新型冠狀病毒肺炎疫情前后2年兒童重癥監(jiān)護病房疾病譜的變化

辛美云 吳敬芳 王小雙 韓蕾

（1.濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護病房，山東濟寧 272000；2.濟寧醫(yī)學(xué)院，山東濟寧 272100）

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）自2019年12月暴發(fā)流行，感染病例在全世界陸續(xù)出現(xiàn)并迅速增多。疫情發(fā)生后，各地政府部門采取了一系列嚴格的管控措施，以阻止病毒傳播，如倡議戴口罩、增加洗手消毒頻次、限制交通、減少人員流動等；對于兒童，則實行了關(guān)閉學(xué)校/幼兒園、開展線上教學(xué)、居家隔離等措施。受疫情影響，兒童就醫(yī)行為發(fā)生改變，兒科門診和急診患兒數(shù)量明顯減少，門急診患兒病情較以往也有所改變［1］。COVID-19 疫情同樣導(dǎo)致兒科住院患兒數(shù)量明顯減少，以呼吸系統(tǒng)疾病下降最為顯著［2］。針對COVID-19 疫情對兒科普通住院病人的研究較多，對兒童重癥監(jiān)護病房（pediatric intensive care unit，PICU）住院病例的影響研究較少。占一姍等［3］對COVID-19 疫情期間PICU 病例特點變化進行了報道，但研究時間較短（3個月），對疫情造成的影響揭示意義有限。本研究對COVID-19 疫情發(fā)生前后2 年濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院PICU 住院患兒的疾病譜進行了統(tǒng)計分析，旨在了解疫情防控工作期間PICU 收治病例的特點，分析疫情前后2年P(guān)ICU收治病例的疾病譜的變化，研究時間較長，可更全面地揭示COVID-19 疫情對PICU 疾病譜的影響，以期優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，同時也為今后的兒童疾病防控提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院PICU 2018年1 月至2021 年12 月期間所有住院患兒。收集患兒住院資料信息，如患兒性別、年齡、疾病診斷等，存在多個疾病診斷時，按第一診斷進行歸類統(tǒng)計。因PICU 收治病種復(fù)雜，故按病變所屬再次進行系統(tǒng)歸類，無法歸類的歸入“其他”。本研究數(shù)據(jù)來自濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院海泰電子病歷系統(tǒng)，數(shù)據(jù)準確可靠。本研究獲得了濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科學(xué)研究倫理委員會審查批準（2022C022）。

1.2 研究方法

將2018年1月至2019年12月PICU收治病例歸為COVID-19疫情前組，2020年1月至2021年12月PICU 收治病例歸為COVID-19 疫情后組，對2 組數(shù)據(jù)進行整理、分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒基本情況

COVID-19 疫情前組納入2 368 例患兒，COVID-19 疫情后組納入1 653 例患兒。COVID-19疫情后組患兒數(shù)量較COVID-19 疫情前組減少了30.19%。2 組性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 COVID-19疫情前后2組患兒性別構(gòu)成［例（%）］

2.2 患兒年齡分布情況

COVID-19 疫情前組和疫情后組年齡分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）：COVID-19疫情后組嬰兒期（28 d～＜1 歲）患兒比例較疫情前組減少，而幼兒期（1～＜3 歲）、學(xué)齡前期（3～＜6 歲）、學(xué)齡期（6～＜12 歲）、青春期（12～18 歲）患兒比例較疫情前組增加。見表2。

表2 COVID-19疫情前后2組患兒年齡分布 ［例（%）］

2.3 COVID-19疫情前后2組患兒各系統(tǒng)疾病構(gòu)成情況

COVID-19 疫情前后2 組患兒各系統(tǒng)疾病構(gòu)成見圖1。

圖1 COVID-19疫情前后2組患兒各系統(tǒng)疾病構(gòu)成

COVID-19疫情前組病例數(shù)居前10位疾?。ǜ鶕?jù)病變系統(tǒng)及疾病種類特點分類） 依次為：（1）呼吸系統(tǒng)疾?。ㄖ匕Y肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、氣道梗阻等），849 例；（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病（重癥顱內(nèi)感染、驚厥持續(xù)狀態(tài)等神經(jīng)內(nèi)科疾?。?，567 例；（3）膿毒癥，257 例；（4）危重癥（各種原因?qū)е碌钠鞴俟δ芩ソ?、休克、危象、心肺?fù)蘇等需緊急收入PICU 的危重患兒），113 例；（5）循環(huán)系統(tǒng)疾?。ū┌l(fā)性心肌炎、惡性心律失常、心肌病等），109 例；（6）神經(jīng)外科重癥（交通意外所致），100 例；（7）消化系統(tǒng)疾?。ㄏ莱鲅?、重型腹瀉?。?9例；（8）意外傷害（中毒、溺水、電擊所致），61例；（9）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄌ悄虿⊥Y酸中毒、低血糖昏迷等），53 例；（10）腫瘤（合并器官功能障礙的白血病、實體瘤），35例。

COVID-19疫情后組病例數(shù)居前10位疾病依次為：（1）呼吸系統(tǒng)疾病，480例；（2）神經(jīng)系統(tǒng)疾病，402 例；（3）膿毒癥，216 例；（4）循環(huán)系統(tǒng)疾病，90 例；（5）意外傷害，83 例；（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，60 例；（7）神經(jīng)外科重癥，50 例；（8）急腹癥，47 例；（9）創(chuàng)傷外科疾病，42 例；（10）消化系統(tǒng)疾病，39例。

COVID-19疫情前后2組患兒中前3位疾病種類順位無變化，均為呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、膿毒癥。COVID-19 疫情后組疾病種類構(gòu)成比順位較COVID-19 疫情前組下降的有危重癥、神經(jīng)外科重癥、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、傳染病。COVID-19 疫情后組疾病種類構(gòu)成比順位較COVID-19 疫情前組上升的有循環(huán)系統(tǒng)疾病、意外傷害、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷外科疾病、急腹癥。見表3。

COVID-19 疫情前后2 組疾病占比亦有不同：COVID-19 疫情后組呼吸系統(tǒng)疾病、危重癥、神經(jīng)外科重癥占比較COVID-19 疫情前組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；COVID-19疫情后組疾病占比較COVID-19 疫情前組上升的有膿毒癥、意外傷害、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、創(chuàng)傷外科疾病、急腹癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 COVID-19疫情前后2組患兒各系統(tǒng)疾病順位及構(gòu)成比的變化

3 討論

自COVID-19 疫情發(fā)生以來，各地采取了一系列防控措施，包括實行隔離、管控、限制旅行、關(guān)閉學(xué)校等措施。這些社會戰(zhàn)略和干預(yù)措施改變了人們的學(xué)習(xí)、生活及行為方式。兒童處于生長發(fā)育期，其身體、心理非常容易受到社會及家庭環(huán)境的影響。諸多的研究證實疫情對兒童心理［4］、行為、飲食、睡眠［5］、視力等有很大的負面影響，它不僅改變了兒童的學(xué)習(xí)、生活方式，而且改變了兒童的就醫(yī)方式［6］。

COVID-19 疫情不僅對兒科門診就診有顯著的影響，對兒科住院病例亦有一定影響。國內(nèi)外數(shù)據(jù)顯示COVID-19 疫情使得兒科門診及急診就診病人數(shù)量大規(guī)模減少。Mangiapane 等［7］報告門診患者數(shù)量比疫情前1年降低了35%，其中兒童和青少年的住院病例數(shù)量下降了41%。國內(nèi)高宇等［2］報告疫情發(fā)生后1年兒科住院患兒數(shù)量較疫情發(fā)生前1年減少了68.0%。陳富琴等［8］報告疫情前后住院兒童的疾病譜發(fā)生了顯著的變化。本研究顯示，COVID-19疫情期間PICU住院患兒較疫情前減少了30.19%，前后2 年患兒性別構(gòu)成無明顯不同。另外，本研究顯示，COVID-19 疫情前后2 年患兒的年齡構(gòu)成比有顯著的變化。疫情后2年嬰兒比例較疫情前2 年下降，分析與隔離、消毒等為防止COVID-19 疫情的擴散而采取的措施減少了嬰兒接觸感染源的機會、增加了保護措施有關(guān)。疫情后2年幼兒期與學(xué)齡前期患兒占比增加，與該年齡段兒童好奇心強、多動、安全意識差導(dǎo)致意外傷害事件多有關(guān)；疫情后2年學(xué)齡期、青春期患兒占比增加，可能與疫情所致的負面精神心理因素有關(guān)。

本研究顯示COVID-19疫情前后2年P(guān)ICU住院患兒疾病譜發(fā)生了顯著的變化。疫情前后2年住院病種首位均為呼吸系統(tǒng)疾病，但疫情后2年因呼吸系統(tǒng)住院患兒數(shù)量顯著減少。PICU 收治的呼吸系統(tǒng)疾病以重癥肺炎為主，疫情期間采取的隔離、消毒、通風(fēng)等管控措施，可大大減少呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生［9-10］。本研究顯示COVID-19 疫情前后2年兒科PICU 住院第2 位病種均為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，疫情后2年雖數(shù)量減少，但不如呼吸系統(tǒng)疾病減少顯著。分析疫情前后2年神經(jīng)系統(tǒng)疾病以顱內(nèi)感染為主要病種，提示針對疫情期間的防控措施并不能很好地控制顱內(nèi)感染等嚴重的侵入性感染，與既往研究［11-12］結(jié)果一致，尚需繼續(xù)加強疫苗接種等預(yù)防措施來預(yù)防兒童侵襲性感染。本研究顯示COVID-19 疫情前后2 年P(guān)ICU 住院第3 位病種均為膿毒癥，疫情后2 年P(guān)ICU 膿毒癥患兒病例數(shù)減少不顯著。具體分析與膿毒癥發(fā)病機制復(fù)雜［13］有關(guān)。兒童膿毒癥的發(fā)病與感染、宿主均有關(guān)，目前膿毒癥定義為宿主對感染反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙和膿毒癥休克［14］。

本研究顯示兒科危重癥、神經(jīng)外科重癥、傳染病順位較疫情前顯著下降。因PICU 收治病種非常復(fù)雜，各種原因?qū)е碌钠鞴俟δ芩ソ?、休克、危象、心肺?fù)蘇等需緊急收入PICU 的危重癥無法按系統(tǒng)進行歸類，故本研究把上述情況歸屬為兒科危重癥。從COVID-19 疫情后2 年的數(shù)據(jù)來看，兒科危重癥數(shù)量顯著下降，分析原因為疫情期間兒童居家隔離、減少了和病原體接觸的機會，同時家長有更多的時間觀察和了解孩子的健康狀況，對疾病的識別提高，及時采取治療措施，防止了部分兒童病情的演變。本研究中神經(jīng)外科重癥特指車禍傷所致顱腦外傷，疫情后顯著減少，與兒童居家隔離、減少交通暴露有關(guān)。COVID-19疫情前PICU收治傳染病10例，疫情后2年僅收治3例，提示疫情期間的隔離措施對兒童傳染病的預(yù)防有積極的作用。

本研究顯示，COVID-19 疫情后組內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄖ饕獮樘悄虿⊥Y酸中毒和低血糖昏迷）占比較疫情前顯著增加，與國外Boddu 等［15］報告一致。COVID-19 疫情后糖尿病酮癥酸中毒等病例比例增高，其原因可能與居家隔離活動減少，進食不規(guī)律，同時與疫情期間來自醫(yī)療、社會和心理學(xué)家的支持力弱化有關(guān)。這提醒我們在疫情防控的同時應(yīng)加強兒童慢性病的綜合管理。兒童糖尿病多為1型糖尿病，所有1型糖尿病兒童都需要由一個由兒科內(nèi)分泌學(xué)家、糖尿病教育家、營養(yǎng)師、心理學(xué)家和社會工作者組成的多學(xué)科團隊進行管理［16］。

本研究顯示疫情后2年創(chuàng)傷外科疾病和急腹癥病例增多。創(chuàng)傷外科疾病病例增多，考慮主要與疫情后本單位開展兒童轉(zhuǎn)運、增加了外科兒童患者的收治有關(guān)。急腹癥病例增多與疫情期間兒童居家隔離、飲食習(xí)慣發(fā)生變化有關(guān)［17］，還與疫情對部分兒童造成創(chuàng)傷后應(yīng)激，以及COVID-19 疫情期間兒童青少年抑郁情緒相關(guān)［18］，以上因素都會對患兒的消化系統(tǒng)有影響，易在進食不當?shù)那闆r下導(dǎo)致急腹癥的發(fā)生。

本研究中的意外傷害主要包括誤服或自服藥物、毒物等。意外傷害占比在COVID-19 疫情后不降反升，究其原因與患兒居家活動增多，以及接觸藥物、家庭消殺用品機會增多等有關(guān)。還與COVID-19大流行給兒童帶來的重大心理沖擊有關(guān)。疫情期間兒童經(jīng)歷恐懼、不確定、日常生活的重大變化、身體和社會孤立，以及來自父母的高度壓力［19］。在COVID-19大流行期間，兒童青少年被強制要求居家隔離、減少或停止室外活動、隔絕社交，顯著改變了他們的生活方式。居家期間看屏幕時間增加［20］使得大眾媒體對疫情事件的報道和社交媒體上流傳的未經(jīng)證實的信息加劇了兒童的焦慮不安。疫情期間學(xué)校關(guān)閉、托幼機構(gòu)關(guān)閉、開啟新的網(wǎng)絡(luò)教育模式，使得兒童更容易出現(xiàn)睡眠不規(guī)律、飲食不規(guī)律等，易引起恐懼、焦慮、抑郁、失眠等異常反應(yīng)，且越高年級的學(xué)生越容易遭受抑郁情緒的困擾，加上兒童疫情期間獲得精神衛(wèi)生服務(wù)的機會減少，這些都會導(dǎo)致部分兒童患上創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征［21］。我們建議可在全國范圍內(nèi)建立由精神科醫(yī)生、心理治療師、研究人員、社區(qū)志愿者組成協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，增加兒童接受精神健康服務(wù)的機會，降低疫情所致的負面影響。此外，還應(yīng)考慮在疫情大流行后對這些兒童的精神障礙進行監(jiān)測［22］。

綜上所述，本研究顯示，COVID-19 疫情發(fā)生后2 年P(guān)ICU 住院患兒數(shù)量明顯減少，各系統(tǒng)疾病的占比亦有明顯變化，疾病的年齡分布有顯著性差異，其中影響最大的是呼吸系統(tǒng)疾病、危重癥、意外傷害、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、急腹癥。COVID-19疫情導(dǎo)致疾病譜的改變，說明疫情防控措施所引發(fā)的一系列生活方式的改變、防疫措施的有效實施可有效減少某些疾病的發(fā)生，阻止疾病的進展，減少PICU 患兒的數(shù)量，節(jié)約寶貴的急救資源。同時，由于隔離和信息的弱化，內(nèi)分泌疾病的管理受到了一定的影響，導(dǎo)致兒童糖尿病的管理變差，可以通過互聯(lián)網(wǎng)、預(yù)約就診、志愿者電話回訪等方式加強對這類疾病患兒的管理。另外，本研究顯示疫情后兒童意外傷害病例增多，提示疫情期間應(yīng)加強兒童的監(jiān)護，重視兒童心理健康。本研究為單中心研究，樣本量有限，且因收治患兒年齡的限制，未對14～18周歲的青少年進行研究，尚需擴大年齡范圍、多中心大樣本調(diào)查來獲得更多有價值的發(fā)現(xiàn)。