先，由于該隊列輸血依賴及造血干細(xì)胞移植患兒數(shù)量較少，不能很好地反映鐵過載、造血干細(xì)胞移植等對BMI的影響。其次，受限于數(shù)據(jù)采集途徑，本研究沒有納入患兒飲食習(xí)慣、戶外活動等因素進行分析。最后，深入了解DBA 患兒肥胖的具體程度及發(fā)生機制，尚需完善內(nèi)臟脂肪含量評估，例如內(nèi)臟核磁脂肪成像，并結(jié)合血脂、血糖、尿酸等生化指標(biāo)及胰島功能、垂體功能、腎上腺皮質(zhì)功能等內(nèi)分泌腺體功能結(jié)果進行系統(tǒng)評價。

綜上所述，0～15 歲DBA 患兒中肥胖發(fā)生率為14.7%，DBA患兒肥胖發(fā)生與無核糖體蛋白基因突變和軀體畸形密切相關(guān)，這類患兒更應(yīng)關(guān)注體重的監(jiān)測與管理。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。