解剖隔離技術(shù)在研制法醫(yī)學(xué)解剖用利器安全盒中的應(yīng)用

張以剛，張 妍，呂 途，張 超，朱曉東，呂劍銳， 張磊磊，袁明俊，孫彥輝，何光龍,*

（1.德州市公安局物證鑒定研究中心，山東 德州 253000；2.公安部鑒定中心，北京 100038； 3.山東省公安廳物證鑒定研究中心，濟(jì)南 250001）

尸體解剖是法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的重要環(huán)節(jié)，解剖時(shí)要用到手術(shù)刀剪、縫合針等銳器。筆者做了一項(xiàng)關(guān)于國內(nèi)法醫(yī)人員職業(yè)暴露情況的問卷調(diào)查，受調(diào)查者均為基層一線法醫(yī)工作人員，共收到來自26個(gè)省份的156份有效答卷。調(diào)查顯示，156名法醫(yī)曾在工作中受到針刺傷、刀割傷的占比分別為26.3%、23.7%。沾染血污的銳器所致出血性損傷是法醫(yī)工作中傳染病傳播的最重要途徑，尤其在新冠肺炎疫情背景下，已有尸體在41 d內(nèi)28次新冠檢測呈陽性的報(bào)道[1]，尸檢面臨較高感染風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前生物安全已提到了國家安全的層面，刑事技術(shù)實(shí)驗(yàn)室也應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室生物安全建設(shè)[2]。法醫(yī)解剖時(shí)發(fā)生的刺、割傷危害極大，采取隔離預(yù)防是控制其危害的主要措施，工作中應(yīng)盡量做好解剖器械銳利部位與法醫(yī)工作者的安全隔離。2020―2021年，筆者團(tuán)隊(duì)按照《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)職業(yè)防護(hù)指南》（建議稿）[3]要求，針對(duì)解剖用銳器專門研制職業(yè)防護(hù)工具，在研究過程中，通過對(duì)醫(yī)院隔離技術(shù)[4]的學(xué)習(xí)，認(rèn)識(shí)并應(yīng)用了一種新的技術(shù)，即法醫(yī)解剖隔離技術(shù)。本文以法醫(yī)解剖用銳器職業(yè)防護(hù)工具的研制過程為例，提出法醫(yī)解剖隔離技術(shù)的初步定義，并闡述該技術(shù)在實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值。

1 法醫(yī)解剖隔離技術(shù)概述

1.1 概念

法醫(yī)解剖隔離技術(shù)是指在解剖過程中采取一系列防護(hù)性隔離措施，將尸體及解剖相關(guān)危害因素與操作者隔離，以防止或減少各類危害因素對(duì)操作者影響的技術(shù)。該技術(shù)是筆者結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)研究和本學(xué)科特點(diǎn)首次提出的法醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)概念，目的是最大限度減少尸體及解剖相關(guān)危害因素對(duì)法醫(yī)工作者的影響，因此該技術(shù)的研究將對(duì)法醫(yī)職業(yè)防護(hù)起到重大指導(dǎo)意義。

1.2 研究方法

法醫(yī)解剖隔離技術(shù)在研究階段主要是調(diào)研現(xiàn)狀，分析提出對(duì)防護(hù)性隔離措施的需求，研究隔離措施的實(shí)施方案或工具等工作。在實(shí)踐應(yīng)用階段主要是工作前的培訓(xùn)，工作中的有效實(shí)施及監(jiān)督，工作后的處置等具體應(yīng)用工作。在研究階段應(yīng)盡量全面考慮實(shí)踐階段的各項(xiàng)需求，在實(shí)踐階段新發(fā)現(xiàn)的問題也將及時(shí)反饋給研究人員，以保證采取的隔離措施可靠、有效。

1.3 研究內(nèi)容

法醫(yī)解剖隔離技術(shù)研究內(nèi)容包含對(duì)解剖隔離的管理要求、解剖室建設(shè)和環(huán)境要求、職業(yè)防護(hù)裝備及解剖器械的選擇使用、解剖術(shù)式及解剖操作方案的選擇、解剖中的心理隔離等多個(gè)方面。

在實(shí)踐中，整個(gè)解剖過程可對(duì)法醫(yī)造成損害的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括：

1）尸體因素。解剖時(shí)法醫(yī)與尸體有較長時(shí)間的直接接觸，可能通過手套破損、體液飛濺、刺割傷等傳染病原體。

2）解剖環(huán)境及設(shè)備器材因素。通風(fēng)、消毒不足可影響工作環(huán)境，進(jìn)而對(duì)工作者造成損害；使用銳器易于導(dǎo)致刺割傷；使用電動(dòng)開顱鋸產(chǎn)生氣溶膠等。

3）時(shí)間因素。一次系統(tǒng)解剖需2～4 h甚至更久，時(shí)間的延長會(huì)導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的累積。

4）標(biāo)本、廢棄物因素。另外如人員素質(zhì)因素、心理因素，雖不直接損害法醫(yī)身體健康，但可能加大風(fēng)險(xiǎn)。

針對(duì)以上風(fēng)險(xiǎn)因素，需要應(yīng)用法醫(yī)解剖隔離技術(shù)綜合做好操作者與風(fēng)險(xiǎn)因素之間的隔離，以達(dá)到良好的職業(yè)防護(hù)效果：

1）物理隔離，指采用物理方法將部分風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行隔離，以避免尸體毒素與法醫(yī)的直接接觸。如解剖室分別設(shè)置人尸通道，解剖時(shí)戴橡膠手套等措施。

2）消毒隔離，指采用消毒的方式殺滅或去除各類病原體，以達(dá)到避免病原體傳染至操作者的目的。如在解剖后對(duì)解剖環(huán)境整體消毒、及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生等措施。此外也可利用技術(shù)設(shè)備的改進(jìn)，提高效率，縮短檢驗(yàn)時(shí)間。

1.4 研究現(xiàn)狀

近年來，醫(yī)院隔離技術(shù)在臨床上得到快速發(fā)展應(yīng)用，相關(guān)理論概念的應(yīng)用在法醫(yī)業(yè)內(nèi)也有專家予以關(guān)注，如黃鍶哲等在對(duì)新冠肺炎死亡病例尸體檢驗(yàn)后，提出“盡量減少切割操作”的觀點(diǎn)[5]；伏建斌等提出疫情期間公安法醫(yī)應(yīng)當(dāng)“盡可能減少設(shè)備使用；避免使用尖頭手術(shù)刀；切勿用手傳遞”等觀點(diǎn)[6]。以上學(xué)者關(guān)于解剖中銳器使用的前瞻性觀點(diǎn)，體現(xiàn)了實(shí)踐中對(duì)法醫(yī)解剖隔離技術(shù)基本觀念的認(rèn)識(shí)。法醫(yī)職業(yè)防護(hù)中的具體隔離措施，如穿戴防護(hù)服、防護(hù)面具等物理隔離措施，均是法醫(yī)在實(shí)踐中對(duì)解剖隔離技術(shù)的應(yīng)用。

另外也有學(xué)者以創(chuàng)新工具、方法為途徑達(dá)到隔離目的，如：2014年Duflou等提出使用具有杠桿增強(qiáng)作用的打孔工具進(jìn)行尸體皮膚縫合的方法[7]，有效規(guī)避了傳染性尸體縫合時(shí)的針刺傷風(fēng)險(xiǎn)；2018年張以剛等介紹了一種法醫(yī)解剖縫合輔助器[8]，該專利工具有效避免了解剖縫合時(shí)用手進(jìn)行輔助的刺割傷風(fēng)險(xiǎn)。近期筆者團(tuán)隊(duì)為降低銳器放置拿取傳遞過程中刺割損傷的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)明了專用工具盒以收納銳器，取得良好效果。

特殊工種作業(yè)人員需要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)并考取相應(yīng)資質(zhì)后方可上崗作業(yè)，嚴(yán)禁無資質(zhì)人員進(jìn)行特殊作業(yè)行為。作業(yè)中須嚴(yán)格按照《電業(yè)安全工作規(guī)程》中要求，落實(shí)各項(xiàng)安全措施。必須嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，作業(yè)前應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控分析，工作負(fù)責(zé)人根據(jù)作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)方法、作業(yè)環(huán)境、人員狀況等分析可能發(fā)生危及人身或設(shè)備安全的危險(xiǎn)因素，采取有針對(duì)性的措施，預(yù)防事故的發(fā)生，安全管理人員要檢查到位。

2 法醫(yī)解剖銳器防護(hù)工具研制

2.1 解剖過程中銳器使用現(xiàn)狀

解剖過程中法醫(yī)需要不斷換用工具以進(jìn)行各種操作，不可避免反復(fù)拿取工具。在解剖時(shí)，銳器放置與取用的傳統(tǒng)方法是放置在解剖臺(tái)面或托盤托架上，用手直接拿取傳遞。由此存在以下弊端：

1）拿取不便，降低工作效率。在尸體解剖過程中，器械沾染組織液、血液等粘稠液體而變得濕滑，法醫(yī)戴的橡膠手套在遇到液體或者觸碰過尸體內(nèi)的脂肪時(shí)也會(huì)出現(xiàn)打滑現(xiàn)象，解剖工具尤其是解剖刀、縫合針等扁平器械在沾染血污以后會(huì)與解剖臺(tái)面或托盤緊密貼合。筆者發(fā)現(xiàn)在這個(gè)過程中，因?yàn)榇蚧臀阶饔?，操作者往往不能一次性拿起置于解剖臺(tái)上的工具，經(jīng)常需要將解剖工具推至臺(tái)面邊緣再拿起，這種操作降低了工作效率，同時(shí)也增加了刺割傷風(fēng)險(xiǎn)。

2）操作不規(guī)范，不良行為養(yǎng)成?；谏鲜鲆蛩兀馄蔬^程中操作者經(jīng)常將器械隨意放置，使用時(shí)不易尋找。部分操作者習(xí)慣性將解剖刀、剪刀等置于尸體上或者尸體旁的毛巾上以便拿取，這樣操作，器械會(huì)因?yàn)橹梦锩娌灰?guī)則而容易滑落，器械尖部暴露在手部活動(dòng)范圍內(nèi)也可能使操作者受傷。

3）銳器傳遞易致刺割傷，在工作中會(huì)有傳遞器械的過程，按照《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》[9]對(duì)傳遞銳器的建議，手術(shù)刀使用彎盤進(jìn)行無觸式傳遞。實(shí)際解剖中因沒有護(hù)士的配合，其使用拿取不便，操作者很難接受，而繼續(xù)采用傳統(tǒng)手對(duì)手的傳遞方式，此過程中刀刃、針尖等銳利部位有致操作者受傷的可能。

4）職業(yè)暴露時(shí)病原體超量。人體死亡后，部分病原體會(huì)快速生長繁殖，尸體上病原體含量極高，并生成尸胺、硫化氫等毒素[10]。與臨床手術(shù)不同，解剖用銳器對(duì)無菌要求較低，無需隨時(shí)更換，一般情況下會(huì)使用到解剖結(jié)束，操作人員在此期間會(huì)多次沖洗，以盡可能隔離污染物，但簡單清潔后即再次使用無法有效殺滅工具上可能攜帶的病原體[2]，而銳器沾染污染物暴露在空氣中一段時(shí)間后，較新沾染時(shí)更不易清洗。以上因素導(dǎo)致刺割傷時(shí)進(jìn)入人體病原體數(shù)量遠(yuǎn)超一般性接觸或創(chuàng)傷，會(huì)對(duì)操作者造成較大危害。

2.2 解剖用銳器隔離措施的需求分析

針對(duì)解剖過程中使用銳器存在的上述問題，需要在解剖過程中對(duì)銳器與操作者進(jìn)行安全隔離，預(yù)防銳器對(duì)操作者的潛在危害。防護(hù)性隔離措施應(yīng)考慮以下因素：

1）集中放置，易于尋找適用器械，規(guī)范操作。

2）減少銳利部位與操作者的直接接觸機(jī)會(huì)，降低刺割傷風(fēng)險(xiǎn)。

3）利于拿取傳遞器械，提高效率。

4）減少病原體載量。

基于以上需求，經(jīng)查詢，未查詢到適用的相關(guān)技術(shù)產(chǎn)品。因此，需要研制一種專門針對(duì)解剖用銳器進(jìn)行職業(yè)防護(hù)的工具，給解剖器械一個(gè)安全合理的“容身之地”，以降低風(fēng)險(xiǎn)并方便取用。

2.3 防護(hù)工具的研制

筆者團(tuán)隊(duì)本著規(guī)范操作、降低風(fēng)險(xiǎn)、提高效率的理念，經(jīng)過反復(fù)試驗(yàn)和不斷調(diào)整，研制出法醫(yī)學(xué)解剖用利器安全盒（以下簡稱“安全盒”，專利號(hào)202020127353.9），該安全盒解決了沒有合適位置放置解剖工具、拿取傳遞不便、易誤傷等問題，避免了銳器因素對(duì)操作者的危害，達(dá)到了有效隔離操作者與解剖用銳器的目的。

安全盒構(gòu)造：安全盒體呈矩形，盒體前端朝斜上方開口，開口端面上設(shè)置一排弧形凹槽，凹槽斜向下連接底部，相鄰凹糟之間有小隔板隔開，斜坡與板體形成一個(gè)密閉空間（圖1）。

圖1 法醫(yī)學(xué)解剖用利器安全盒構(gòu)造圖Fig. 1 Structural illustration about the safety box of sharp tools for forensic autopsy

安全盒通過多凹槽位設(shè)計(jì)，可同時(shí)滿足兩把手術(shù)剪、兩把手術(shù)刀、兩把手術(shù)鉗、一根手持式縫合針、一把眼科剪等扁平銳利器械的收納排放（圖2）。

器械放置方式由普通平放于臺(tái)面或托盤上改為規(guī)范擺放于安全盒中，各器械側(cè)立斜放，間隔統(tǒng)一，互不影響，拿取方便快捷，且有盒體阻隔銳利部位，在兩人之間傳遞時(shí)可避免誤傷（圖3）。

安全盒體積小，可放在臺(tái)面合適的位置，既可以放置工具、傳遞工具，也可以在使用過程中簡單沖洗工具。

圖2 安全盒器械放置狀態(tài)Fig. 2 Tools in place with the safety box

圖3 利用安全盒傳遞器械Fig. 3 Autopsy tools in transferring via the safety box

2.4 安全盒使用的隔離意義

2.4.1 規(guī)范操作，提高效率

在解剖過程中，安全盒可視為隔離區(qū)域，操作者將銳利器械置于安全盒的各個(gè)凹槽中，各器械側(cè)立斜放，間隔適宜，方便向外上方抽取。盒體扁平不易翻倒，器械不易脫落，放置時(shí)只需將利器尖部搭在開口處輕推即能自動(dòng)滑入槽內(nèi)，熟練使用后能達(dá)到單手盲放效果。安全盒透明設(shè)計(jì)，全方位可視效果，易于尋找適用的器械，從而提高工作效率。同時(shí)安全盒可幫助使用者規(guī)范操作，避免器械隨手放、尋找難、易劃傷的問題。

2.4.2 便利傳遞，避免劃傷

操作者之間使用安全盒傳遞刀、剪、針等銳利器械時(shí)，工具的銳利部分置于盒體內(nèi)，有效隔離尖銳部位，器械斜放于盒體內(nèi)，不易掉落，從而達(dá)到保護(hù)操作者的目的。

2.4.3 減少污染物，降低職業(yè)暴露載量

利用安全盒可以方便地沖洗器械。解剖過程中隨時(shí)將安全盒中加入水、消毒液或酒精等，使用過的解剖刀、剪等工具放入盒中，經(jīng)簡單沖洗起到隔離血污的作用，一定程度上降低暴露時(shí)的污染物載量。

3 總結(jié)

筆者經(jīng)前期充分調(diào)研認(rèn)識(shí)到解剖中銳器的危害，提出將銳器與法醫(yī)安全隔離的設(shè)想，分析了其對(duì)防護(hù)性隔離措施的需求，經(jīng)反復(fù)試驗(yàn)發(fā)明了法醫(yī)學(xué)解剖用利器安全盒。該安全盒將銳器與法醫(yī)隔離的方法簡便且效果可靠，法醫(yī)經(jīng)短時(shí)適應(yīng)即能確保在解剖時(shí)放置拿取傳遞銳器過程中與銳器充分有效隔離，從而有效降低銳器傷害的發(fā)生。目前已經(jīng)在山東部分公安機(jī)關(guān)應(yīng)用，其在解剖操作中展現(xiàn)的隔離效果得到了同行的認(rèn)可，應(yīng)用中對(duì)安全盒開口大小等問題的反饋也得到了發(fā)明者的認(rèn)可并進(jìn)行了合理的修改。該安全盒效果可靠、成本低，也適用于其他需要對(duì)銳利器械進(jìn)行隔離的行業(yè)。

安全盒的研制是法醫(yī)解剖隔離技術(shù)的第一起典型應(yīng)用案例，同時(shí)團(tuán)隊(duì)還研究了如何減少銳器使用以及銳器替代性工具等。僅就解剖中銳器的危害而言，仍有較多其他方面的問題需考慮。筆者對(duì)法醫(yī)解剖隔離技術(shù)相關(guān)的理論探索亦是初步展開，正在積極搭建理論架構(gòu)，尚無完善的理論體系。目前重點(diǎn)方向是對(duì)法醫(yī)解剖隔離技術(shù)應(yīng)用范圍的探討。希望能夠有更多同行、專家關(guān)注并完善法醫(yī)解剖隔離技術(shù)理論體系，以指導(dǎo)實(shí)踐。