二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件現(xiàn)狀與管理策略

冀梅竹 李兆輝 陳杰 張繼賓 張會(huì)剛 王世平

《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)》中定義醫(yī)療安全(不良)事件為在臨床診療活動(dòng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。《河北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2014年版)》(以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》)將醫(yī)療安全(不良)事件管理納入核心條款，實(shí)行一票否決。醫(yī)療安全不良事件的管理在醫(yī)療質(zhì)量管理中起著舉足輕重的作用。本研究通過(guò)對(duì)某二級(jí)醫(yī)院2020至2021年上報(bào)的218例醫(yī)療安全不良事件數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，了解不良事件上報(bào)趨勢(shì)，總結(jié)不良事件管理經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供決策支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 資料來(lái)源于2020至2021年某二級(jí)醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)療安全不良事件信息上報(bào)系統(tǒng)，剔除重復(fù)上報(bào)及非不良事件，共計(jì)218例。根據(jù)事件后果的嚴(yán)重程度，醫(yī)院安全不良事件可分為Ⅰ級(jí)事件(警訊事件)、Ⅱ級(jí)事件(不良后果事件)、Ⅲ級(jí)事件(無(wú)后果事件)和Ⅳ級(jí)事件(隱患事件)4類[1]。

1.2 調(diào)查方法 采用回顧性分析方法，根據(jù)《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)》、《2019年國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》對(duì)我院不良事件報(bào)告系統(tǒng)上報(bào)的醫(yī)療安全不良事件的上報(bào)例數(shù)與床位數(shù)的比值、等級(jí)、類別、上報(bào)科室等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療安全不良事件分級(jí)統(tǒng)計(jì) 醫(yī)療安全不良數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，2020年上報(bào)不良事件總數(shù)103例，2021年上報(bào)總數(shù)115例；增加了12例。根據(jù)醫(yī)療安全不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，2021年較2020年Ⅰ級(jí)事件(警告事件)、Ⅱ級(jí)事件(不良后果事件)上報(bào)構(gòu)成比有下降趨勢(shì)，分別下降了1.94%(Ⅰ級(jí))、4.37%(Ⅱ級(jí))；Ⅲ級(jí)事件(無(wú)后果事件)、Ⅳ級(jí)事件(隱患事件)呈升高趨勢(shì)，分別升高4.55%(Ⅲ級(jí))、1.76%(Ⅳ級(jí))，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2020至2021年某二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件分級(jí)構(gòu)成情況

2.2 2022至2021年醫(yī)療安全不良事件類別統(tǒng)計(jì) 根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)對(duì)于不良事件管理范疇進(jìn)行分類，并依據(jù)二八法則，上報(bào)類別主要為護(hù)理管理類和醫(yī)療管理類，2021年比2020年上報(bào)構(gòu)成比上升了0.96%、13.94%；此外藥品管理類、醫(yī)技管理類、職業(yè)防護(hù)類，上報(bào)構(gòu)成比呈下降趨勢(shì)，分別下降了8.74%、7.00%、3.42%。見(jiàn)表2。

表2 2020至2021年某二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件上報(bào)類別構(gòu)成情況

2.3 醫(yī)療安全不良事件發(fā)生地點(diǎn)分析 醫(yī)療安全不良事件發(fā)生地點(diǎn)主要是普通病房和重癥診療單元,不良事件構(gòu)成比分別升高17.34%、2.06%；門診、醫(yī)技科室、高危服務(wù)區(qū)(手術(shù)室、產(chǎn)房、介入室與血液透析室等)急診發(fā)生不良事件占比呈下降趨勢(shì)，分別下降了8.17%、7.97%、2.09%、1.17%。見(jiàn)表3。

表3 2020至2021年某二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件發(fā)生地點(diǎn)構(gòu)成

2.4 前5位醫(yī)療安全不良事件 根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制不良事件調(diào)查分類，排名前5位是臨床護(hù)理與管理類、診療與處置使用與管理錯(cuò)誤、其他診療處置與管理錯(cuò)誤、導(dǎo)管插入輸注與管理錯(cuò)誤、住院患者墜床與跌倒。2020至2021年排名前5 位不良事件數(shù)量總和占全部不良事件的比例分別為43.69%、66.96%，上升了23.27%。導(dǎo)管插入輸注與管理錯(cuò)誤占比上升了6.55%；2021年12例導(dǎo)管插入輸注與管理錯(cuò)誤中11例為非計(jì)劃拔管，主要發(fā)生在夜班，占比81.82%，與夜間人力少有關(guān)。見(jiàn)表4、5。

表4 2020至2021年某二級(jí)醫(yī)院前5位醫(yī)療安全不良事件構(gòu)成情況

表5 2021年非計(jì)劃拔管類醫(yī)療安全不良事件發(fā)生班次構(gòu)成情況

3 討論

3.1 系統(tǒng)的不良事件管理[2]，助力醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)上報(bào) 醫(yī)療安全(不良) 事件是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，醫(yī)療行為是一個(gè)系統(tǒng)而復(fù)雜的過(guò)程，不良事件不僅會(huì)給患者帶來(lái)生理、心理的損害，而且影響醫(yī)院運(yùn)行效率[3]。2007至2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)均在患者安全目標(biāo)中對(duì)主動(dòng)報(bào)告患者安全事件進(jìn)行了規(guī)定。國(guó)家衛(wèi)生健康委2021年發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》[4]，目標(biāo)七為提高醫(yī)院不良事件報(bào)告率。為鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，落實(shí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)建立管理組織、培訓(xùn)教育、嚴(yán)格激勵(lì)考核機(jī)制，營(yíng)造非懲罰性安全文化氛圍，規(guī)范醫(yī)院安全不良事件管理。全院2020年、2021年不良事件上報(bào)例數(shù)呈上升趨勢(shì)。Ⅲ級(jí)事件(無(wú)后果事件)、Ⅳ級(jí)事件(隱患事件)占比逐年升高，Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)不良事件是構(gòu)成醫(yī)療安全不良事件的主體[5]。

3.2 醫(yī)療安全不良事件上報(bào)系統(tǒng)，暢通上報(bào)途徑 如果醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的方式方法等不便于上報(bào)人操作、填報(bào)信息過(guò)多、耗費(fèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，必然會(huì)影響上報(bào)人的積極性，放棄上報(bào)[6]。該院通過(guò)信息系統(tǒng)升級(jí)，將HIS系統(tǒng)與醫(yī)療安全不良事件上報(bào)系統(tǒng)整合[7]，優(yōu)化上報(bào)流程；并規(guī)范上報(bào)表格，能自動(dòng)從電子病歷系統(tǒng)抓取的項(xiàng)目，由后臺(tái)自動(dòng)抓取[8]，采用點(diǎn)選式填報(bào)，減少填寫內(nèi)容，防止填寫錯(cuò)誤，減輕醫(yī)務(wù)人員填寫負(fù)擔(dān)。2020至2021年醫(yī)療管理類和護(hù)理管理類上報(bào)占比明顯升高；但治安、后勤管理人員多為外包的第三方人員，可能會(huì)有對(duì)信息系統(tǒng)操作不熟練、對(duì)不良事件的識(shí)別比較差，2020至2021年上報(bào)例數(shù)均為0，提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療安全不良事件的專項(xiàng)培訓(xùn)，以做到上報(bào)人群的全覆蓋。

3.3 加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，預(yù)防不良事件的發(fā)生 醫(yī)院成立院科兩級(jí)管理組織。院級(jí)管理組織為監(jiān)督層，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、器械、后勤、信息等職能部門組成的專項(xiàng)工作小組，辦公室設(shè)在質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)醫(yī)療安全不良事件的日常管理工作；科級(jí)管理組織由科室質(zhì)控小組承擔(dān)，各臨床醫(yī)技科室設(shè)安全管理員[9]，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療安全不良事件的常態(tài)化管理，提高全員患者安全管理的參與度。安全管理員負(fù)責(zé)分析本科室醫(yī)療安全不良事件數(shù)據(jù)，明確診療環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，針對(duì)問(wèn)題運(yùn)用管理工具進(jìn)行分析，制定整改措施。院級(jí)專項(xiàng)管理小組聚焦問(wèn)題、環(huán)節(jié)，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)高的科室：急診、門診、醫(yī)技、高危服務(wù)區(qū)區(qū)(手術(shù)室、產(chǎn)房、介入室與血液透析室等)、重癥醫(yī)學(xué)科開展多部門聯(lián)合查房、專項(xiàng)改善等，降低不良事件的發(fā)生。2020至2021年發(fā)生地點(diǎn)最高的是普通病房，除重癥診療單元外，其他發(fā)生地點(diǎn)的不良事件占比均呈下降趨勢(shì)。重癥診療單元的發(fā)生占比呈上升趨勢(shì)，可能與患者病情重、無(wú)陪護(hù)且病情變化快，醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)著專科護(hù)理和生活護(hù)理，工作量大、壓力大的科室特殊性有關(guān)；管理者彈性調(diào)配人力資源、加強(qiáng)慎獨(dú)和危機(jī)應(yīng)對(duì)能力的培養(yǎng)，減少不良事件的發(fā)生率[10]。

3.4 醫(yī)療安全不良事件監(jiān)測(cè)控制的風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防提供數(shù)據(jù)支持 醫(yī)療安全不良事件是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑[11]。開展持續(xù)性、常態(tài)化的醫(yī)療安全不良事件數(shù)據(jù)收集、分析，并定期以管理簡(jiǎn)報(bào)的形式進(jìn)行通報(bào)；識(shí)別發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的各種可能性，制定干預(yù)措施及應(yīng)急預(yù)案，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3.5 建立一把手參與的醫(yī)療安全不良事件多部門聯(lián)合管理機(jī)制 醫(yī)療及護(hù)理行為不是獨(dú)立的活動(dòng)，是密切關(guān)聯(lián)的，是建立在以患者為中心的多部門協(xié)作基礎(chǔ)上的工作；醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，不只是某個(gè)醫(yī)生或者護(hù)士的問(wèn)題，也不只是某個(gè)科室的問(wèn)題，其反應(yīng)的是醫(yī)療服務(wù)流程的缺陷，是系統(tǒng)的問(wèn)題，涉及多部門、多環(huán)節(jié)；在醫(yī)療安全不良事件管理過(guò)程中，要統(tǒng)一思想，建立一把手參與的多部門聯(lián)合管理機(jī)制[12]，由牽頭部門負(fù)責(zé)召集相關(guān)部門的聯(lián)席會(huì)，對(duì)上報(bào)的Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)不良事件及隱患事件進(jìn)行篩選，共同分析存在的問(wèn)題，調(diào)查事件發(fā)生過(guò)程的原因，制訂改進(jìn)措施等，最后由牽頭部門將表單打印2份，一份存檔，一份下發(fā)責(zé)任科室落實(shí)職能部門的整改建議；3個(gè)月后追蹤整改措施落實(shí)情況。職能部門的MDT有效解決不良事件流程的問(wèn)題，避免類似事件的發(fā)生，有利于不良事件的閉環(huán)管理，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3.6 管理工具助力醫(yī)療安全不良事件的規(guī)范管理，提高管理能力 二級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療安全不良事件的管理從追求完成上報(bào)數(shù)量到深入內(nèi)涵質(zhì)量管理，需要借助管理工具的運(yùn)用[13]。醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，提示醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理流程存在漏洞，分析原因時(shí)應(yīng)使用魚骨圖、因果圖、根因分析等從人、機(jī)、料、法、環(huán)等全方面考慮，層層深入，查找分析事件的根本原因，提出改進(jìn)措施并落實(shí)；對(duì)于不能解決的問(wèn)題提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，通過(guò)PDCA項(xiàng)目改善的形式，系統(tǒng)完善相關(guān)工作制度，優(yōu)化工作流程，降低風(fēng)險(xiǎn)，降低類似事件的發(fā)生，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量。

3.7 多措并舉降低不良事件的漏報(bào)率 定期開展十八項(xiàng)核心制度、法律法規(guī)、不良事件管理制度的培訓(xùn)、醫(yī)療安全不良事件典型案例分享等加強(qiáng)全員質(zhì)量管理意識(shí)，提高對(duì)不良事件的識(shí)別率，降低漏報(bào)率；結(jié)合醫(yī)患辦的投訴及糾紛事件臺(tái)賬，查找漏報(bào)不良事件[14]，落實(shí)獎(jiǎng)懲。

綜上所述，營(yíng)造積極的醫(yī)院安全文化[15]、建立醫(yī)療安全不良事件信息上報(bào)系統(tǒng)有利于醫(yī)療安全不良事件的上報(bào)；持續(xù)的監(jiān)測(cè)控制，以進(jìn)行早期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，進(jìn)行重點(diǎn)環(huán)節(jié)干預(yù)，減少醫(yī)療隱患。同時(shí)，注意彈性調(diào)配人力資源[16]，關(guān)注8 h以外的風(fēng)險(xiǎn)防范；并加強(qiáng)對(duì)第三方外包人員的培訓(xùn)，提高發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件的能力，提高個(gè)人上報(bào)醫(yī)療安全不良事件的覆蓋率。醫(yī)療安全涉及醫(yī)院的全員、全院、全方位的管理，二級(jí)醫(yī)院深刻分析醫(yī)療服務(wù)流程的漏洞，以不良事件為突破點(diǎn)，早發(fā)現(xiàn)、早處置、早預(yù)防、早控制，以點(diǎn)帶面，系統(tǒng)改善診療流程，落實(shí)改進(jìn)策略，提升不良事件的管理效能；逐步建立支持機(jī)制，提供指導(dǎo)和咨詢，幫助涉事醫(yī)務(wù)人員獲得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。