不同劑量瑞芬太尼對(duì)腰椎手術(shù)中感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的影響

劉樂(lè)義，嚴(yán)儼，曹輝

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖 241000)

近年來(lái)，感覺(jué)誘發(fā)電位(sensory evoked potential,SEP)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)監(jiān)測(cè)憑借抗干擾性強(qiáng)、敏感性高，能較好地反應(yīng)脊髓功、神經(jīng)能完整性等優(yōu)勢(shì)，獲得了廣泛運(yùn)用，但準(zhǔn)確性可能受到麻醉方式、麻醉藥物、藥物劑量等的影響[1]。瑞芬太尼(remifentanil,REM)復(fù)合吸入七氟烷麻醉是腰椎手術(shù)較為常用的麻醉方式，本研究探討不同劑量REM對(duì)腰椎手術(shù)中SEP、MEP的影響，為腰椎手術(shù)SEP、MEP監(jiān)測(cè)時(shí)麻醉用藥方案、劑量選擇以及術(shù)中處理等提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年10月～2022年3月收治的80例腰椎手術(shù)患者，術(shù)中均采用REM復(fù)合吸入七氟烷麻醉，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，術(shù)中REM維持劑量分別為0.2、0.4、0.6 μg/kg·min，設(shè)為0.2REM組(27例)、0.4REM組(27例)、0.6REM組(26例)。三組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：腰椎手術(shù)患者，涉及腰椎退行性疾病、腰椎創(chuàng)傷等；采用REM復(fù)合吸入七氟烷麻醉；術(shù)中進(jìn)行SEP和MEP監(jiān)測(cè)；BMI為 19～28 kg/m2；ASA分級(jí) Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)；無(wú)神經(jīng)肌肉傳遞功能障礙性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦血管、外周神經(jīng)等其他疾病引起的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙；合并精神疾病；嚴(yán)重脊髓損傷患者。

1.2 研究方法

所有患者均采用REM復(fù)合吸入七氟烷麻醉。連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，入室后充分進(jìn)行喉部表面麻醉，纖支鏡引導(dǎo)下給予氣管插管，采用常規(guī)順苯阿曲庫(kù)銨、咪達(dá)唑侖、芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，插管完成后接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，打開(kāi)七氟烷揮發(fā)罐，調(diào)整七氟烷吸入劑量維持在0.5 MAC。隨后REM恒速泵入進(jìn)行麻醉維持，0.2REM組、0.4REM組、0.6REM組術(shù)中REM維持劑量分別為0.2、0.4、0.6 μg/kg · min。采用神經(jīng)電生理檢測(cè)儀進(jìn)行SEP和MEP監(jiān)測(cè)，選擇左側(cè)下肢。SEP：將刺激電極置于脛后神經(jīng)處，記錄電極置于頭頂正中點(diǎn)(Cz)前2 cm處，參考電極放于額中點(diǎn)(Fz)，Cz、Fz分別為負(fù)極、正極，刺激強(qiáng)度20～40 mA, 頻率2.1～4.7 Hz，疊加100次，記錄P40潛伏期、P40-N55波幅及波形分化程度。MEP：刺激電極置于頭部C3/C4、Cz處前2 cm，分別為正負(fù)極，記錄、參考電極均置于足拇展肌，刺激電壓100～200 V，頻率500 Hz，電壓刺激5串，時(shí)間0.1～0.5 ms，手術(shù)期間刺激強(qiáng)度、時(shí)間恒定。

1.3 觀察指標(biāo)

采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀記錄三組患者插管前(T0)、插管即刻(T1)、REM泵注5 min(T2)、10 min(T3)和15 min(T4)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)；采用神經(jīng)電生理檢測(cè)儀記錄各時(shí)間點(diǎn)SEP、MEP波幅與潛伏期[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組MAP、HR比較

T0、T1時(shí)，三組MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨著REM的持續(xù)泵注，0.6REM組T2、T3、T4時(shí)的MAP、HR顯著低于0.2REM組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組MAP、HR比較

2.2 三組SEP、MEP波幅與潛伏期比較

0.2REM組T1～T4與T0時(shí)比較，SEP、MEP波幅與潛伏期差異不顯著(P>0.05)；0.6REM組、0.4REM與0.2 REM組比較，T2～T4SEP、MEP波幅降低，潛伏期延長(zhǎng)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組SEP、MEP波幅與潛伏期比較

3 討論

REM復(fù)合吸入七氟烷麻醉是脊柱外科手術(shù)常用的麻醉方式，選擇七氟烷是因?yàn)槠鋵?duì)誘發(fā)電位波幅的影響較輕，報(bào)道稱(chēng)，七氟烷呼氣末濃度≤1.0 MAC時(shí)對(duì)SEP和MEP波幅及潛伏期的影響較輕，因此本研究選擇了調(diào)整七氟烷吸入劑量維持在0.5 MAC[3]。同時(shí)，為了排除肌松藥物對(duì)監(jiān)測(cè)的影響，在麻醉誘導(dǎo)及維持時(shí)，為了避免使用肌松藥，本研究采用喉部表面麻醉加纖支鏡下插管，麻醉誘導(dǎo)僅使用短效的咪達(dá)唑侖與REM，使監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)值更有意義[4]。在探討不同劑量REM對(duì)腰椎手術(shù)中SEP和MEP監(jiān)測(cè)的影響時(shí)，0.2～0.6 μg/kg·min是常用的維持劑量，因此選擇了REM維持劑量分別為0.2、0.4、0.6 μg/kg·min進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，隨著REM的持續(xù)泵注，0.6 REM組T2、T3、T4時(shí)的MAP、HR顯著低于0.2 REM組(P<0.05)，提示相較于0.6 μg/kg·min，0.2 μg/kg·min的REM維持劑量對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。其主要原因在于，瑞芬太尼鎮(zhèn)靜效果、不良反應(yīng)均與劑量聯(lián)系緊密相關(guān)，劑量增加可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)[5]。

SEP主要評(píng)估脊髓后索的感覺(jué)傳導(dǎo)，但單獨(dú)使用時(shí)可能有假陽(yáng)性的出現(xiàn)；MEP 主要評(píng)估脊髓前索運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)，通常不用于單獨(dú)監(jiān)測(cè)；因此SEP和MEP監(jiān)測(cè)常聯(lián)合使用。本研究結(jié)果顯示，0.2 REM組T1～T4與T0時(shí)比較，SEP、MEP波幅與潛伏期差異不顯著(P>0.05)； 0.6 REM組、0.4 REM組與0.2 REM組比較，T2～T4時(shí)的SEP、MEP波幅降低，潛伏期延長(zhǎng)(P<0.05)，說(shuō)明在腰椎手術(shù)中SEP和MEP監(jiān)測(cè)時(shí)，REM 0.2 μg/kg·min對(duì)SEP、MEP波幅、潛伏期影響較輕，0.4、0.6 μg/kg·min則會(huì)影響監(jiān)測(cè)。主要考慮與高劑量REM導(dǎo)致術(shù)中血氧飽和度不穩(wěn)定、腦供氧下降，導(dǎo)致腦部代謝發(fā)生變化，進(jìn)而影響術(shù)中SEP和MEP監(jiān)測(cè)[6]。另有學(xué)者認(rèn)為，高劑量REM可對(duì)脊髓神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用，可能是影響SEP和MEP監(jiān)測(cè)的又一重要原因。既往研究表明，脊髓灰質(zhì)損傷模型中的Mu阿片受體(Mu opioid receptor,MOR)微小RNA表達(dá)下降，但加入MOR激動(dòng)劑后，異常運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元減少，推測(cè)阿片受體水平與脊髓神經(jīng)元功能有直接關(guān)聯(lián)，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究[7-8]。另外，吸入七氟烷復(fù)合高劑量REM產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，產(chǎn)生了對(duì)大腦皮層的抑制作用，從而也可能導(dǎo)致SEP和MEP潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低等情況出現(xiàn)[9-10]。