基于精益質(zhì)量管理模型的加速康復外科標準化全程管理方案的構建及在肝切除病人中的應用

李蓉蓉，張國嬌，王婷，羅鴻萍，范亞維

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）在深入開展的同時，仍面臨一些不能回避的問題[1]。 缺乏可操作的規(guī)范、流程及質(zhì)量控制標準，導致異質(zhì)性問題突出，質(zhì)量難以保證[2]。 因此，必須以病人為中心，以問題為導向，建立健全加速康復外科實踐策略，尤其是建立包括基礎、過程、終末和跟蹤質(zhì)控在內(nèi)的ERAS 全程質(zhì)量管理體系， 以提高ERAS 的有效性、 安全性、 同質(zhì)性和可及性， 實現(xiàn)ERAS 的“可評估、可操作、可復制”。 為此，我們構建了ERAS 標準化全程管理方案， 并將其應用于肝切除病人的ERAS 全程管理中，取得了較好效果。

1 ERAS 標準化全程管理方案的構建

1.1 成立研究小組 由8 名在ERAS 臨床實施及管理方面具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)療專家、 護理專家及臨床護士所組成。其中醫(yī)療專家2 名（博士），護理管理者2 名（碩士1 名，本科1 名），?？谱o士2 名（碩士1 名，本科1名），ERAS 專職護士1 名（本科），護理研究生1 名。護理管理者作為項目負責人，負責項目的組織、協(xié)調(diào)、人員分工、培訓及質(zhì)量控制。 醫(yī)療專家負責頂層設計、方案改進及優(yōu)化。 護理研究生負責證據(jù)檢索及統(tǒng)計分析。 ?？谱o士協(xié)助進行臨床培訓、個體化指導、協(xié)助資料搜集。 ERAS 專職護士負責全流程追蹤及信息反饋。

1.2 確定理論基礎 本研究采用精益質(zhì)量管理模型作為理論基礎。 它強調(diào)通過有效的細節(jié)管控與流程優(yōu)化，實現(xiàn)提高運營質(zhì)量、節(jié)約運營成本的目的[3]。目前已被較好地應用于醫(yī)院多個領域[4]。 它包含5大子系統(tǒng)，分別為員工職業(yè)化、生產(chǎn)系統(tǒng)化、工序標準化、度量精細化、改進持續(xù)化，這是企業(yè)推行精益質(zhì)量管理的“五大法寶”。

1.3 核心問題確立 結合文獻回顧分析結果及ERAS 臨床實踐問題， 確立ERAS 臨床實施中的關鍵障礙因素，分別為：（1）醫(yī)護人員ERAS 知識掌握欠佳；（2）ERAS 臨床落地效果欠佳；（3）多學科間銜接溝通不暢；（4）ERAS 質(zhì)量評價與持續(xù)改進不佳；（5）病人參與度及依從性差。

1.4 文獻檢索及分析 按照“6 S”證據(jù)模型依次進行證據(jù)檢索。 以“快速康復/加速康復外科”“多學科協(xié)作/合作/管理/團隊”“參與度/依從性”“認知/實施/實踐”“質(zhì)量控制/質(zhì)量評價/質(zhì)控標準/評價指標”為中文檢索詞，以 “Fast recovery/Enhanced recovery after surgery”“Multidisciplinary collaboration/Multidisciplinary cooperation/Multidisciplinary management/Multidisciplinary team”“Participation/Compliance”“Cognition/Implement/Practice” “Quality Control/Quality Evalua tion/Quality control standards/Evaluation index” 為英文檢索詞，檢索Cochran Library、Pubmed、Web of Science、EBSCO、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，檢索年限為建庫至2021 年。由經(jīng)過循證培訓的3 名研究者，獨立嚴格檢索、篩選相關文獻，對檢索到的文獻進行文獻質(zhì)量評價，將最終納入的文獻進行相關證據(jù)的提取， 小組成員結合文獻資料、專業(yè)判斷、臨床需求及理論基礎，制定ERAS 標準化全程管理干預方案初稿。

1.5 方案制定 通過專家小組會議的形式，完善對ERAS 標準化全程管理干預方案初稿的審議、 討論和修訂，確立最終的干預方案。專家小組會議共邀請10 名專家，專家入選標準為：（1）從事醫(yī)療、臨床護理、護理管理10 年以上；（2）本科及以上學歷；（3）副高及以上職稱；（4）熟悉并開展過ERAS 相應臨床實踐。 修訂后的ERAS 標準化全程管理方案如下：

1.5.1 加強團隊管理 成立?？萍铀傩g后康復核心小組，下設疼痛、血栓、營養(yǎng)、康復、氣道5 個亞專業(yè)小組， 每病區(qū)設置1 名ERAS 專職護士及亞專業(yè)小組聯(lián)絡員。建立ERAS 專業(yè)小組管理制度、專職護士崗位準入及考核標準。 明確各層級人員職責、分工，規(guī)范每日、每班工作內(nèi)容。

1.5.2 優(yōu)化工作流程 建立?？萍铀傩g后康復操作流程，制定特殊科室ERAS 轉運交接流程、ERAS 疑難病例會診流程、ERAS 非常規(guī)事件報告流程、ERAS 護理應急預案與管理流程等， 保障ERAS 工作順利穩(wěn)妥開展。

1.5.3 提升人員素質(zhì) 按照三階梯培訓法， 通過線上線下多種培訓考核方式， 如藍墨云班課、UMU 微課堂、工作坊、個案分享、護理查房及Mini-CEX 等，建立目標量化性階段考核方案及考核標準， 強化醫(yī)護培訓效果，提升人員素質(zhì)。

1.5.4 完善工作指引 圍繞ERAS 核心環(huán)節(jié)， 建立包括術前評估及預康復方案、健康教育方案，術中的“三體管理”方案，即體溫管理、體液管理和體位管理，以及圍術期的疼痛、營養(yǎng)、血栓、康復、氣道管理等規(guī)范化工作指引，使臨床實施有據(jù)可依。

1.5.5 保障協(xié)作效率 利用醫(yī)院信息化平臺， 實現(xiàn)HIS 系統(tǒng)ERAS 醫(yī)囑開具、風險預警。 完善PDA 轉運交接、實現(xiàn)學科間信息共享。 多學科固定聯(lián)絡員，ERAS 專職護士協(xié)調(diào)多學科方案的制定與落實，并進行全流程追蹤管理，完善ERAS 疑難會診。

1.5.6 提高病人依從性 通過多模式宣教及分階段回授法，提高病人ERAS 認知。鼓勵病人及家屬參與各階段ERAS 預期康復計劃及目標制定，提高其能動性。建立ERAS 設備清單，引入多種輔助訓練工具協(xié)助ERAS措施落實。 建立病人自我管理表單、ERAS 路徑執(zhí)行查檢單督促落實提高病人依從性及自我管理水平。

1.5.7 強化質(zhì)量控制 從ERAS 臨床實施評價指標、ERAS 病房管理指標、ERAS 專職護士績效指標、病人結局指標等方面，建立ERAS 質(zhì)控管理標準。 完善各項過程指標、結局指標清單，明確各指標計算方法及評價手段。 借助查檢單、記錄表、執(zhí)行清單、質(zhì)量追蹤表等工具，完善ERAS 五階梯質(zhì)控，即專職護士每日自查、護士長每周抽查、ERAS 核心小組每月互查、大外科及護理部每季度督查。通過質(zhì)控查找ERAS 實施中存在的問題，推動ERAS 規(guī)范化落實及持續(xù)改善。

2 ERAS 標準化全程管理方案的應用

2.2 研究方法

2.2.1 對照組 對照組從病人入院第1 天起， 由管床醫(yī)生告知ERAS 相關理念及措施， 病人簽署知情同意。 住院期間給予ERAS 相關措施，如術前ERAS知識宣教、各項風險評估、減少管路留置、不常規(guī)灌腸、術中保暖措施應用、預防性及多模式鎮(zhèn)痛、深靜脈血栓預防、早期經(jīng)口進食及營養(yǎng)支持、早期康復訓練、預防性鎮(zhèn)吐、氣道管理等。

2.2.2 干預組 干預組在對照組的基礎上， 采用ERAS 標準化全程管理方案的一系列強化管理方案，以此來保證ERAS 實施效果的提升。 具體實施過程如下：（1）實施前對干預者進行培訓、考核，考核合格者方能作為本研究的實施者。（2）實施過程中采用依從性管理方案以提高病人配合程度， 護士全程參與重點環(huán)節(jié)管理，設定目標，監(jiān)督并記錄病人及家屬執(zhí)行情況，以充分發(fā)揮其主觀能動性。（3）實施過程中專人負責協(xié)調(diào)溝通反饋多學科協(xié)作過程中的問題，并從人員管理、職責分工、流程優(yōu)化、信息化改善、溝通銜接等多方面進行改進，進一步提升協(xié)作效率。（4）研究期間，不定期對實施情況進行質(zhì)量控制、追蹤評價，及時總結、反饋實施過程中存在的問題并進一步優(yōu)化整改、 強化落實與效果評價，保障方案實施的同質(zhì)化、合理化。

2.3 評價指標

2.3.1 ERAS 實施質(zhì)量得分 采用肝切除病人ERAS 質(zhì)量追蹤表， 于術前1 天及出院當天進行質(zhì)量評價。評分項目共包含指南所推薦的25 項與病人密切相關的ERAS 執(zhí)行措施， 未落實相關措施者該項0 分；有相關措施者需進行執(zhí)行效果打分，從不合格～很滿意分別為1～4 分，滿分100 分。比較2 組病人在ERAS 實施質(zhì)量得分方面的差異。

2.3.2 15 項恢復質(zhì)量量表 (15-item Quality of Recovery,QoR-15) 采用QoR-15 評分量表于術后第3 天對病人進行術后早期恢復質(zhì)量測評。 該量表為自評量表，由Stark 等在QoR-40 的基礎上簡化而成，包含情感狀態(tài)、生理舒適、心理支持、生理獨立、疼痛等5 個維度，共15 個條目，具有良好的信效度[6]。林雨軒等于2014 年首次將QoR-15 漢化，并應用于肝切除術病人術后恢復質(zhì)量的評估， 驗證了該量表在國內(nèi)應用具有良好的信效度以及臨床可行性[7]。

2.3.3 護理人員職業(yè)認同感 采用劉玲等[8]于2011年編制的護士職業(yè)認同評定量表， 分別于對照組和干預組項目完成后，對同一護士群體進行測評。該量表包含5 個維度，分別為認知評價、社會支持、社交技巧、 挫折應對、 自我反思， 共30 個條目。 采用Likert5 級評分方法，“1～5”分分別表示“很不符合、不符合、偶爾符合、符合、很符合”，滿分150 分。 120分以上為高認同水平，91～120 分為中等認同水平，61～90 分為偏低的認同水平。

2.3.4 病人滿意度 采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問卷， 于出院當天對病人進行滿意度調(diào)查， 滿分100分。 比較2 組病人在病人滿意度得分方面的差異。

2.4 資料搜集 為保證資料搜集的一致性，研究開始前，對資料搜集人員進行統(tǒng)一的培訓并進行考核。培訓內(nèi)容主要包括量表的測評內(nèi)容、 資料的收集方法和統(tǒng)一指導術語。搜集后的所有數(shù)據(jù)當天回收，并于病人出院后進行集中處理，專人錄入。

2.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析。 正態(tài)分布的計量資料以（±S）表示，采用獨立樣本t 檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗分析。 采用雙側概率，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 2 組肝切除術病人一般資料比較 2 組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 2 組肝切除術病人基線資料比較

3.2 2 組肝切除術病人結局指標比較 干預組ERAS 實施質(zhì)量、術后恢復質(zhì)量、病人滿意度高于對照組，見表3。

表3 2 組肝切除術病人結局指標差異

3.3 護理人員職業(yè)認同感比較 ERAS 標準化全程管理方案實施后護士職業(yè)認同總分高于實施前，表4。

表4 實施前后護士職業(yè)認同感差異（n=73）

4 討論

4.1 ERAS 標準化全程管理方案可加速肝切除病人術后康復，提升病人滿意度 病人的加速康復，強調(diào)的不只是癥狀的恢復，還包括心理及社會功能的恢復。它是一個復雜的動態(tài)變化過程，從生理、心理及社會適應等方面進行評價。 目前，國外對于術后恢復質(zhì)量的研究較多，而我國尚處于初步階段。本研究結果顯示，實施全程管理后病人的術后恢復質(zhì)量及滿意度得到了有效提升 （P＜0.05）。 其良好效果主要得益于對ERAS 實施中關鍵指標和醫(yī)療護理行為的精細化管理。一方面，醫(yī)護人員對ERAS 相關知識了解更全面，能夠為病人提供更精準的指導。通過專業(yè)的指導及良好的監(jiān)督管理，使病人更好地實現(xiàn)自我管理[9]。另一方面，通過提升協(xié)作效率，實現(xiàn)了實時措施的落實與改進，更好地滿足了病人需求，提升了病人滿意度。

4.2 ERAS 標準化全程管理方案可增強護士職業(yè)價值感 基于精益質(zhì)量管理模型的ERAS 標準化全程管理方案強調(diào)重視人的因素， 它認為“雖因角色不足，但都對作業(yè)系統(tǒng)質(zhì)量、效率、成本產(chǎn)生影響”。 然而，目前護理人員對ERAS 理念的認知、掌握及實踐之間仍存在一定的鴻溝，從而導致相關實踐能力不足或相關知識未能充分指導臨床[10]。 為此，我們創(chuàng)新培訓模式，建立三階梯培訓法，通過強化培訓學習，在提升護理人員ERAS 實踐水平的同時，極大地提升護士的職業(yè)價值感。

通過建立ERAS 護理亞專業(yè)組， 為護士提供了更多的決策參與和交流的專業(yè)平臺。 通過設置ERAS 專職護士，積極參與多學科協(xié)作溝通，培養(yǎng)了護士的溝通、應對及管理能力。護士積極地參與風險評估、預警管理等工作中，更好地將護士滲透到以病人為中心的全程照護中，實現(xiàn)護士在ERAS 路徑中的安全管控作用，使護理工作由被動變?yōu)橹鲃?，更有預見性。 同時，專業(yè)的照護也使護理服務得到更廣泛的應用和認可，使更多護士看到護理專業(yè)的發(fā)展前景，在提升護理服務的質(zhì)量和效率的同時，提高了護士的成就感和職業(yè)認同感。

4.3 ERAS 標準化全程管理方案可顯著提升肝切除病人ERAS 實施質(zhì)量 ERAS 實施過程中的質(zhì)量管理，主要著眼于ERAS 具體方案、各項目實施質(zhì)量及醫(yī)患依從性，據(jù)此制定質(zhì)量指標和方案，是目前ERAS 質(zhì)控體系中最迫切、最重要的環(huán)節(jié)[2]。為此，ERAS 標準化全程管理方案通過對ERAS 實施過程中突出的關鍵問題進行分析，從多個環(huán)節(jié)入手建立標準化的管理方案，提高了ERAS 實施質(zhì)量。 團隊管理的強化及人員素質(zhì)的提升， 最大限度地發(fā)揮了多學科團隊中每位成員的作用和優(yōu)勢。各項工作指引的制定，使得ERAS 圍手術期的各項措施實施更加科學、精準。ERAS 實施中各項流程的優(yōu)化及銜接管理措施使多學科協(xié)作效率大大提升。病人依從性的提升，極大提升了病人的自我管理水平。 五階梯質(zhì)控模式及質(zhì)控指標的建立，實現(xiàn)了ERAS各項措施的可量化、可比較、可評價。