經(jīng)額穿刺微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療自發(fā)性基底核腦出血的臨床療效觀察

趙恒奎，程興滕，尹亞東，喬元奇，任澤壯

（山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)滕南醫(yī)院<原棗莊礦業(yè)集團(tuán)滕南醫(yī)院>外三科 山東 棗莊 277606）

基底核腦出血位于大腦功能區(qū)，急性期可以引起局部占位效應(yīng)，嚴(yán)重者誘發(fā)腦疝，危及患者生命。急性期后伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙，包括偏癱、失語、感覺障礙、大小便失禁、癲癇，甚至植物生存等。目前常用的治療方法有保守治療、微創(chuàng)引流和開顱手術(shù)等。無論采用何種治療方法，均要避免或盡量減少對(duì)腦組織造成二次損傷。近年來微創(chuàng)醫(yī)學(xué)發(fā)展，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)已成為基底核腦出血手術(shù)的主流，這一術(shù)式的主要優(yōu)點(diǎn)在于安全性高、操作難度小、創(chuàng)傷輕微、容易普及等，是當(dāng)前臨床治療腦出血的重要方法之一。為觀察分析經(jīng)額穿刺微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的具體臨床效果，本研究回顧性分析了山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)滕南醫(yī)院（原棗莊礦業(yè)集團(tuán)滕南醫(yī)院）神經(jīng)外科收治的56 例自發(fā)性基底核腦出血行經(jīng)額穿刺微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療患者的臨床資料?，F(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析山東國(guó)欣頤養(yǎng)集團(tuán)滕南醫(yī)院神經(jīng)外科2019 年10 月—2021 年9 月收治的56 例自發(fā)性基底核腦出血患者臨床資料，均采用經(jīng)額穿刺微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療。本組56 例中男性34 例，女性22 例；年齡42 ～76 歲，平均年齡（53.6±9.4）歲；伴有高血壓者52 例，出血量25 ～60 mL；意識(shí)障礙49 例；偏癱56 例。發(fā)病至入院時(shí)間為40 min ～16 h，均于入院后急癥行頭顱CT 檢查，均為基底核腦出血，破入腦室14 例?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》中基底節(jié)區(qū)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)綜合評(píng)估需行血腫清除術(shù)的治療者；②按照多田公式標(biāo)準(zhǔn)，腦出血量范圍20 ～35 mL；③GCS 評(píng)分＞11 分；④年齡＞18 歲且≤80 歲患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①深度昏迷或伴有腦疝者；②確診有血管畸形或動(dòng)脈瘤患者；③患有嚴(yán)重心肺功能疾病患者；④免疫功能缺陷患者；⑤手術(shù)不耐受或?qū)β樽硭幬镞^敏患者；⑥其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者；⑦臨床資料不完整者。

1.2 治療方法

56 例均行經(jīng)額穿刺微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療。（1）入院評(píng)估與病例篩選：監(jiān)測(cè)生命體征，計(jì)算出血量.本組病例出血量為25 ～60 mL，血腫形態(tài)為橢圓形，長(zhǎng)軸與頭顱矢狀線基本平行，無蛛網(wǎng)膜下腔出血，CTA 篩查排除動(dòng)脈瘤等血管性疾病。經(jīng)積極的保守治療效果不佳，患者GCS 評(píng)分在9 分以下，家屬同意手術(shù)并簽字。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：控制血壓，應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、止血、止吐藥物，檢測(cè)生命體征，必要時(shí)留置胃管、氣管插管。完善術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、凝血常規(guī)、電解質(zhì)、心電圖等。備皮。第2 次復(fù)查CT 前以電極片在頭皮作標(biāo)記，大體確定穿刺點(diǎn)，復(fù)查后予以微調(diào)。（3）手術(shù)要點(diǎn)：根據(jù)頭顱CT，在患側(cè)額部確定穿刺點(diǎn)，一般在同側(cè)內(nèi)眥上5 cm，中線旁開2 cm，根據(jù)復(fù)查的頭顱CT 予以調(diào)整具體數(shù)值。以甲紫標(biāo)記穿刺點(diǎn)和正位、側(cè)位穿刺方向。麻醉、消毒，顱骨鉆孔，在紅外光引導(dǎo)下，置入顱腦引流專用軟管，置入深度依據(jù)CT 測(cè)量值，一般使引流管末端在血腫的遠(yuǎn)端并靠近血腫下方，以利于術(shù)后尿激酶發(fā)揮作用。置管到位后可看到暗紅色血性液涌出，以5 mL 注射器抽取血腫量的20%。連接三通和專用防反流引流裝置。（4）術(shù)后管理：術(shù)后6 h 予以尿激酶液化血腫，術(shù)后24 h 復(fù)查頭顱CT,根據(jù)血腫情況，確定是否繼續(xù)使用尿激酶，每天上午、下午各1 次，尿激酶用量為3 萬U/次，一般3 ～5 次。術(shù)后1 ～3 d，根據(jù)引流情況拔除引流管，一般血腫引流80%以上予以拔管。基底核出血破入腦室的患者可于術(shù)后1 周行腰穿治療，釋放血性腦脊液以防范腦積水發(fā)生。（5）拔管后予以控制血壓、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持、功能鍛煉、高壓氧療、針灸等康復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)記錄患者術(shù)后3、6 個(gè)月生存率、優(yōu)良率、總有效率。（1）優(yōu)良率：日常生活能力根據(jù)Barthel 指數(shù)計(jì)分，分為4 級(jí)，總分100 分。經(jīng)治療后恢復(fù)良好，能獨(dú)立生活，伴有輕度的神經(jīng)障礙為優(yōu)；經(jīng)治療后患者伴有中度殘疾，但是生活可自理為良；經(jīng)治療后患者重度殘疾，生活無法自理，但是有意識(shí)為可；經(jīng)治療后患者植物身存或者死亡為差。（2）總有效率：采用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale,mRS）評(píng)分。mRS 評(píng)分范圍為0 ～5 分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。其中顯效為臨床癥狀完全消失，mRS 評(píng)分下降＞75%；有效為臨床癥狀有明顯改善，mRS 評(píng)分下降50%～75%。無效為臨床癥狀無改善，mRS 評(píng)分下降＜50%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

治療后患者臨床療效見表1。結(jié)果顯示，56 例患者中，單純性基底核腦出血46 例，占82.0%；基底核腦出血合并破入腦室10 例，占18.0%。經(jīng)額部穿刺微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，術(shù)后6 個(gè)月，56 例全部生存，生存率100.0%，優(yōu)良率85.7%，總有效率100.0%。

表1 治療后56 例患者臨床療效情況[n（%）]

3.討論

基底核區(qū)腦出血為臨床常見腦出血類型，具有高發(fā)病率、高病死率和高致殘率等特點(diǎn),易出現(xiàn)基底核區(qū)腦神經(jīng)組織血腫壓迫性損傷，誘發(fā)腦神經(jīng)功能損傷，影響預(yù)后。手術(shù)治療的主要目的是要清理患者腦內(nèi)血腫，減少患者顱腔內(nèi)腦脊液的壓力，確保受損神經(jīng)元存在康復(fù)的概率，避免與緩解患者顱內(nèi)出血之后的病理和生理變化，降低合并癥發(fā)病率，提升預(yù)后良好率。選擇合適的手術(shù)方法及早清除腦內(nèi)血腫，并在手術(shù)過程中對(duì)血腫周圍殘存的神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行充分保護(hù)以減少對(duì)免疫系統(tǒng)損傷，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要價(jià)值。

相關(guān)研究顯示，經(jīng)額部穿刺引流治療基底核腦出血技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、神經(jīng)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。本研究回顧性分析自發(fā)性基底核腦出血行經(jīng)額穿刺微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療患者的臨床資料，結(jié)果顯示，56 例患者中，單純性基底核腦出血46 例，占82.0%；基底核腦出血合并破入腦室10 例，占18.0%。額部穿刺微創(chuàng)治療術(shù)后6 個(gè)月，56 例全部生存，生存率100.0%，優(yōu)良率85.7%，總有效率100.0%。說明自發(fā)性基底核腦出血患者采用經(jīng)額穿刺微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，創(chuàng)傷輕微，能夠加快患者神經(jīng)功能恢復(fù)，臨床治療效果好，優(yōu)勢(shì)明顯。分析原因?yàn)榻?jīng)額穿刺與傳統(tǒng)的經(jīng)顳穿刺具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）穿刺路徑和血腫長(zhǎng)軸一致，引流更有效。因血腫大部分與矢狀位平行，經(jīng)額穿刺，可以使引流管經(jīng)過血腫長(zhǎng)軸，定位準(zhǔn)確，護(hù)理方便，引流管的深度可由遠(yuǎn)及近進(jìn)行調(diào)整，加快了引流速度，縮短了引流時(shí)間，引流效果更佳。（2）經(jīng)額穿刺可以避開顳部重要的血管和大腦功能區(qū)，比如腦膜中動(dòng)脈、側(cè)裂內(nèi)的血管（包括側(cè)裂靜脈、大腦中動(dòng)脈等）、語言中樞等。造成出血的風(fēng)險(xiǎn)更低、神經(jīng)功能損害更少。（3）經(jīng)額穿刺治療后患者血腫殘存體積和再出血發(fā)生率亦低于經(jīng)顳入路，且治療后患者住院時(shí)間短于傳統(tǒng)治療方法。

經(jīng)額穿刺微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療注意事項(xiàng)。（1）術(shù)前：精準(zhǔn)定位，充分利用頭顱CT,結(jié)合重建技術(shù)，確保雙側(cè)晶體和外耳道對(duì)稱地出現(xiàn)在同一平面上，根據(jù)測(cè)量值，把血腫投射到患者體表，確定穿刺點(diǎn)和穿刺方向，包括正位與側(cè)位，確定穿刺深度。評(píng)估血腫擴(kuò)大或再次出血的風(fēng)險(xiǎn)：如血腫形態(tài)不規(guī)則、伴有“島征”“混雜征”“黑洞征”等提示血腫活動(dòng)度大，進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的再出血風(fēng)險(xiǎn)高，需要謹(jǐn)慎選擇并與家屬?gòu)氐诇贤?。?）術(shù)中：術(shù)中結(jié)合紅外線確保穿刺方向準(zhǔn)確無誤，引流管末端和設(shè)定的靶點(diǎn)吻合。抽吸血腫不宜過快、過多，防止因局部壓力改變誘發(fā)再次出血。如穿刺深度到位而不出血，可以適度旋轉(zhuǎn)引流管后緩慢抽吸，如效果不佳或出現(xiàn)腦組織，需要把引流管退至硬膜下重新穿刺。穿刺靶點(diǎn)一般靠近血腫外側(cè)比較理想，隨著血腫的引流和腦組織的擠壓，引流管會(huì)逐漸向內(nèi)移動(dòng)到血腫中心位置。（3）術(shù)后：合理使用尿激酶，采取側(cè)臥位以利于尿激酶向高處飄移而達(dá)到最大化液化血腫；有效控制血壓，收縮壓一般不高于140 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kpa），調(diào)控引流瓶高度，防止過度引流造成的顱內(nèi)積氣和低顱壓。

綜上所述，經(jīng)額部穿刺微創(chuàng)技術(shù)在治療基底核腦出血方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小、效果好、易操作，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。