皮膚撕裂傷知識評估工具的漢化及信效度檢驗

胡蓉，寧寧，陳佳麗，唐秀美，李佩芳，王雅磊，胡秀英

（1.四川大學華西護理學院，四川 成都 610044；2.四川大學華西醫(yī)院 骨科，四川 成都 610044）

皮膚撕裂傷（skin tear, ST）是指由剪切力、摩擦力或鈍力造成的皮膚急性傷口[1-2]，護士作為患者皮膚問題的主要管理者， 其知識水平的高低與患者皮膚問題的發(fā)生率密切相關?；仡櫸墨I發(fā)現(xiàn)，目前我國已引入壓力性損傷知識評估工具[3]，但未見皮膚撕裂傷相關知識評估工具。 由比利時根特大學學者編制的皮膚撕裂傷知識評估工具（skin tear knowledge assessment instrument，OASES）[4]，通過對37 個國家的387 名護士進行調查， 結果顯示其具有良好的信效度，但調查對象來自世界多個國家，具有不同的文化背景、不同教育經歷和臨床經驗，不能直接在我國應用。 故本研究引進皮膚撕裂傷知識評估工具（skin tear knowledge assessment instrument, OASES），進行漢化和信效度檢驗， 為評估我國護理人員皮膚撕裂傷知識水平提供科學實用的評估工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣法， 于2021年4—10 月對成都市某三級甲等醫(yī)院臨床護士進行問卷調查。 納入標準：（1）知情同意，自愿參與本研究；（2）具有護士執(zhí)業(yè)資格證且注冊在職。排除標準：（1）不愿意參加研究；（2）實習、規(guī)范化培訓、進修護士。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 課題組在文獻回顧的基礎上自行設計，內容包括性別、年齡、學歷、工作年限、職稱、職務、所在科室、是否為傷口造口專科護士等。

1.2.1.2 皮膚撕裂傷知識評估工具（skin tear knowledge assessment instrument, OASES）[4]該工具由比利時根特大學學者Van 等于2020 年基于皮膚撕裂傷最佳臨床實踐指南和來自13 個國家的19 名國際傷口專家意見進行編制而成， 用于測試護理人員的皮膚撕裂傷知識水平。 該工具包括皮膚撕裂傷的病因（3 個條目）、分類和觀察（4 個條目）、風險評估（2個條目）、預防（6 個條目）、治療（4 個條目）、特定患者群體（1 個條目）6 個維度，共20 個條目。評估內容采用案例和圖片相結合的形式， 能更有效還原臨床情景， 可綜合評估臨床護理人員皮膚撕裂傷知識水平。 每個題目有一個正確答案，回答正確得1 分，回答錯誤或選擇“我不清楚” 選項得0 分， 總分為20分，得分越高表明皮膚撕裂傷知識水平越高。 原評估工具條目難度為0.24～0.94，重測信度為0.83。

1.2.2 漢化 通過電子郵件與原作者Van 聯(lián)系并獲得漢化授權后， 采用Brislin 雙人翻譯-回譯模式對英文版量表進行漢化[5]。具體步驟如下，（1）翻譯：由母語是中文的2 名翻譯者 （1 名是具有博士學位的醫(yī)學院英語老師，1 名是通過英語六級并取得國際傷口治療師證書的護理碩士研究生） 分別對該量表進行翻譯，得到2 個中文版量表，然后研究者與2名譯者一起逐條對量表條目進行分析、對比，直至意見一致，形成中文版初稿；（2）回譯：由2 名未接觸過原量表的英語專業(yè)研究生分別將中文版初稿回譯成英文；（3）專家評審：邀請2 名資深傷口護理領域專家與4 名翻譯者共同討論，在不改變原量表內容基礎上，根據(jù)我國文化背景對量表文字進行修訂，使之符合我國本土化的表達方式。

1.2.3 文化調適 按照自評量表跨文化調適指南[6]進行文化調適。 本研究文化調適專家納入標準：（1）本科及以上學歷；（2）中級及以上職稱；（3）具有10年以上傷口護理經驗/熟悉量表心理學測量評價/護理教育專家，在所處行業(yè)內經驗豐富，學術成就豐富。最終納入7 名專家：均為碩士學歷；主任護師1 名，副主任護師2 名，主管護師4 名；專業(yè)方向為傷口護理、護理教育。專家分別對每個條目與所測量維度的相關程度進行評價， 并根據(jù)我國文化背景對語言表達和文字可理解性進行評議， 咨詢結束后根據(jù)專家意見對條目進行修改和調整形成中文版評估工具。

1.2.4 預調查 正式調查前便利選取成都市某三級甲等醫(yī)院10 名護理人員進行預調查，使用漢化的評估工具評估了解他們皮膚撕裂傷知識現(xiàn)狀， 并詢問其填寫過程中的真實感受， 包括問卷的語言描述是否清晰，是否存在歧義和難以理解的描述，根據(jù)反饋結果對問卷進行修訂，形成正式評估工具。預調查平均用時10.8 min。

1.2.5 正式調查 采用問卷星平臺（https://www.wjx.cn/vm/txAgeZe.aspx）制作電子問卷，通過平臺技術設置來控制問卷收集質量。 問卷采用統(tǒng)一指導語說明調查目的、意義及填寫方法，并于問卷填寫前獲得調查對象的知情同意。具體資料收集流程如下：研究者與科室負責人取得聯(lián)系， 將電子問卷的鏈接及二維碼發(fā)送給科室負責人， 負責人通過工作微信群發(fā)送給符合納入標準的護士填寫， 填寫完成后直接在線提交。 （1）2021 年4—5 月，回收有效問卷152 份（樣本1），用于進行評估工具的項目分析、探索性因子分析。 （2）2021 年9—10 月， 回收有效問卷202 份（樣本2），用于驗證性因子分析。 完成初次調查2 周后，隨機抽取40 名研究對象再次調查，以評估重測信度，重測問卷包含與之前相同的評估項目，但順序不同，以減少回憶偏倚。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)， 對一般資料采用頻數(shù)、構成比、均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述。采用項目難度、臨界比值法和條目區(qū)分度進行項目分析；采用條目水平的內容效度指數(shù)(item-content validity index, I-CVI) 和量表平均內容效度指數(shù)(scale-content validity index, S-CVI)評價內容效度，采用探索性因子分析評價結構效度。采用AMOS 27.0進行驗證性因子分析。 采用Cronbach α 系數(shù)、重測信度檢驗評估工具的信度。 檢驗水準α=0.05。

1.4 倫理考慮 本研究獲得所在醫(yī)院倫理委員會批準[批準號：2020 年審（445 號）]，向研究對象說明研究目的、內容，承諾數(shù)據(jù)僅用于研究使用。 采用匿名方式填寫問卷，保護調查對象隱私。

2 結果

2.1 一般資料結果

2.1.1 資料回收結果 問卷收集第1 階段， 回收165 份，剔除13 份未全部完成問卷，其中有效問卷152 份，有效回收率為92.1%。問卷收集第2 階段，回收208 份，剔除6 份未全部完成問卷，其中有效問卷202 份，有效回收率為97.1%。 平均完成時間9.7 min。

2.1.2 社會人口學資料結果 共有354 名護士參與了本研究，其中40 名護士參加了第2 次調查。 第1階段152 名調查對象，年齡（31.09±6.50）歲；第2 階段202 名調查對象，年齡（31.84±6.84）歲。 第1 階段11.2%（17 名）的調查對象為傷口/造口?？谱o士或傷口/造口治療師，有32.2%（49 名）的研究對象接受過皮膚撕裂傷相關知識培訓； 第2 階段10.9%（22 名）的調查對象為傷口/造口?？谱o士或傷口/造口治療師，有29.2%（59 名）的研究對象接受過皮膚撕裂傷相關知識培訓。 研究對象覆蓋醫(yī)院大多數(shù)科室。

2.2 量表的修訂 在量表漢化過程中，根據(jù)專家及預調查研究對象的意見， 對4 個條目的表達進行了修訂。 （1）條目8 的選項c“表皮和真皮交界處有更多的錨原纖維”，專家建議對“錨原纖維”進行解釋說明，以便于理解，查閱書籍及文獻后在選項后給予添加注釋；（2）為了符合中國目前敷料使用現(xiàn)狀，將問題17“以下哪種產品推薦用于皮膚撕裂？ ”的選項c“石蠟紗布”修改為“油紗”；（3）為了避免對敷料傾向性推薦，將所有選項中“含硅酮涂層的非粘性敷料”修改為“透氣防水的非粘性敷料”；（4）鑒于國內尚未廣泛推行國際皮膚撕裂咨詢小組（International Skin Tear Advisory Panel，ISTAP）分類系統(tǒng)，將選項5、6、7中題干“使用國際皮膚撕裂咨詢小組分類系統(tǒng)進行分類”刪除，在選項中直接表述為簡單分期和相應描述。

2.3 項目分析 采用項目難度、臨界比值法、各條目區(qū)分度及條目-量表相關系數(shù)對量表條目進行鑒別度檢驗。 項目難度（Item difficulty）是一種評價難易程度的指標， 合適的難度會提高評估工具對人群的鑒別力，用P=R/N 計算（R 為答對人數(shù)，N 為答題總人數(shù)，P 越大，難度越?。?一個較好的評估工具大部分問題P 介于0.2～0.8[7]，＜0.2 說明項目難度過大，＞0.8 說明項目難度過低。 結果顯示項目難度系數(shù)為0.085～0.953，平均難度系數(shù)為0.499。將結果總分由高到低進行排序，前27%代表高分組，后27%代表低分組[8]，采用兩獨立樣本t 檢驗對各項目在2 組之間的差異進行分析，結果顯示19 項P＜0.05，1 項P＞0.05。條目區(qū)分度采用客觀性試題區(qū)分度D[3]的計算公式D=PH-PL（PH、PL 分別為問題高分組和低分組的難度值）結果顯示整體區(qū)分度為0.283，各條目的區(qū)分度為0.129～0.494。 采用條目-量表相關系數(shù)法將該工具的20 個條目與總分之間進行相關分析，選取相關系數(shù)在0.30 以上的條目[9]，詳見表1。

表1 皮膚撕裂傷知識評估工具項目分析結果

2.4 信度 本研究中量表總Cronbach α 系數(shù)為0.706，各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.607～0.811。采用重測信度評價量表的信度，2 周后隨機抽取40 名護士完成重測信度。 第1 次測試總的平均分為10.8分， 重測的平均分為11.3 分， 量表總重測信度為0.782，各維度重測信度為0.685～0.803，見表2。

表2 中文版皮膚撕裂傷知識評估工具信度檢驗結果

2.5 效度

2.5.1 內容效度 專家咨詢結果顯示， 條目的內容效度指數(shù)（I-CVI）為0.790～1.000，平均內容效度指數(shù)（S-CVI）為0.908，表明中文版皮膚撕裂傷知識評估工具的內容效度較好。

2.5.2 結構效度 探索性因子分析結果顯示， 該評估工具的KMO 值為0.673，Bartlett 球形檢驗統(tǒng)計量為498.937（P＜0.05），適合做探索性因子分析[10]。 本研究采取主成分分析和方差最大正交旋轉法進行分析，結果顯示特征值＞1 的因子有6 個，項目10 因因子載荷在各因素均較低，給予刪除，進行第2 次因子分析；項目3 在因子6 只有1 個條目，無法代表因素構念的內涵，將其刪除，進行第3 次因子分析。 最終提取5 個公因子， 分別為皮膚撕裂傷的分期（因子1）、危險因素（因子2）、病因學（因子3）、處理措施（因子4）、預防措施（因子5），累積解釋了57.636%的變異。 各因子成分矩陣見表3。 驗證性因子分析采用最大似然法對模型進行擬合，結果為：卡方自由度（χ2/df）值為3.657，近似誤差均方根值為0.015，比較擬合指數(shù)值為0.836，規(guī)范擬合指數(shù)值為0.931，增值擬合指數(shù)值為0.903，表明該模型的模型擬合優(yōu)度指數(shù)可以接受，該評估工具的內容效度良好[11]。

表3 中文版皮膚撕裂傷知識評估工具旋轉后因子載荷矩陣（n=152）

3 討論

3.1 中文版皮膚撕裂傷知識評估工具的項目分析項目分析用于確定評估工具的項目是否合適、是否具有較好鑒別力， 本研究用項目難度、 臨界比值法、各條目區(qū)分度和條目與總分相關系數(shù)表示。結果顯示中文版皮膚撕裂傷知識評估工具各條目難度為0.085～0.953，平均難度0.499。其中條目9 和條目13難度分別為0.085 和0.125，＜0.2，提示該條目較難，經過課題組討論及專家咨詢， 認為與研究對象自身知識不足有關，暫不予刪除；條目1、條目2、條目20難度系數(shù)均＞0.8，提示該條目較簡單，但以上3 項均為對皮膚撕裂傷的基本認知知識， 在知識評估中具有重要意義，不予刪除。 高低分組兩樣本t 檢驗結果顯示只有條目13 的P＞0.05，意味著區(qū)分性較差。 在條目區(qū)分度檢驗中， 一致認為區(qū)分度D＞0.2 均可接受[12]，研究結果顯示第1 和第13 項D＜0.2。經專家咨詢和課題組討論，認為第1 項作為皮膚撕裂傷鑒別、護理必須具備的基礎知識必不可少；第13 項體現(xiàn)了臨床知識的薄弱環(huán)節(jié)，與項目難度及知識水平相關，具有重要臨床意義，建議均給予暫時保留。結果顯示該評估工具的鑒別力指數(shù)均在0.3 以上， 說明該評估工具用于評估護士皮膚撕裂傷知識具有較好的代表性和鑒別力。

3.2 中文版皮膚撕裂知識評估工具具有良好的效度 效度是指一個量表實際測量到的內容與所要測量的內容之間的吻合程度， 本研究采用內容效度和結構效度來評價。內容效度通過專家咨詢完成，相關研究[13]指出S-CVI≥0.90 及I-CVI＞0.78 時，量表的效度較為理想。 本研究的I-CVI 為0.790～1.000，SCVI為0.908， 與原評估工具一致 （各條目I-CVI均＞0.8），表明各條目內容與“皮膚撕裂傷”較符合，能夠準確評估護士的皮膚撕裂傷知識水平。 探索性因子分析保留因子載荷＞0.4、 特征值＞1 的項目，以及由3 個以上項目組成的因子[10]。 根據(jù)結果，最終刪除2 個條目，保留18 個條目。 項目10 因因子載荷在各因素均較低， 因子6 只包含項目3 一個條目，無法代表因素構念的內涵，將其刪除。 漢化版皮膚撕裂傷知識評估工具與原量表相比，因子數(shù)目相同，但每個因子的具體條目不同，可能是由于研究對象之間的文化、教育結構、樣本大小等存在的差異影響。 由于在行為及社會科學領域的測量不如自然科學領域精確，累積方差變異解釋達到60%以上，則表示保留的因素想當理想，如達到50%以上，說明保留的因素較好[10]。 本研究累積方差貢獻率達57.636%，體現(xiàn)了良好的結構效度。 在驗證性因子分析結果顯示，除比較擬合指數(shù)值稍低于0.9，近似誤差均方根稍低于0.08，其余指標均達到標準[11]。 該評估工具因子模型擬合較好，可證明中文版皮膚撕裂傷知識評估工具具有良好的結構效度， 能夠有效評估護士皮膚撕裂傷知識水平。

3.3 中文版皮膚撕裂傷知識評估工具具有良好的信度 信度反映了評估工具測量結果的一致性及穩(wěn)定性程度，信度越高，則測量誤差越小，評估工具的穩(wěn)定性越好。本研究采用Cronbach α 系數(shù)和重測信度相關系數(shù)評價前后測量結果的一致程度。 結果顯示，中文版皮膚撕裂傷知識評估工具各維度Cronbach α系數(shù)為0.607～0.811，總Cronbachα 系數(shù)為0.706。 統(tǒng)計測量學標準認為Cronbachα 系數(shù)＞0.7 則信度較好[14]，因此，該量表具有較理想的內部一致性。 重測信度用于評價研究工具穩(wěn)定程度，指使用同一研究工具在不同時間對研究對象進行測量，所得結果的一致性越高則重測信度越高，穩(wěn)定性越好。 一般認為重測信度＞0.7 時[15]，可信程度較好。 中文版皮膚撕裂傷知識評估工具重測信度為0.782，各維度重測信度0.685～0.803，與原評估工具重測信度一致，說明該評估工具具有較好的時間穩(wěn)定性。

3.4 中文版皮膚撕裂傷知識評估工具的實用性及可行性 皮膚撕裂傷大多數(shù)在醫(yī)院內獲得， 護理人員作為患者的主要照顧者和健康教育者， 如果缺乏相關的知識， 不能識別高?；颊呋蛘哒_處理皮膚撕裂傷傷口，可能會使其進展為慢性復雜傷口，加重患者疼痛、增加醫(yī)療費用，降低患者生活質量[15]。 因此，準確評估護理人員知識水平，有利于醫(yī)院和?？婆嘤枡C構提供針對性的培訓體系， 對于提高皮膚護理水平，改善病人生活質量、提高護理質量具有重要意義。 相比國外而言，我國皮膚撕裂傷的研究較少，目前尚缺乏對護理人員皮膚撕裂傷知識評估工具。因此本研究引進皮膚撕裂傷知識評估工具對我國護士進行適用性分析，其可行性主要考察調查對象對量表的接受程度及完成質量，推薦采用量表接受率及完成時間來衡量。 若量表的回收率高于85%，完成時間低于20 min[16]，則表明量表的可行性較好。本研究的2 次問卷有效回收率均＞90%， 且平均完成時間為9.7 min，符合20 min 以內的標準，該評估工具采用案例和圖片相結合的形式設計問題，真實還原臨床情景，臨床護士易于理解，可以推廣使用。

3.5 中文版皮膚撕裂傷知識評估的可靠性及科學性 中文版皮膚撕裂知識評估工具的漢化過程嚴格遵循Brislin 模型的雙人翻譯-回譯模式進行， 工具的翻譯、回譯、文化調適工作均由精通英語的傷口專科護士、大學英語教師、護理研究生完成，并通過課題組多次討論，保證與英文版問卷在語義、概念、內容上的等價性。 研究者在專家咨詢及預調查過程中對問卷的條目進行了調整及進一步修飾， 以保證該工具能在我國文化背景下適用。 說明該評估工具具有較佳的科學性及可靠性， 可作為評估我國護理人員皮膚撕裂傷知識現(xiàn)狀的評估工具。

4 局限性及未來研究方向

本研究通過量表的漢化和信效度檢驗方法，形成了中文版皮膚撕裂傷知識評估工具， 可用于評估我國護士皮膚撕裂傷的知識技能現(xiàn)狀以及教育方案實施的有效性，是教育研究的重要組成部分。本研究局限性在于由于研究時間的限制， 樣本僅來源于1所三級甲等醫(yī)院，樣本量有限，今后可開展大規(guī)模、多中心的調查研究，以進一步證實工具的科學性。同時，目前對于皮膚撕裂傷的研究較少，隨著今后研究的豐富，當出現(xiàn)新的證據(jù)時，應根據(jù)循證證據(jù)定期對評估工具進行更新。

[致謝] 本研究感謝張強教授在量表統(tǒng)計學因子分析方法處理上的幫助與支持。